Virginia Domínguez Cano MIR I VENTOSA OBSTETRICA Virginia Domínguez Cano MIR I

INDICACIONES PARTO INSTRUMENTAL Indicaciones maternas: Patología materna grave u otras situaciones que, contraindiquen la maniobra de valsalva: patología cardiaca severa, crisis hipertensivas, miastenia gravis, retinopatía proliferativa, malformaciones vasculares cerebrales.... b) Indicaciones fetales: pérdida de bienestar fetal y condiciones para asistir al parto por vía vaginal. c) Progresión inadecuada del parto: - nulíparas: segunda fase de > 3 h con anestesia loco-regional y de > 2 h sin. - multíparas: segunda fase de > 2 h con anestesia loco- regional y de >1 h sin. Asegurar que hay una adecuada dinámica uterina y en los casos en los que no haya sospecha de perdida de bienestar fetal, se puede ser flexible en el límite de tiempo de expulsivo siempre que se evidencie progresión (hasta 4 horas en pacientes nulíparas con anestesia locoregional). Ninguna indicación es absoluta y siempre se debe considerar cada caso de manera individualizada.

REQUISITOS PARTO INSTRUMENTAL: - Presentación cefálica, dilatación completa y bolsa amniótica rota. - Cabeza encajada (III o IV plano de Hodge). - Conocimiento de la variedad y las características exactas de la cabeza fetal (caput, grado asinclitismo…). - Evaluación clínica de la relación pelvico-fetal. - Preparación materna: - Aseptización - Analgesia adecuada (si analgesia inadecuada avisar Anestesiólogo) - Vejiga urinaria vacía (Si SVP retirarla o desinflar globo) - Consentimiento informado (verbal) - Preparación del equipo obstétrico: - Siempre debe estar presente un especialista. - Si existe RPBF avisar aneonatólogo

CONTRAINDICACIONES PARTO INSTRUMENTAL Presentación de frente o de cara. Cabeza en <III plano de Hodge. Ausencia de dilatación completa. Evidencia clínica de desproporción pelvi-fetal. Diátesis hemorrágicas fetales (ej: hemofilia, trombopenia aloinmune...). Alteración de la mineralización ósea fetal (ej: osteogénesis imperfecta...).

La ventosa permite la flexión cefálica y la tracción. VENTOSA OBSTÉTRICA La elección del tipo de instrumento dependerá de la experiencia del operador. Otros factores son: la disponibilidad del instrumento y el grado de anestesia materna. La ventosa permite la flexión cefálica y la tracción.

VENTOSA: Procedimiento La vejiga urinaria debe estar vacía. Comprobar que el vacuum funciona correctamente y que la presión máxima no excede los 500-600mmHg. Sujeción de la cazoleta con una mano y separación de los labios con la otra para abrir el introito vaginal. La inserción de la ventosa se hará por un costado de ésta si es metálica o de forma similar a un pesario si es flexible. En ausencia de vacío, aplicar la parte central de la cazoleta, a 2cm de la fontanela posterior, centrada en la sutura sagital. Comprobación de la colocación de la cazoleta y asegurar la ausencia de tejido materno en la presa (inspección digital de 360º alrededor de la cazoleta)

VENTOSA: Procedimiento Creación de vacío y recomprobación de la colocación de la cazoleta. La creación de vacío se debe realizar de una manera rápida (en unos 2 minutos) Tracción sincrónica con la contracción y el pujo materno siguiendo la curvatura pélvica. Comprobación del descenso de la cabeza fetal. Episiotomia selectiva. Retirada del instrumento tras la extracción de la cabeza fetal para permitir el parto espontáneo. Revisión del canal blando del parto. Vaciado vesical

CORRECTO POSICIONAMIENTO Vector de posicionamiento justo en punto más craneal. Debe permitir flexión (no tracción en oblicuo, ni extensión) Centro: punto imaginario sobre sutura sagital, a 6 cms fontanela mayor y dos de menor. Una cazoleta de 60 mm queda a 3 cm o 2 traveses de dedo del centro de la fontanela mayor (mayor punto de referencia ya que la menor queda cubierta)

INCORRECTO Mayor esfuerzo al traccionar ya que no presenta el diámetro más pequeño para pasar

TRACCIÓN Mano no dominante: pulgar en la ventosa y 1 o2 dedos sobre cuero cabelludo. El vector de tracción va cambiando y está en la curva pélvica de Carus. El inicio depende de la altura de la presentación pero normalmente es hacia abajo, y luego extendiendo progresivamente hacia arriba.

