. Dolor Crónico en Hemodializados: Prevalencia, Severidad y Estrategias de Afrontamiento. Autores: Dra. Cecilia González Amarillo.* Ps. Claudia Pizarro Wattson. ** *Medico Inmunólogo. Asesor Médico Grünenthal Chilena. Unidad de Hemodiálisis Clínica Las Condes. **Psicólogo Clínico y de la Salud. Servicio de Reumatología y Hemodiálisis. Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile.

Dolor fenómeno universal y multidimensional Vivencia consustancial a la propia existencia humana, independiente de cualquier atributo o momento histórico. Ha cambiado su forma de entenderlo y abordarlo, pero no su presencia junto al ser humano. Es una experiencia personal, tiene diferentes significados y representaciones para cada persona basadas en experiencias, comportamientos aprendidos, creencias, expectativas y factores inconscientes que lo modulan.

Introducción Motivación y estado actual del problema - El dolor es un aspecto que acompaña a la enfermedad crónica y de manera relevante a los pacientes que viven con diálisis, afectando su calidad de vida. -Existen factores de riesgo relacionados con su aparición: edad, comorbilidad asociada, tiempo en HD, síndromes exclusivos de IRCT (ODR, Calcifilaxis, Amiloidosis, Dermopatía fibrosante nefrogénica, otros) - En Chile la Hemodiálisis ha tenido un crecimiento exponencial (modernización de las técnicas y mejoría en las coberturas). Agosto de 2003; 9.139 pacientes en 175 centros y Agosto de 2007; 12.523 pacientes, en 208 centros en todo el país. - El dolor crónico como experiencia multidimensional está escasamente estudiado en los pacientes en Hemodiálisis. - Las Estrategias de afrontamiento al dolor son vitales para comprender el impacto y los recursos del enfermo para hacer frente al dolor. - Las Unidades de Hemodiálisis requieren Programas de Intervención Interdisciplinaria en el manejo del dolor. - Este estudio pretendió un primer acercamiento a nuestra realidad en relación al dolor crónico en hemodializados, desde la perspectiva de una evaluación interdisciplinaria.

La integración de los avances en Medicina Paliativa y Nefrología: Una Necesidad. . El desarrollo alcanzado en las técnicas de diálisis, el crecimiento exponencial del número de pacientes, la mejoría en las coberturas de salud, el creciente número de pacientes de edad avanzada que ingresa a los programas, las múltiples y complejas comorbilidades. . Los pacientes en hemodiálisis viven 1/3 a 1/6 menos que los no dializados de la misma edad y sexo, con dolor y un deterioro importante de su calidad de vida. . Necesidad de que los médicos adquieran mayor conocimiento en el manejo del dolor y otros síntomas que menoscaban la calidad de vida del paciente en diálisis. . Necesidad de pasar de un enfoque exclusivamente destinado a aumentar la supervivencia, a uno de interacción con otras disciplinas, integrando los avances en la farmacoterapia, psicoterapia y la Medicina paliativa, en el tratamiento integral de los pacientes hemodializados.

Definiciones claves Insuficiencia renal crónica terminal: Resultado del deterioro progresivo e irreversible de la función renal, que evoluciona espontáneamente hacia la muerte, ya que solo es posible sobrevivir con alguna terapia de sustitución renal. Cuestionario multidimensional de evaluación de dolor: Instrumento diseñado para evaluar a través de descriptores verbales, las dimensiones sensorial, afectiva y evaluativa que caracterizan la experiencia dolorosa. Estrategias de afrontamiento al dolor: Conjunto de respuestas que se despliegan ante un evento estresante (dolor) con la finalidad de reducir, dominar o tolerar los efectos adversos que este produce. Pueden ser adaptativas o desadaptativas. Son susceptibles de intervención.

