Descentralización de la sanidad Angela Blanco Moreno Badajoz, 4 de mayo de 2006

ESPAÑA ES UNO DE LOS PAÍSES MÁS DESCENTRALIZADOS

Descentralización reparto vertical del poder político con instituciones y normas que garanticen su ejercicio efectivo

OPTICA: Economía Pública Análisis económico del funcionamiento del sector público en países con varios niveles de gobierno

Reglas generales (I) 1. Centralización (o coordinación) de bienes públicos puros, servicios generadores de externalidades positivas y/o con fuertes efectos redistributivos así como de políticas de estabilización

Reglas generales (II) 2. Devolución de competencias en los ámbitos en los que los gobiernos subcentrales pueden generar ganancias de bienestar gracias a un mejor ajuste de la provisión de servicios públicos a las preferencias de sus ciudadanos

Del dicho al hecho…

Con carácter general, las políticas monetarias, de déficit público y redistributivas se sitúan en el nivel central del gobierno

Con carácter general, las funciones de prestación de servicios del sector público se sitúan en niveles subcentrales de gobierno, excepto los bienes públicos

Porcentaje de gasto por niveles de gobierno según funciones de gasto 2002 TOTAL Administración General Defensa, Orden Público y Seguridad Educación Sanidad Seguridad y Protección Social Vivienda, urbanismo, transportes y comunicaciones ALEMANIA Central 65,2 38,1 50,4 4,2 72,4 78,6 26,4   Regional 20,2 33,5 38,5 68,4 12,5 10,9 30 Local 14,6 28,4 11,1 27,4 15,1 10,5 43,6 Fuente: International Monetary Fund. Government finance Statistics Yearbook, 2002 Tomado de: Gimenez A. (2003). Federalismo Fiscal. Teoría y Práctica. Tirant Lo Blanch. Valencia.

Porcentaje de gasto por niveles de gobierno según funciones de gasto 2002 TOTAL Administración General Defensa, Orden Público y Seguridad Educación Sanidad Seguridad y Protección Social Vivienda, urbanismo, transportes y comunicaciones AUSTRIA Central 50,2 45,6 57,9 27,8 51,9 90,3 17,6   Regional 43,7 46,3 40,4 72,1 47,4 8,3 54,3 Local 6,1 8,1 1,6 0,1 0,7 1,5 28 Fuente: International Monetary Fund. Government finance Statistics Yearbook, 2002 Tomado de: Gimenez A. (2003). Federalismo Fiscal. Teoría y Práctica. Tirant Lo Blanch. Valencia.

Porcentaje de gasto por niveles de gobierno según funciones de gasto 2002 TOTAL Administración General Defensa, Orden Público y Seguridad Educación Sanidad Seguridad y Protección Social Vivienda, urbanismo, transportes y comunicaciones CANADA Central 39 58,3 56,4 5,1 2,8 69,1 15,9   Regional 43,3 19 23 58,9 95,9 26,7 37,5 Local 17,7 22,7 20,7 36 1,4 4,2 46,6 Fuente: International Monetary Fund. Government finance Statistics Yearbook, 2002 Tomado de: Gimenez A. (2003). Federalismo Fiscal. Teoría y Práctica. Tirant Lo Blanch. Valencia.

Porcentaje de gasto por niveles de gobierno según funciones de gasto 2002 TOTAL Administración General Defensa, Orden Público y Seguridad Educación Sanidad Seguridad y Protección Social Vivienda, urbanismo, transportes y comunicaciones EE.UU. Central 51,7 70 70,8 5,1 58,6 68,7 41   Regional 22,4 12,4 9,8 43,5 31,1 23,2 33,2 Local 25,9 17,7 19,4 51,4 10,3 8,1 25,8 Fuente: International Monetary Fund. Government finance Statistics Yearbook, 2002 Tomado de: Gimenez A. (2003). Federalismo Fiscal. Teoría y Práctica. Tirant Lo Blanch. Valencia.

Porcentaje de gasto por niveles de gobierno según funciones de gasto 2002 TOTAL Administración General Defensa, Orden Público y Seguridad Educación Sanidad Seguridad y Protección Social Vivienda, urbanismo, transportes y comunicaciones SUIZA Central 50,1 41,4 43,5 9,7 55 76,1 35,4   Regional 28,5 27,4 40,1 55,2 25,7 15,3 34,3 Local 21,4 31,2 16,3 35 19,3 8,6 30,3 Fuente: International Monetary Fund. Government finance Statistics Yearbook, 2002 Tomado de: Gimenez A. (2003). Federalismo Fiscal. Teoría y Práctica. Tirant Lo Blanch. Valencia.

