SEDACION Y ANALGESIA

DEFINICIONES DOLOR Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos(IASP); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final previsible y una duración menor de 6 meses.(NANDA)

Ansiedad : Estado de aprehensión , actividad motora y simpática aumentada Agitación : Estado de inquietud permanente y estrés emocional Sedación: Actividad funcional disminuida por un fármaco

Mínima sedación. (Ansiolisis) Moderada sedación /analgesia. (Sedación consciente) Profunda Sedación/ analgesia Anestesia general Respuesta Respuesta normal a comandos Respuesta débil a comandos verbales y táctiles Estímulos repetidos ó dolorosos para respuesta No hay respuesta a estímulos dolorosos Vía aérea No afectada No requiere que se intervenga Puede que tenga intervencion Interviene Ventilación espontanea Adecuada Puede ser inadecuada Inadecuada Funcion cv Mantenida usualmente Mantenida usulamente Puede estar comprometida

OBJETIVOS GENERALES Objetivos de la analgesia y la sedación Aliviar el dolor, la ansiedad y atenuar la respuesta al estrés Disminuir el metabolismo celular Proteger contra la isquemia miocárdica Mejorar la tolerancia a procedimientos y tratamiento Amnesia durante la parálisis muscular Facilitar la comunicación con los cuidadores y familiares Evitar o reducir el delirium Tratamiento especifico ( IEA-PIC) Optimizar la seguridad de pacientes en cuidado intensivo y de sus cuidadores

Identificar las causas de dolor en el paciente critico. Realizar un abordaje terapéutico de la analgesia y sedación guiado por objetivos. Evitar las complicaciones infrasedacion y sobresedacion, y de una inadecuada analgesia.

OBJETIVOS DE LA SEDACION y analgesia Encontrar el balance adecuado entre proporcionar confort y evitar la sobresedación. Se ha demostrado que el uso de instrumentos validados de control de la sedoanalgesia puede mejorar las prácticas, reducir el tiempo de ventilación mecánica, disminuir la morbilidad y reducir el consumo de recursos. Para el control de la profundidad de la sedación disponemos de métodos de monitorización subjetivos, como son las escalas de sedación, y de métodos objetivos. 

EVALUACION DEL DOLOR El grado de dolor reportado por el paciente debe ser el considerado el estándar para su evaluación y respuesta a la analgesia , siempre que sea posible. Los pacientes que no se pueden comunicar deben ser evaluados a través de escalas fisiológicas-conductuales.

Evaluación del dolor: Se recomienda vigilar el dolor periódicamente (+ 1B). II. BPS (Behavioral Pain Scale) y CPOT (Critical- Care Pain Observation Tool) son las escalas válidas y confiables para monitoreo del dolor en pacientes con función motora conservada. (B). III. No se sugiere escalas de evaluación que incluyan sólo signos vitales (–2C).

ABORDAJE TERAPEUTICO

Analgésicos opioides. Morfina y Fentanilo Efecto Ansiolísis o Analgesia Limitaciones Tolerancia Síndrome de Abstinencia Depresión Respiratoria Hipotensión Estreñimiento Dependencia/tolerancia Deliriogénicos

MORFINA MEC. DE ACCION FARMACOCINETICA FARMACODINAMIA CONTRAINDICAIONES

FENTANILO MEC DE ACCION FARMACODINAMIA FARMACOCINETICA CONTRAINIDCACIONES

Benzodiacepinas Efecto Amnesia Ansiolisis Sedación Usos: Ansiedad Agitación Limitaciones Retiro prolongado Toxicidad Depresión respiratoria Hipotensión No es analgésico Sobre sedación/sedación profunda Dependencia/tolerancia Deliriogénicos

MIDAZOLAM MEC DE ACCION FARAMCOCINETICA FARMACODINAMIA CONTRAINDICACIONES

MECANISMO DE ACCION Potencia el efecto inhibitorio del acido aminobutirico(GABA) en las neuronas del SNC en los receptores. Mantiene el canal de cCL abierto ocasionadno hiperpolarizacion, haciendo la neurona resistente a la excitación. FARAMACODINAMIA Propiedades sedantes, amnesicas, ansioliticas, anticovulsivantes y reajantes musculares Disminuye el metabolismo cerebral, disminucion del consumo de O2 y el FSC. Depresion del centro respiratorio Efectos hemodinamicos descenso de la PAM, GC, VS

PROPOFOL MEC DE ACCION FARMACODINAMIA FARMACOCINETICA CONTRAINDICACIONES

Propiedades farmacodinamias o Tiempo de acción rápido o Disminución de la PA y FC con la inducción y mantenimiento o Depresión respiratorio Disminución del FSC Disminución de la PIC Disminución del Metabolismo cerebral Propiedades farmacocinéticas Tiempo de distribución rápido ( 2 a 4 minutos) Eliminación rápida (vida media 30 a 60 minutos) Distribución extensa o Depuración rápida (1.5 a 2 L/min) o Metabolismo mayoritariamente hepático con formación y excreción urinaria de conjugados inactivos

Limitaciones Dolor local en la inducción Hipotensión Bradicardia Apnea transitoria durante la inducción Rabdomiolisis Trombosis y flebitis Pancreatitis Anafilaxia Edema pulmonar