RECOMENDACIONES Usar sólo con indicaciones obstétricas específicas. Aplicar tracción constante en la línea del canal del parto. Evitar movimientos de balanceo u oscilación. Evitar movimientos de torsión. Contar con la presencia de un pediatra.

CONTRAINDICACIONES VENTOSA Gestaciones de menos de 34 semanas (mayor riesgo de cefalohematoma, hemorragia intracraneal y hemorragia subgaleal). Rotaciones ≤ 90º. *Es preferible utilizar fórceps si: (contraindc relativa) - Edad gestacional 34-36 semanas - En fetos con antecedente de pH de calota fetal o monitorización invasiva de la FCF. (reciente)

CUANDO ABANDONAR PROCEDIMIENTO Se considera seguro un máximo de hasta tres pérdidas de vacío. En todos los casos de instrumentación fallida debe realizarse una revisión del canal del parto.

COMPLICACIONES VENTOSA Fetales: Laceraciones cuero cabelludo, hematoma subaponeurótico, cefalohematomas, hemorragia intracraneal, ictericia neonatal, hemorragia subconjuntival. (+ en metálicas)

COMPLICACIONES VENTOSA Maternas: (menores que fórceps) - laceraciones vaginales/perineales/cervicales - lesiones del esfínter anal en presentaciones posteriores. REVISIÓN SIEMPRE DEL CANAL DEL PARTO

PARTES DE LA VENTOSA Cúpula o cazoleta Toma de vacío Cordones de tracción Instrumento de aspiración o succión. Toma de vacío: conecta cazoleta con instrumento de succión. Pueden situarse excéntricos o centrales a la cazoleta. Los cordones de tracción siempre son centrales y pueden estar incorporados en la cazoleta o ser independientes. Intrumento de aspiración: generalmente aparato eléctrico con manométro.

TIPOS DE VENTOSAS Copa de Malmstrom (1954): metálica clásica Mecanismo: concavidad en forma de hongo con diafragma perforado que permite la creación de vacío. Crea tumor de parto artificial que se adhiere a la cazoleta y permite su tracción. . La copa de metal tiene mayor tasa de parto exitoso en comparación con la copa blanda, pero el riesgo de cefalohematoma también es mayor

TIPOS DE VENTOSAS Elástica de Kobayashi (Silastic) (1973): Forma de campana, menos caput y cefalohematomas porq es la cazoleta la que se al ser elástica se deforma y adapta al cuero cabelludo fetal.

TIPOS DE VENTOSAS Kiwi: Ventajas: Un solo uso Más manejable Un solo operador Menos complicaciones Cazoleta de plástico duro con, protegido en su interior con espuma. Creación de vacío de forma manual y manómetro acoplado al instrumento. Mayores tasas de despredimiento de cazoleta. Menores tasas de complicaciones. Inconvenientes Menor tasa de éxito: más desprendimientos Mayor necesidad de aprendizaje

FORCEPS vs. VENTOSA Tasa de partos instrumentales en España: 23% Otros países occidentales: media del 10%. Proporción de fórceps: 52% en relación con el total de partos instrumentales. (1)Longinos Aceituno-Velasco . Instrumental delivery rates in Spain. Unidad de Gestión Clínica de Ginecología. Hospital La Inmaculada. Huercal-Overa. Almería. España (2)Trabajo de Demisie et al

FORCEPS vs. VENTOSA: Complicaciones maternas Relación entre el parto instrumental y patología grave del periné: OR ajustada de presentar un desgarro tipo 3 o 4 en una ventosa frente a un fórceps es de 0,78 y 0,64 respectivamente. Disminución del 22 y el 36%. Sin embargo hay que tener en cuenta la indicaciones y técnica que supone cada una:   El fórceps se elige cuando hay posibilidades de que la ventosa falle (OS) Con el fórceps la duración del expulsivo es menor (distensibilidad) El fórceps se usaría en planos más altos La tracción de la ventosa se realiza con los pujos maternos, no así con el fórceps (distensibilidad)

FORCEPS vs. VENTOSA: Complicaciones fetales VENTOSA: más frecuentes el cefalohematoma y la hemorragia retiniana; pero generalmente estas complicaciones se resuelven sin secuelas. FÓRCEPS: más frecuentes la hemorragia intracraneal, lesión del nervio facial, convulsiones, etc., que son potencialmente más graves.

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