Porcentaje de gasto por niveles de gobierno según funciones de gasto ESPAÑA TOTAL Servicios Generales de las AA.PP. Defensa Orden Público y Seguridad Asuntos Económicos Protección del Medio Ambiente Vivienda y Servicios Comunitarios Salud Actividades Recreativas, Cultura y Religión Educación Protección Social Gobierno Central 56 68 100 58 44 10 3 9 28 12 94 Comunidades Autónomas 31 14 16 37 21 20 90 84 Corporaciones locales 13 18 26 69 76 2 43 4 Fuente: elaboración propia a partir de IGAE. Cuentas de las Administraciones Públicas 2002 y MSC(2003). Recursos Económicos del Sistema Nacional de Salud. Datos y Cifras 2003.

Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo. Recursos Económicos del Sistema Nacional de Salud 2005 (Avance). Tomado de la página Web del Instituto de Información Sanitaria. http://www.msc.es/Diseno/sns/sns_sistemas_informacion.htm

La culminación del proceso de descentralización del Estado a las Comunidades Autónomas se ha alcanzado de forma prácticamente completa, con los traspasos de la sanidad, en enero de 2002

Centralismo y dispersión de redes SISTEMA SANITARIO ANTES DE 1978 Centralismo y dispersión de redes SALUD PÚBLICA Ministerio de la Gobernación Ayuntamientos /Diputaciones Ley de bases de sanidad Nacional (1944) ASISTENCIA SANITARIA SOE (1942) & Seguridad Social (1963) INP Ministerio de Trabajo Sanidad de las Fuerzas Armadas Ministerio de Defensa Hospitales Clínicos Ministerio de Educación

+ + + + + + + + + SISTEMA SANITARIO DESPUÉS DE 1978 DESCENTRALIZACION DE COMPETENCIAS SANITARIAS Administración Central del Estado Administración Central del Estado + + + Coordinación Comunidades Autónomas Comunidades Autónomas + + + + Gestión Corporaciones Locales Corporaciones Locales Salubridad + +

Administración Central del Estado Comunidades Autónomas ESTADO AUTONÓMICO INTEGRACION EN EUROPA 1978 1986 COMPETENCIAS SANITARIAS Administración Central del Estado UNIÓN EUROPEA “ la Comunidad contribuirá a la consecución de un alto nivel de protección de la salud humana, fomentando la cooperación entre los estados miembros y, si fuera necesario apoyando la acción de los mismos” (art. 129 del Tratado de la Unión) Comunidades Autónomas Corporaciones Locales

CONSTITUCIÓN ESPAÑOLA SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL SISTEMA SANITARIO 1942 Origen CONSTITUCIÓN ESPAÑOLA Seguro Obligatorio de Enfermedad 1978 1963 Ley General de Sanidad Ley de Bases de la Seguridad Social 1986 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Coherente, armónico y solidario LEY GENERAL DE SANIDAD Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad Integración efectiva de todos los recursos públicos en el Servicio de Salud Sistema Nacional de Salud, conjunto de los Servicios de Salud de la Administración del Estado y de las Comunidades Autónomas, convenientemente coordinados para alcanzar un sistema sanitario Coherente, armónico y solidario

PRINCIPIOS GENERALES RASGOS FUNDAMENTALES Universalidad Equidad social e interterritorial Integración de todos los dispositivos asistenciales Orientación al ciudadano: derechos y deberes Cobertura universal Extensas prestaciones Gestión descentralizada Financiación pública

GESTIÓN DESCENTRALIZADA TRANSFERENCIAS DE SANIDAD E HIGIENE Todas las Comunidades Autónomas recibieron las competencias en Sanidad e Higiene entre 1979 y 1999

GESTIÓN DESCENTRALIZADA TRANSFERENCIAS DE SANIDAD E HIGIENE CEUTA (año 1999) MELILLA MADRID (año 1984) ANDALUCIA (año 1981) ARAGON (año 1982) ASTURIAS (año 1979) CANTABRIA CASTILLA - LA MANCHA CASTILLA Y LEÓN CATALUÑA EXTREMADURA GALICIA (año 1980) ISLAS BALEARES LA RIOJA PAIS VASCO MURCIA COMUNIDAD VALENCIANA NAVARRA (año 1985) ISLAS CANARIAS (año 1994)

TRANSFERENCIAS DE SANIDAD E HIGIENE Ceuta Constitución Española (1978) Baleares, C. Valenciana, Galicia, Murcia Ley General de Sanidad (1986) Navarra Asturias, Canarias Cataluña, Extremadura País Vasco La Rioja, Madrid Andalucía, Castilla y León Aragón, Cantabria, Castilla-La Mancha 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1978 1979 1980 1981 1982 1984 1985 1986 1999 2001 % población gestión descentralizada % población gestión centralizada