Se recomienda la infusión de propofol máximo por 48 horas (Nivel de evidencia A, grado de recomendación I). En caso de sobrepasar este periodo se deben tomar niveles de triglicéridos al tercer día de haber iniciado el propofol y a la semana, monitorizar el equilibrio ácido básico, lactato, CPK total, creatinina y mioglobinuria, por el riesgo de síndrome de infusión de propofol. ((Nivel de evidencia A, grado de recomendación I)

Manifestaciones del síndrome de infusión de Propofol Acidosis láctica Shock Lipemia Rabdomiolisis Alteraciones ECG Hiperpotasemia Insuficiencia Renal Arritmias/ bloqueos

MEC.ACCION DOSIS CARGA MANTENIMIENTO DOSIS MAX MORFINA Receptores Opiaceos u,k alfa 2-5 mg 0.07 mg/kg/hs 0.5 mg/kg/hs FENTANILO Receptores u, k 1.5-8 ug/kg 0.7-10 ug/kg/h 10 ug/kg/h MIDAZOLAM GABA agonistas 0.2-0.4 mg/kg 0.04-0.2 mg/kg/h 0.25 mg/kg/hs PROPOFOL GABA agonista Efecto glutamato 1.5-2 mg/kg 5-80 ug/kg/min 4.5 mg/kg/hs

FARMACO EFECTOS ADVERSOS CI MORFINA HIPOTENSION ARTERIAL RAO, ARRITMIAS SHOCK.INSUFICIENCIA RESPITORIA SEVERA-EPOC-ASMA-TEC FENTANYL RAO,EXCITACION HIPERSENSIBILIDAD PROPOFOL SD PRIS-BRADICARDIA-HPOTENSION INSUFICIENCIA CARDIACA SEVERA-INESTABILIDAD HEMODINAMICA MIDAZOLAM HIPOTENSION

Tratamiento del dolor I. Se recomienda proveer analgesia y/o intervenciones no farmacológicos (ej. relajación) para aliviar dolor antes de retirar un tubo pleural (+1C). II. Se sugiere administrar analgésicos y/o medidas no farmacológicas antes y después de realizar procedimientos invasivos o potencialmente dolorosos (+2C). III. Se recomienda los opiáceos i/v para tratamiento del dolor no neuropático (C + 1). IV. Todos los opiáceos i/v son igualmente efectivos (C). V. Se sugiere analgésicos no opiáceos para disminuir dosis de opiáceos y efectos secundarios relacionados. (+2C).

Profundidad de sedación y resultados clínicos: I Profundidad de sedación y resultados clínicos: I. Bajo nivel sedación se asocia con mejores resultados clínicos. (B). II. Bajo nivel de sedación no se asocia con mayor incidencia de isquemia miocárdica (B). III. La asociación entre profundidad de sedación y estrés psicológico no está clara (C) IV. Recomendamos titular los sedantes para mantener un nivel de sedación superficial, a menos que esté contraindicado (1 B). Interrumpir diariamente la sedación o mantenerla a nivel superficial en pacientes ventilados (1 B) . Se sugiere que el analgésico sea el primer sedante que reciba el paciente ventilado (2 B). Promover el sueño mediante la optimización del entorno (1 C). Se recomienda un enfoque interdisciplinario (1 B).

VI. Se recomienda administrar gabapentina o carbamazepina y opiáceos i/v. para tratar el dolor neuropático (+ 1A). VII. Se recomienda que la analgesia epidural torácica sea considerada para tratamiento del dolor posquirúrgico de aorta abdominal (+1B) VIII. No recomendamos analgesia epidural lumbar en posoperatorio de aneurisma de aorta abdominal en comparación con opiáceos i/v. (0, A). IX. No se recomienda analgesia epidural torácica en posoperatorio no vascular de tórax o abdomen por pruebas contradictorias sobre este método. (0, B). X. Se sugiere considerar analgesia epidural torácica para pacientes con fracturas costales traumáticas (2 B). XI. No se recomienda analgesia regional sobre analgesia sistémica (0, no Evidencia).

COMPLICACIONES DELIRIUM- definición - factores de riesgo - manejo UPP TEP-TVP NAV Mayor días de ventilación. Mayor días en UCI e hospitalaria.

HISTORIA 3 B.M Edad:24 años Antecedentes Patológicos: Adicto a cocaina,marihuana, OH. Sufre siniestro de transito el 16/05 moto sin casco contra ómnibus. Asistido por UEM coma primario en el lugar se IOT, trasladado a puerta de emergencia de Hospital Policial. Balance Lesional: TEC C/PERDIDA TRAUMA TORACOABDOMINAL. Se realiza Body TAC que evidencia a nivel de Cráneo patrón de LAD severo. Sin desviación de la línea media Tórax focos de contusión pulmonar Abdomen fractura hepática del lóbulo derecho

Se realiza laparotomía exploradora. Del acto anestésico quirúrgico se destaca 2 hs duración, sin incidentes. Escaso hemoperitoneo, no se constata lesiones. Ingresa a UCI PTMG, IEA traumática, contusión pulmonar.

SEDACION DOSIS MG/KG/HS

ANALGESIA DOSIS UG/ KG/HS

El objetivo de las estrategias de analgesia –sedación es mantener al paciente lo mas despierto y colaborador posible, libre de síntomas durante la mayor parte del tiempo y de forma segura.

GRACIAS