Exploración neurológica en el paciente en coma EDGAR COTA MAMANI Estudiante de Medicina Junio 2016

Evaluación inicial El nivel de conciencia se determina por la capacidad del paciente de hablar frases completas y coherentes y responder apropiadamente al examinador. La evaluación neurológica permite determinar si el paciente padece de un déficit motor focal significativo. Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009 Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma

Aliento La presencia de un olor distintivo en el aliento, puede ayudar a sospechar la presencia de alcohol, cetonas (cetoacidosis diabética/alcohólica), o en el aliento a almendras agrias (toxicidad por cianuro). Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009 Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma

Exposición El paciente debe ser desvestido completamente para permitir la evaluación de signos de trauma o lesiones dérmicas que sugieran infección sobreagregada. Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009 Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma

Signos vitales Son el abordaje inicial en la evaluación de todo paciente. La hipotensión significativa con estado de conciencia deprimido, sugiere estado de choque; ambas causas deben ser investigadas y tratadas inmediatamente. Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009 Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma

Signos vitales En etapas finales, la elevación severa de la presión intracraneal puede causar bradicardia e hipertensión. La taquicardia y la hipotensión pueden resultar inicialmente de causas cardiacas, infecciosas, toxicas y/o metabólicas. Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009 Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma

Temperatura Tanto la hipotermia como la hipertermia pueden alterar el estado mental por causas infecciosas, estructurales, toxicas y/o metabólicas. Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009 Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma

Respiración La hiperventilación, la respiración de Kussmaul o Cheyne-Stokes, la respiración agónica, la apnea y otras alteraciones en los patrones respiratorios pueden sugerir anormalidades primarias del SNC o afecciones toxicas y/o metabólicas. Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009 Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma

Inmediatamente después de evaluar los signos vitales del paciente, se debe realizar una exploración desde la cabeza a la punta de los dedos de los pies. Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009 Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma

Cabeza Se realiza una exploración metódica, con énfasis en los reflejos pupilares y movimientos oculares, así como cualquier indicio de trauma craneal (hemotimpano, hematoma de cuero cabelludo). Las membranas mucosas pueden sugerir sindromes tóxicos específicos. Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009 Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma

Cuello El examen físico debe enfocarse en evidencia de infección (rigidez de nuca, linfadenopatias o fluctuación). La columna cervical debe ser inmovilizada si existen signos de trauma cervical, como rigidez del cuello o evidencia de trauma externo avulsivo. El estridor laríngeo indica dificultad respiratoria, desde infección, edema o aspiración de cuerpo extraño. Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009 Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma

Tórax y abdomen La exanimación del tórax se enfoca en la función pulmonar, infecciones, gasto cardiaco y la presencia de alguna lesión. Hallazgos abdominales potencialmente útiles incluyen ascitis, hepato-esplenomegalia, equimosis o estrías. Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009 Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma

Cavidades Sangrado evidente, drenaje purulento o cuerpos extraños retenidos deben ser buscados en la exploración rectal y genitourinaria. Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009 Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma

Piel En ausencia o presencia de signos de trauma, lesiones dérmicas como erupciones, signos de uso de drogas intravenosas (punciones por aguja o parches de medicamentos), o fenómenos embolicos pueden ser causas diferenciales. Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009 Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma

Ojos Una evaluación neurológica sistemática, con particular atención a los ojos, es la herramienta más útil para diferenciar entre una etiología estructural de una sistémica o metabólica, cuando existe depresión del estado de alerta o coma. Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009 Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma

Escala de coma de Glasgow El abordaje de cabeza a pies es una estrategia probada. Incluye una evaluación de la escala de coma de Glasgow, nivel de alerta, pares craneales, fuerza, reflejos, funciones cerebelares con énfasis en la pronación, dedo-nariz, talón-tibia, diadococinesia y prueba de Romberg, cuando el estado de alerta lo permita. Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009 Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma

Escala de coma de Glasgow Un cambio de dos o más puntos en mediciones seriadas de la ECG representa un cambio significativo en el nivel de conciencia del paciente. Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009 Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma

Escala de coma de Glasgow

Déficit neurológico El descubrir un déficit neurológico focal sugiere etiología estructural. Durante una evaluación ocular adecuada se puede obtener una cantidad útil de información. Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009 Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma

Pupilas La dilatación unilateral de una pupila y la pérdida de la reactividad, en un paciente comatoso, son signos importantes de herniación uncal, requiriendo una evaluación neuroquirurgica inmediata así como su intervención. Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009 Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma

Fondo de ojo El edema de papila en presencia de una presión intracraneal elevada o hemorragia retineal asociada con trauma puede encontrarse en la exploración del fondo del ojo. Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009 Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma

Movimientos oculares El examen ocular puede también incluir la evaluación de los movimientos oculares, coordinados por los fascículos longitudinales mediales, localizados en tallo cerebral y centros oculares localizados en corteza cerebral occipital. Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009 Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma

Pares craneales Los pares craneales III, IV y VI, son responsables del control de los músculos extraoculares. La parálisis del tercer par craneal ocasiona un ojo en abducción permanente, mientras que un ojo en aducción permanente es causado por una parálisis del VI par craneal. Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009 Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma

Tercer par En la presencia de un trauma, una parálisis unilateral del tercer par craneal sugiere una lesión ipsilateral compresiva como las vistas en un hematoma epidural. Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009 Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma

Sexto par Las parálisis del VI par craneal no indican localización de la lesión, debido al curso intracraneal largo; fuerzas compresivas de efectos de masa intracraneales (tumor, hematoma traumático, aumento de la presión intracraneal, etc.) pueden comprometer la función del nervio craneal en cualquier parte de su trayecto. Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009 Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma

Mirada conjugada La perdida de la mirada conjugada horizontal, es un hallazgo importante y es comúnmente visto en pacientes que están sedados, somnolientos o intoxicados. La perdida de la mirada conjugada vertical, es usualmente más seria y sugiere disfunción cerebelosa o pontina. Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009 Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma

Reflejos oculocefalicos El examen de los reflejos oculocefalicos (ojos de muñeca) y de los reflejos oculovestibulares, es útil para evaluar la integridad del tallo cerebral. Si son negativos, hacen que las lesiones estructurales en el tallo cerebral, sean muy improbables como la fuente del estado mental alterado en el paciente. Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009 Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma

Examen oculocefalico Si no existen contraindicaciones, como sospecha de lesión de columna cervical, el examen oculocefalico se realiza observando los movimientos oculares del paciente, al momento en que su cabeza es girada de lado a lado. Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009 Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma

Ojos de muñeca Los nistagmos persistentes hacia el lado de la dirección inicial del giro (reflejo de ojos de muñeca), usualmente no indican coma mediado por lesión de tallo cerebral. Si los ojos permanecen en una posición fija dentro de su órbita, girando al mismo tiempo que la cabeza, se sugiere la presencia de disfunción del tallo cerebral. Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009 Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma

Pruebas calóricas La evaluación oculovestibular o “pruebas calóricas” son un examen más sensible para compromiso de tallo cerebral y no puede ser voluntariamente modificado. Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009 Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma

Pruebas calóricas Después de la elevación de la cabeza del paciente a 30° (en pacientes con columna cervical comprometida puede realizarse la posición de Trendelenburg invertida), se usan 10 a 30 ml de agua helada para irrigar el conducto auditivo externo. Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009 Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma

Pruebas calóricas La perforación de la membrana timpánica y el tapón de cerumen, deben ser descartados previo al examen. Pacientes que presentan tallo cerebral intacto, tienen una respuesta de lenta desviación de la mirada conjugada, hacia el lado del estimulo con el agua helada, que dura de 30 a 120 segundos. Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009 Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma

Marx: Rosen's Emergency Medicine,  7th ed 2009 Chapter 14 –  Depressed Consciousness and Coma

Pruebas calóricas El reflejo es de corta duración y es seguido por movimientos rápidos de nistagmo correctivo hacia la línea media. Este nistagmo correctivo se describe por la nemotecnia FOCI (frio-opuesto, caliente-ipsilateral), respecto al sitio del estimulo inicial. Si no hay respuesta a la irrigación, es posible la disfunción de tallo cerebral. Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009 Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma

Marx: Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 2009 Chapter 14 – Depressed Consciousness and Coma