Material y Método Diseño: Muestra: Criterios de inclusión: Estudio no experimental, descriptivo y correlacional. Muestra: Entre Julio y Septiembre de 2008, incluyó 90 pacientes con dolor de más de tres meses de evolución (39 hombres y 51 mujeres) hemodializados en ambas Unidades de Hemodiálisis de la PUC. La aplicación de los instrumentos se realizó de forma consecutiva, por ambos investigadores durante la sesión de hemodiálisis. Criterios de inclusión: 1- Aceptar participar en el estudio. 2- Pacientes en hemodiálisis crónica, mayores de 18 años y con capacidad de responder los cuestionarios del estudio. Criterios de exclusión: 1- Pacientes que rehusaron participar en el estudio. 2-Pacientes con incapacidad para responder los cuestionarios del estudio.

Instrumentos del estudio Versión Corta del Cuestionario de McGill SF-MPQ (Melzack, 2008) para el español de Chile, versión 2005 El MPQ es el instrumento para la evaluación de dolor más citado en la literatura (más de 1000 citas MEDLINE), validado, consistente y traducido al menos a 15 idiomas, entre ellos el castellano. Consta de 11 descriptores verbales para la dimensión sensorial y 4 descriptores para la dimensión afectiva de la sensación dolorosa. Una escala visual análoga para medir intensidad de dolor en la última semana (VAS) y 6 descriptores para la dimensión evaluativa que evalúan dolor actual (PPI) Cuestionario de Afrontamiento al Dolor Crónico CAD (Soriano y Monsalve, 2002) Explora 6 Estrategias de afrontamiento al dolor crónico (Religión, Catarsis, Distracción, Autocontrol mental, Autoafirmación y Búsqueda de información) Validado en España en muestra de 229 pacientes con dolor crónico neuropático, somático, visceral y psicógeno. Tiene una estructura estable y altos índices de consistencia interna,

Análisis de datos -Se calcularon estadísticas descriptivas para la variable total en la cuantificación del dolor y se estimaron las medias recortadas para las variables dolor y edad. -Para conformar 3 grupos etarios, se calcularon el 25 y el 75 percentiles. -Se estimaron estadísticas descriptivas para las tres dimensiones de dolor para sexo y grupo etario combinados y se calcularon las medias marginales para cada una de las dimensiones del dolor, así como para las dimensiones del afrontamiento, con un intervalo de confianza del 95%. -Para estimar el efecto de las variables edad y sexo sobre el dolor, se utilizó una tabla de contingencia múltiple para sexo y grupo etario en relación a dimensiones de dolor y un ANOVA de múltiples entradas. -Mediante tablas de contingencia múltiple se estimó la posible relación entre dolor y comorbilidad (Hipertensión arterial y Diabetes mellitus) Se empleó el sistema SPSS versión 16 para Windows.

Características de la serie Resultados Características de la muestra, Prevalencia y Principales causas de dolor. Características de la serie Edad 57.29 + 16.32 Mujeres 43.3 % Hombres 56.6 % Con dolor 70 % (63 pctes) Sin dolor 30 % (27 pctes) Co-morbilidades Hipertensión 75.5 % (68 pctes) Diabetes 16.6 % (15 pctes) TOTAL 90 pctes La edad fue estratificada según percentiles en tres grupos: hasta 44 años, entre 45 y 70 y mayores de 70 años.

Prevalencia Del total 63 reportaron dolor(70%) de más de 3 meses de evolucion. Y 27 pacientes (30%) no reportaron dolor. Las series mas completas (Davinson 2003) muestran 50% de prevalencia y hasta 69 % (Brown 1982) Muestra chilena (Rodriguez 2005) mostró 64.4% La prevalencia varía en las series entre 8%-82%. En pacientes hemodializados se reportan valores superiores a los de dolor crónico no oncológico para la población adulta, lo cual es coincidente con este estudio. Se encontró un solo estudio de prevalencia en hemodializados que empleó el SF_MPQ (Davinson 2003) mostró 50 % de dolor en serie de 205 pacientes.

