CHANTAL NERIN

El flúor presenta efectos beneficiosos, principalmente la disminución de la solubilidad de la estructura dental ante el ataque cariogénico, pero también tiene efectos indeseables por sobredosificación de fluoruros, entre los cuales se encuentra la FLUOROSIS y la TOXICIDAD los científicos de la EPA (agencia de prevención ambiental) indican una relación causa efecto entre fluoración y cáncer (osteosarcomas en niños), daño genético, patologías óseas (aumento de fracturas de cadera en adultos) daños neurológicos…

ACCIÓN PREVENTIVA  MECANISMO DE ACCIÓN: A) Actuando sobre la susceptibilidad del hospedador o pieza dental B) Actuando sobre la actividad de los micoorganismos

ACCION SOBRE LA SUSCEPTIBILIDAD DEL DIENTE: El flúor confiere mayor resistencia al diente frente a la caries. En el esmalte se producen constantemente procesos de desmineralización y remineralización que pueden verse afectados por la presencia de flúor en el medio. Una alta concentración tópica de flúor disminuye la desmineralización e incrementa la remineralización porque: Los iones de flúor reemplazan algunos grupos de hidroxilo en las moléculas de hidroxiapatita, ello crea cristales de FLUORHIDROXIAPATITA que son algo más resistentes (menos solubles) a los ácidos corrosivos que excretan las bacterias porque requiere de pH más ácidos que 5,5 que produce la desmineralización de hidroxiapataita. Los fluoruros depositados en la superficie de los dientes propician el depósito de calcio y fosfato con lo que remineralizan al diente y lo defienden de la formación de caries.

ACCIÓN SOBRE LA ACTIVIDAD DE LOS MICROORGANISMOS: El flúor es activo cariostáticamente, porque puede penetrar en el interior de las bacterias e inhibir ciertos mecanismos que intervienen en la actividad cariogénica de los microorganismos. Los mecanismos que el flúor es capaz de inhibir cuando penetran en las bacterias son: El metabolismo bacteriano, afectando, principalmente, a la glucólisis. Las vías de transporte de la glucosa al interior de la célula bacteriana. La síntesis de polisacáridos intracelulares. La adhesión y agregación de los microorganismos en la placa.

Así pues el tto. con flúor:  Promueve la remineralización de pequeñas lesiones de caries.  Interfiere en la formación, funcionamiento y metabolismo de las bacterias de la placa, en concentraciones altas incluso puede tener efecto bactericida.  Frena las reacciones de desmineralización en la superficie del esmalte, aumentando la resistencia a la desmineralización producida por los ácidos.  Refuerza el esmalte si se ingiere en el periodo de calcificación de los dientes haciéndolos más resistentes a los futuros ataques ácidos que el diente va a sufrir a lo largo de la vida. (La mineralización de los dientes temporales comienza en el útero, la mineralización de los dientes permanentes es postnatal).

HACER UNA HISTORIA CLÍNICA COMPLETA. ESTABLECER TRATAMIENTO A REALIZAR: Aplicación tópica Aplicación sistémica

APLICACIÓN TÓPICA SISTEMAS DE AUTOAPLICACIÓN: Chicle fluorado Dentríficos con flúor: La disminución en la prevalencia de caries dental en los países desarrollados ha sido atribuida principalmente al incremento de su uso Seda dental fluorada: Sus características radican no solamente en el efecto mecánico de eliminar la placa en los espacios interproximales reduciendo el riesgo de caries, sino también ayuda al proceso de remineralización de esa zona específica. Colutorios: Son soluciones diluidas de sales de flúor para realizar enjuagues bucales diarios o semanales. Se recomiendan a partir de que el niño tenga controlado el reflejo de deglución.

INDICACIONES DE LOS COLUTORIOS: No debemos de olvidar que el flúor tiene una acción preventiva sobre toda la población y que existen una serie de circunstancias y grupos de población además de los escolares, en que los colutorios fluorados están especialmente indicados. Todos ellos son de riesgo de caries. 1. Personas con disminución del flujo salivar. 2. Pacientes bloqueados intermaxilarmente, o en aquellos portadores de grandes rehabilitaciones de prótesis fija. portadores de aparatología ortodóncica fija. 3. Pacientes incapacitados de realizar una buena higiene oral. 4. Pacientes con gran retracción gingival y alto riesgo de caries radicular. 5. En general en pacientes con gran susceptibilidad a la caries.