GESTIÓN DESCENTRALIZADA SISTEMA NACIONAL DE SALUD SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL Asistencia sanitaria Descentralización Centralización COMUNIDADES AUTÓNOMAS

GESTIÓN DESCENTRALIZADA TRANSFERENCIAS DEL INSALUD ISLAS CANARIAS (año 1994) ANDALUCIA (año 1984) CATALUÑA (año 1981) GALICIA (año 1990) PAÍS VASCO (año 1987) NAVARRA COMUNIDAD VALENCIANA TERRITORIO DE GESTIÓN DIRECTA DE INSALUD (descentralización año 2002)

GESTIÓN DESCENTRALIZADA TRANSFERENCIAS DEL INSALUD 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1978 1980 1981 1984 1986 1987 1990 1994 2001 2002 % población gestión descentralizada % población gestión centralizada Cierre del mapa sanitario (2002) Constitución Española (1978) Creación del Insalud (1978) Cataluña Gestión centralizada asistencia sanitaria Andalucía Ley General de Sanidad (1986) Canarias País Vasco C. Valenciana Galicia Navarra

TRANSFERENCIAS DEL INSALUD GESTIÓN DESCENTRALIZADA TRANSFERENCIAS DEL INSALUD Implantación definitiva del modelo de la LEY GENERAL DE SANIDAD Se completa el mapa sanitario del Estado Las Comunidades Autónomas alcanzan el techo competencial Descentralización territorial plena del Estado Cambios en el papel del Estado COOPERACION Y COORDINACIÓN GARANTIA DEL PRINCIPIO DE IGUALDAD

GESTIÓN DESCENTRALIZADA TRANSFERENCIAS DEL INSALUD Impacto económico Incremento presupuestario de las Comunidades Autonomas Cercanía a los ciudadanos Servicios de Salud / Leyes de Ordenación Sanitaria Motor de la economía Responsabilidad de los gestores Impacto organizativo y normativo Impacto social Impacto político

Proporción del gasto sanitario en los presupuestos de las Comunidades Autónomas Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo. Recursos Económicos del Sistema Nacional de Salud 2003. Nota: estos porcentajes son aproximados, indican la importancia que tiene el volumen del presupuesto sanitario, pero debe tenerse en cuenta que el nivel competencial no es completamente homogéneo en todas las comunidades.

DESCENTRALIZACION - COORDINACION GESTIÓN DESCENTRALIZADA DESCENTRALIZACION - COORDINACION Administración General del Estado Administración Comunidades Autónomas Gobierno Gobierno Presidido por la Ministra de Sanidad y Consumo Sus miembros son los máximos responsables de la sanidad de nuestro país Igual número de representantes por parte de la Administración del Estado que de la Administración de las Comunidades Autónomas La representación de la Administración General de Estado recae en la Ministra de Sanidad y Consumo como Presidenta del mismo y otros diecisiete miembros más, siete del Ministerio de Sanidad y Consumo, y el resto de otros Departamentos Ministeriales La representación de la Administración Autonómica recae en el miembro del Consejo de Gobierno que tiene a su cargo las competencidas en materia de sanidad. Uno por cada una de las diecisiete Comunidades Autónomas y uno por la Ciudad Autónoma de Ceuta. PLENO Comisiones, Ponencias y Grupos de Trabajo

La LEGSA diseñó el SNS de acuerdo con la organización del Estado y con los principios y prioridades sociales plasmados en la Constitución Española. Aquel diseño ha requerido casi dos décadas para consolidar.

La evolución del sistema sanitario público, desde un modelo basado principalmente en Seguros Sociales y centralizado hacia un Sistema Nacional de Salud descentralizado, ha tenido asociados diferentes modelos de financiación, determinados por los procesos de reforma hacia su actual configuración.

Dichos procesos son: La universalización de la asistencia sanitaria, que determina la naturaleza de los recursos que financian la sanidad y ha propiciado la sucesiva sustitución de cotizaciones sociales por impuestos generales. La descentralización, que ha propiciado la integración de la financiación finalista de la asistencia sanitaria del SNS en el sistema general de financiación de las Comunidades Autónomas.

SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL Financiación SISTEMA NACIONAL DE SALUD FINANCIACIÓN PÚBLICA SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL Financiación SISTEMA NACIONAL DE SALUD Cotizaciones sociales de empresarios y trabajadores Impuestos generales

SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL Cobertura SISTEMA NACIONAL DE SALUD COBERTURA UNIVERSAL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL Cobertura SISTEMA NACIONAL DE SALUD población protegida Cobertura universal de hecho Sólo trabajadores activos y sus familias

ASISTENCIA SANITARIA PÚBLICA 99,4 % 0,6 % COBERTURA UNIVERSAL ASISTENCIA SANITARIA PÚBLICA Población cubierta Población no cubierta 99,4 % 0,6 % 40 millones de personas 200.000 personas Podemos decir que hay una universalización de facto de las prestaciones sanitarias a toda la población eliminandose de nuestra sociedad el concepto de beneficencia Cobertura universal de hecho Personas no asalariadas de rentas altas

COBERTURA UNIVERSAL 70 80 90 100 1976 1978 1981 1986 1987 1989 1990 1997 % población con cobertura pública Población protegida Sistema Seguridad Social Extensión de la cobertura sanitaria a población sin recursos económicos (1989) Ley General de Sanidad (1986) Constitución Española (1978)

FINANCIACIÓN ASISTENCIA SANITARIA FINANCIACIÓN PÚBLICA FINANCIACIÓN ASISTENCIA SANITARIA Desaparición financiación via cotizaciones (1999) Constitución Española (1978) Ley General de Sanidad (1986) Modificación financiación asistencia sanitaria S.S. (1989) 100 80 Extensión cobertura sanitaria a los sin recursos economicos 60 40 20 1978 1986 1989 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Aportación Estado Otros ingresos Aportacion Seguridad Social

Podemos distinguir dos etapas bien diferencias desde el punto de vista de los modelos de financiación territorial de la sanidad pública española. La primera, abarca veinte años (1981-2001), la segunda etapa comienza con la publicación de la Ley 21/2001.

La primera está basada en la territorialización del gasto, es decir, la descentralización de la gestión y, por tanto, del gasto, no llevó aparejada la descentralización de los ingresos y se financiaba la sanidad con un modelo específico mediante una transferencia finalista de la Administración General del Estado, utilizando distintos criterios de reparto, fundamentalmente la población.

En la segunda se integra la sanidad en el modelo general al mismo tiempo que se crea un “espacio fiscal” que conlleva un cierto grado de descentralización en la obtención de los ingresos, incorporando así la corresponsabilidad fiscal.

Fuente: Estimación propia a partir de los Acuerdos de Financiación de la Asistencia Sanitaria de la Seguridad Social, Presupuestos de la Seguridad Social y Presupuesto INSALUD. Datos y Cifras.

Problemas en la primera etapa: Presupuestación por debajo del gasto real Indisciplina presupuestaria Falta de estabilidad temporal Heterogeneidad en los criterios de reparto Falta de modelo explícito para desplazados Falta de corresponsabilidad fiscal

Características de la segunda etapa: Integración de la sanidad en el modelo general Corresponsabilidad fiscal Vocación de permanencia Principio de suficiencia financiera Uniformidad en los criterios de reparto Modelo para desplazados: Fondo de Cohesión Sanitaria

Problemas de la segunda etapa: Dificultades para ejercer la corresponsabilidad fiscal De nuevo problemas de suficiencia financiera Se cuestionan los criterios de reparto Se cuestiona el Fondo de Cohesión Sanitaria De nuevo necesaria una inyección de recursos (Acuerdo Conferencia Presidentes 2005)

Criterios de reparto: 75% población protegida 24,5% población mayor de 65 años 0,5% insularidad

Fuente: MEH y MSC (2005). Informe del grupo de trabajo de análisis del gasto sanitario de la Conferencia de Presidentes. http://documentacion.meh.es/doc/PortalVarios/FinanciacionTerritorial/Autonomica/IGTGS2005.pdf

Fuente: MEH y MSC (2005). Informe del grupo de trabajo de análisis del gasto sanitario de la Conferencia de Presidentes. http://documentacion.meh.es/doc/PortalVarios/FinanciacionTerritorial/Autonomica/IGTGS2005.pdf

Fondo de Cohesión Sanitaria Fondos específicos: Fondo de Cohesión Sanitaria Fondo de Incapacidad Temporal

Retos pendientes de la descentralización: Devolución a CC.LL. La autonomía de gestión de los centros sanitarios

equidad sostenibilidad cohesión social solidaridad calidad EL GRAN RETO DEL FUTURO equidad sostenibilidad Asegurar la sostenibilidad financiera del Sistema Sanitario, haciéndole compatible con la mejora de la calidad, la equidad y su carácter solidario, para que mantenga su papel en la cohesión social cohesión social solidaridad calidad