Principales causas de dolor

Principales causas de dolor Dolor musculo esquelético: De mayor prevalencia, al igual que la población adulta en general. Localizaciones más frecuentes fueron articulaciones (hombro, rodilla, c. cervical) y osteomuscular generalizado. Reemplazaron al dolor de espalda bajo, datos coincidentes con otra serie de hemodializados. Se requiere mayor precisión en el diagnóstico. Enfermedades como ODR, amiloidosis, artropatías por depósito y otras relacionadas con HD pudieran estar subdiagnosticadas. Mas aún pudiera existir sinergismo entre estas y las óseas degenerativas relacionadas con la edad. Dolor neuropático: Tiene una prevalencia que supera los estudios poblacionales, pudiera relacionarse con neuropatía diabética, neuralgias y especialmente Sind. túnel carpiano, referido por la mitad de los pacientes. Otras series de hemodializados muestran prevalencias de 12% y 24%. Cefalea: Principalmente reportada por el sexo femenino y pacientes con edad inferior a 70 años, comportamiento similar al de la población general. Es un síntoma frecuentemente reportado por pacientes hemodializados. La cefalea como causa de dolor crónico requiere mayor investigación (HTA sistólica, aumento de mediadores de la inflamación, glaucoma transitorio durante la sesión de HD)

Severidad del Dolor Se evaluó empleando la Escala Visual Análoga (VAS del SF-MPQ) que mide la intensidad del dolor en la última semana, registrándose un promedio de 6.92 cm. El VAS mostró correlaciones muy altas con las dimensiones sensorial y afectiva del dolor, así como para la sumatoria de las dimensiones. La severidad resultó ser muy elevada (53.96%) La causa de dolor no constituye un predictor de severidad en este estudio.

El sexo femenino presentó las puntuaciones más elevadas en todas las dimensiones de dolor del SF-MPQ (sensorial, afectivo y total)

El grupo etario intermedio (45 a 70 años) presentó puntuaciones más altas tanto en la dimensión sensorial como afectiva. El grupo mayor de 70 años mostró un descenso en la percepción de dolor para ambas dimensiones.

Severidad del Dolor Comportamiento de la muestra: La severidad del dolor resultó ser muy elevada, más aún si se considera que el 39.68% reportó dolor moderado. La mayoría de los estudios en hemodializados muestran que la severidad es mayor que en la población en general y similar a las poblaciones con cáncer o VIH. Relación entre severidad y sexo: Similar a este estudio, en la mayoría de los estudios de dolor crónico, las mujeres presentan intensidades de dolor superiores a los hombres (Estudio ITACA 2004, Epidemiología del dolor en mujeres IASP 2007)Los factores de riesgo relacionados con el sexo no están bien esclarecidos (factores hormonales, diferencias en el sistema opioide endógeno, más de una causa de dolor) Relación entre severidad y grupo etario: El grupo entre 45 y 70 años presentó puntuaciones más altas en las dimensiones de dolor, con descenso posterior de la severidad. Este hallazgo no es coincidente con la serie de Davinson, en la cual la edad no constituyó una variable significativa. En cuanto a la percepción del dolor crónico con la edad se necesitan más investigaciones para poner claridad. Estudios animales han reportado cambios neurofisiológicos con la edad (cambios en la expresión del gen de calcitonina y sustancia P, bajos niveles de serotonina medular y cerebral, declinación en la síntesis y transporte de GABA, dopamina, glutamato)

Dolor y Comorbilidades: Hipertensión arterial y Diabetes mellitus El análisis multivariado mostró independencia con Hipertensión arterial y no significación para Diabetes Mellitus.