CONCENTRACIÓN Y TIPO DE FLUORURO Las soluciones de mayor eficacia son las de NaF y existen básicamente dos posibilidades para enjuagues con colutorio. BAJA POTENCIA / ELEVADA FRECUENCIA NaF 0.05% (230 ppm de flúor) Enjuague diario, después del cepillado, antes de dormir No comer ni beber en media hora Programa de colutorio en el hogar individual en pacientes con riesgo moderado de caries. ALTA POTENCIA/BAJA FRECUENCIA NaF 0.2% (920 ppm de flúor) Enjuague semanal o quincenal No comer ni beber en media hora Programas de salud dental en la comunidad cuando el agua de bebida no está fluorada y sobre todo si son de riesgo de caries. Programa individual en pacientes de alto riesgo de caries.

APLICACIÓN CLÍNICA: Geles acidulados: fluoruro fosfato acidulado al 1,23% Después de la profilaxis; generalmente 5 ml. siendo la dosis máx. 10 ml. Como prevención de caries en niños de 7, 10 y 13 años, se suelen aplicar una vez por semana, cuatro semanas consecutivas, también puede ser una vez cada seis meses o una vez al año. Tienen un pH de 3-4 debida al ácido fosfórico al 1% que facilita la adición de flúor al esmalte, pero altera la apariencia estética de las restauraciones cerámicas y las obturaciones de composite. Se usan geles tixotrópicos, que son soluciones viscosas que se vuelven fluidos al aplicarlos y acceden a espacios poco accesibles. La aplicación clínica de los geles se realiza mediante la utilización de: Cubetas prefabricadas (recuperables de polivinilo y desechables de poliestireno). Cubetas individuales, adaptadas a la arcada de cada paciente

Durante bastante tiempo se recomendó la profilaxis previa con taza de goma y pasta abrasiva para eliminar la placa En la actualidad se ha demostrado que esto no es necesario, con lo cual se simplifica la técnica reduciéndose los pasos necesarios. Se ha visto que la captación de flúor por el esmalte no se ve afectada por la presencia de la película adquirida, pero sí que se ve disminuida si hay cantidades importantes de placa bacteriana (así pues, antes de aplicar flúor será preciso eliminar la placa bacteriana si está presente en gran cantidad, pero no será necesario realizar profilaxis previa para eliminar la película adquirida). La cubeta debe mantenerse en la boca durante 4 minutos, en niños muy inquietos, mantener 1 minuto, aunque perdemos la mitad de la efectividad. Transcurrido este tiempo se retiran las cubetas y se pide al paciente que escupa los restos de gel que pueden quedar en la boca sin enjuagarse.

Cuando se ingiere gel en cantidad importante, se han descrito náuseas, vómitos y dolor de cabeza, sobre todo en niños. Como medidas preventivas para evitar la ingestión de gel: Poner al paciente recto con el respaldo vertical, incluso un poco echado hacia delante. Cubeta correctamente ajustada y adaptada. No poner mas de 2-2,5 ml de gel Succión durante el procedimiento (aspirador) Ventajas de los geles de APF: Buena aceptación por parte del paciente y técnica de fácil aplicación. Desventajas de los geles de APF: Acidez del preparado (puede alterar la estética de restauraciones de cerámica o composite; puede provocar irritación gástrica si es ingerido, deben extremarse las precauciones en aquellos niños que no controlen bien la deglución, por tanto no son recomendables en niños menores de 6 años. Cuando no puedan usarse recurriremos a los geles de pH neutro (FNa) u otras presentaciones. Igualmente estará indicada la aplicación de geles de flúor a los adultos de riesgo.

No existen datos sobre la eficacia de los geles de fluoruro sódico. Debido a su elevado coste en relación con otros métodos alternativos, no suele recomendarse el uso de geles de APF en programas comunitarios excepto en comunidades donde los niños presentan elevado riesgo de caries o en aquellas con suficientes recursos económicos y humanos..

Barnices de flúor: Las formas comerciales disponibles son: Difluorosilano al 0,7% y Flúor sódico al 2,26%: se deben colocar de 0,3 a 0,5 ml. de barniz después de la profilaxis (en este caso se añade el efecto desensibilizante al ocluir los túbulos dentarios). Favorece el contacto prolongado del flúor con la superficie del esmalte. Estos barnices fraguan a los 2 minutos del contacto con el aire y la humedad y permanece adherido a la superficie durante al menos 12 horas posibilitando la liberación prolongada. Se realiza por cuadrantes y con aislamiento relativo con algodón, hay que incidir especialmente en caras oclusales e interproximales, dejando pasar 30 segundos entre un cuadrante y otro para que se evapore el solvente. Al igual que los geles, el paciente no debe comer ni beber en ½ hora y no cepillarse los dientes en 24 horas. Se recomienda su uso en los pacientes en los que no se pueden emplear los geles, ya que su coste es mucho mayor y su eficacia es similar.

La aplicación debe realizarse de forma cuidadosa sobre todas las superficies, especialmente las oclusales, tratando de introducir el barniz en los surcos y en espacios interproximales. Algunos autores corroboran la idea de que los resultados realizados con barnices de flúor no han sido concluyentes en la prevención de caries en dientes temporales (Poulsen, 2009) pero sí previenen las caries en definitivos.

Niños menores de 6-7 años y personas con diferentes grados de minusvalía que no les permite controlar el mecanismo de deglución Ventajas de los barnices: Actúan como un dispositivo de liberación lenta y mantenida de flúor (de hecho, se han observado restos de barniz en las fisuras hasta 15 días después de la aplicación). La ingestión del producto es muy reducida y, además, no presenta los inconvenientes debidos a la acidez de los geles. Inconvenientes de los barnices: El principal reside en su mayor coste debido al tiempo, al equipo y al personal cualificado que se requiere para su aplicación. Indicaciones: En general, en regiones con riesgo de caries o caries incipiente susceptible de remineralización, en manchas blancas o superficies oclusales de dientes en erupción, en discapacitados, en pacientes con ortodoncia y márgenes de restauraciones.

También se ha propuesto su uso en dientes recién erupcionados con alteraciones hipoplásicas (es un defecto del desarrollo de los tejidos duros del diente, que ocurre antes de la erupción del mismo como resultado de un trastorno en la formación del esmalte), caries incipientes susceptibles de ser remineralizadas o en casos de hipersensibilidad. Los barnices pueden aplicarse también sobre dientes húmedos.

Soluciones fluoradas: Fueron la primera forma de aplicación de flúor en consulta. Se aplican con palillos aplicadores en cuyo extremo tienen una torunda. En desuso por presentar muchos inconvenientes: Necesidad de aislar por cuadrantes, mantener secas las piezas durante los 4 minutos que dura la aplicación, la continua aplicación de la solución durante ese tiempo, el alto coste, el poder trabajar sólo un cuadrante cada vez (dos a lo sumo), etc. Su eficacia es similar a la de los geles. Pasta de profilaxis: de 0,4 – 2 % de Ión flúor, se utiliza la cantidad suficiente para pulir los dientes (elimina 2-5 micras de esmalte), no utilizando nunca cantidades superiores a las necesarias para la limpieza bucal. La alta concentración de flúor podría compensar este efecto, aunque no está demostrado que sea compatible la biodisponibilidad de flúor con los componentes abrasivos de la pasta. La combinación más efectiva parece ser de sílice con APF (flúor acidulado con fosfato añadido), aunque tampoco se ha demostrado el efecto cariostático.

Comprimidos: se deben tomar con agua o zumos Sal fluorada: es eficaz en una concentración de 200 a 250 mg por kg. de sal. Agua fluorada: es la forma mas eficaz y rentable para la prevención de la caries dental, en grandes poblaciones se han observado reducciones superiores al 50%, en ningún caso la concentración final del ión flúor en el agua del grifo debe sobrepasar los 1,3 ppm. Gel en espuma: en los 90´ se introdujo su uso, pero en la actualidad hay pocos estudios clínicos relativos a la efectividad en prevención de caries. Pero son efectivas en prevención de caries en la dentición primaria y primeros molares permanentes recién erupcionados.

SENSIBILIDAD CRUZADA AL FLÚOR: Las alergias al flúor son infrecuentes y suele ser por alergias a diversos componentes de la formulación. FLUORÓSIS LIGERAS: se pueden producir al ingerir 1 mg por día de flúor en un pequeño porcentaje de la población, si se toman durante el desarrollo de la corona dental. TÓXICIDAD CRÓNICA: se produce tras años de ingerir diariamente más de 20 mg. por día de flúor FLUOROSIS DENTAL  hipomineralización del esmalte por ingesta excesiva de flúor durante el periodo de calcificación del diente FLUOROSIS ÓSEA: por ingestión de dosis terapéuticas de flúor no se han observado cambios esqueléticos, se produce la fluorosis si se ingiere durante más de 20 años agua de bebida con más de 8 ppm de flúor. El hueso se vuelve quebradizo siendo fácilmente fracturable, además hay mucha rigidez y dolor en las articulaciones. La forma más aguda es la FLUOROSIS INVALIDANTE, en la que hay calcificación de los ligamentos, pérdida de masa muscular, inmovilidad y problemas neurológicos por la compresión de la médula espinal.

EL FLUOR NO ES TAN INOCUO COMO PARECE