Dolor y Comorbilidades: Hipertensión arterial y Diabetes mellitus Hipertensión arterial y Diabetes mellitus: Ambas de elevada prevalencia en la población de hemodializados y en muchos casos relacionada con la etiología del daño renal. Hipertensión arterial y dolor en el estudio: Se comportó como variable independiente, siendo similar la prevalencia de dolor tanto en hipertensos como no hipertensos. La literatura al respecto es escasa, en otra serie se encontró que los pacientes caucásicos e hipertensos reportaron niveles mayores de dolor. Dadas las características demográficas de la muestra, esta comparación no es posible. Diabetes mellitus y dolor: No mostró relación con la prevalencia de dolor. No podemos descartar que estos resultados se relacionen con el tamaño de la muestra, especialmente el número de pacientes diabéticos.

Estrategias de Afrontamiento Se aplicó el CAD a los pacientes que registraron dolor con el SF-MPQ. La estrategia más usada fue “Autoafirmación” (16.82%), seguida de “Búsqueda de información” (14.42%) y “Distracción” (11.77%) La estrategia “Catarsis” fue la menos empleada.

Hombres y mujeres mostraron comportamientos diferentes, básicamente a expensas de la estrategia Religión., siendo básicamente empleada por las mujeres con una diferencia estadística significativa. “Religión” fue la única dimensión del Afrontamiento que mostró diferencias para las variables sexo y edad.

Autoafirmación fue la estrategia más empleada por ambos sexos y grupos etarios.

Estrategias de Afrontamiento Estrategias de afrontamiento y Dolor: En el ámbito del dolor crónico los recursos que el paciente utiliza para hacerle frente, pueden ser adaptativos o constructivos o desadaptativos que empeoran la condición del paciente. Comportamiento de la muestra: Los pacientes emplean principalmente Estrategias de afrontamiento al dolor crónico, descritas por los autores del CAD como las más adaptativas. “ Autoafirmación” estrategia más usada por estos pacientes, es la que mejor predice la disminución de la ansiedad y depresión en enfermos con dolor crónico. Potencialidades: Esta muestra de pacientes hace intentos por afrontar de manera eficaz el dolor (recurso). Realizar intervenciones que potencien el desarrollo de estas estrategias pudiera tener implicaciones positivas en el tratamiento, con ruptura del círculo vicioso dolor-incapacidad-depresión-dolor.

Conclusiones El dolor crónico mostró elevada prevalencia y severidad en esta muestra de hemodializados, siendo el musculoesquelético la principal causa de dolor. El sexo femenino y la edad entre 45 y 70 años se relacionan con mayor intensidad del dolor. La Hipertensión arterial fue independiente del dolor y la Diabetes mellitus no mostró significación. Los pacientes emplean principalmente Estrategias de afrontamiento al dolor crónico consideradas como adaptativas y constituyen un recurso potencial de intervención. El estudio pretendió un primer acercamiento a la realidad del dolor crónico en hemodializados desde la perspectiva de una evaluación interdisciplinaria. No es posible afirmar que nuestros datos puedan extrapolarse a otras series ni hacer generalizaciones, sin embargo demuestran la relevancia del dolor crónico en pacientes sometidos a hemodiálisis, que conduce a un importante menoscabo en su calidad de vida relacionada con la salud.

Proyecciones Continuar investigando en esta dirección, para el diseño e implementación de Programas de Manejo del Dolor Crónico en las Unidades de Hemodiálisis, tanto farmacológico como de intervención psicoterapéutica que fomenten su control. Se recomienda, para futuros estudios, trabajar en el diseño de instrumentos para evaluar Estrategias de Afrontamiento al Dolor Crónico, específicos para este tipo de pacientes con múltiples comorbilidades. El campo de la Nefrología debe pasar del enfoque exclusivamente destinado a aumentar la supervivencia que caracterizó las décadas pasadas, a uno de interacción con otras disciplinas, para el tratamiento integral de los pacientes hemodializados.

“Lo esencial para la dicha es la completa dignidad en el sentimiento, incluso en el dolor” Auguste Comte