DEFORMACIÓN DE ZONA APICAL POR SOBREINSTRUMENTACIÓN Universidad de Chile Facultad de Odontología Endodoncia DEFORMACIÓN DE ZONA APICAL POR SOBREINSTRUMENTACIÓN Alumnos: Carolina Sieber Carolina Stange Nadia Toloza Juan Trujillo Claudia Tobar Paulina Torres Nicole Valdés Cristopher Vega Matias Venegas

Accidentes relacionados con la instrumentación del canal radicular Sobreinstrumentación Formación de escalones Perforaciones a lo largo del canal radicular Fractura de instrumentos y objetos extraños Bloqueo del conducto 2

Corresponde a un tipo preparación inadecuada del conducto SOBREINSTRUMENTACION  ¿Por qué razones puede ocurrir? Instrumentación   de los conductos mas allá del  limite cemento - dentinario  Sobrepreparación (excesiva remoción de las paredes del conducto radicular) Deformación apical (Zipping) Corresponde a un tipo preparación inadecuada del conducto 3

Instrumentación del canal mas allá del limite cemento – dentinario Debido a: - Longitud de trabajo incorrecta - Tope de goma suelto - No usar tope de goma En el caso de instrumentar más allá del límite cemento dentinario (área CDC), se producirá: daño del ligamento periodontal daño hueso alveolar 4

Establecer adecuada longitud de trabajo dolor a la instrumentación en un paciente antes asintomático hemorragia en el canal o sobre los instrumentos la pérdida repentina del límite apical INDICAN LA PERFORACIÓN DEL ÁPICE La penetración de la última lima más allá del ápice radiográfico es prueba de tal accidente de procedimiento Prevención: Establecer adecuada longitud de trabajo Evaluar la integridad de los topes Referencia estable

2. Sobrepreparación Excesiva remoción de las paredes del canal radicular en dirección mesiodistal y vestibulo lingual, puede dar lugar a: - debilitamiento de la raíz - Laceración de la pared radicular - perforación El tamaño de la preparación apical debe corresponder con el tamaño, la forma y la curva del diente en cuestión 6

Tratamiento: Se establece un nuevo tope apical 1 a 2 mm de la longitud de trabajo 2 a 3 calibres superiores a la lima maestra. Se establece un nuevo tope apical Apicalmente se coloca un tapón de Ca(OH)2 o MTA: Llevar a la longitud deseada con atacador y compactación suave. Función del tope apical: Controlar los movimientos de la gutapercha y el sellador en la compactación Funciones del Ca(OH)2 Favorecen la formación de tejido calcificado. Menos irritante con los tejidos inflamados que los cementos basados en oxido de zinc-eugenol.

3. Deformación apical (Zipping) Los principales motivos para la deformación apical: Fallos al pre-curvar las limas Rotación de instrumentos curvados Uso de instrumentos de calibre elevado y rígido que pueden formar un escalón o perforar el canal curvado 8

Tratamiento: Accidente irreversible: no se puede restaurar el canal, su tratamiento consiste en obturar el canal deformado. Selladores de conducto basados en hidróxido de calcio: Favorecen la formación de tejido calcificado. Menos irritante con los tejidos inflamados que los cementos basados en oxido de zinc-eugenol. El uso de Ca (OH)2 o MTA están justificados en caso de perforaciones a periodonto como sellador. 9

Anatomía del ápice dentario El canal radicular esta dividido en Los tratamientos endodónticos se limitan solo al conducto dentinario, ya que solo dentro de éste hay pulpa. El canal adelgaza a medida que nos acercamos hacia el ápice, alcanzando su menor diámetro a 0-1.5 mm del foramen, zona llamada constricción apical (CA) Canal dentinario Canal cementario Canal radicular Área CDC

Variaciones del Foramen apical: foramen apical : salida del canal cementario, y por donde entra el paquete vásculo-nervioso. Variaciones del Foramen apical: Canales radiculares accesorios desviaciones del foramen áreas de resorción ramificaciones pulpolitos etc esto podría dificultar al clínico la determinación de la LT y llevar a errores durante el tratamiento

Variaciones anatómicas: DILACERACIONES: angulación que se presenta en la raíz de un diente ya formado. Probablemente se produce por trauma durante el periodo de formación, que provoca un cambio en la angulación de la aposición del tejido calcificado o por factores como la hemodinamia y dirección de los vasos. CURVA APICAL: una curvatura que sólo abarca el tercio apical, que puede ser leve o marcada. ENCORVADURA RADICULAR: consiste en una curvatura que se manifiesta a lo largo de la raíz, comenzando en cervical.

ACODAMIENTO RADICULAR: desviación brusca que deja formas radiculares anguladas, las cuales pueden considerarse por la altura en que se producen, según la dirección que llevan y de acuerdo al número y a la forma de los acodamientos. Se dan mas en apical. ASIMETRIA DEL FORAMEN APICAL: cuando el foramen apical mayor no esta localizado en el vértice anatómico. Puede ocurrir bajo condiciones patológicas y fisiológicas. La causa mas común de esta es la reabsorción externa, la hipercementosis o debido a la adaptación del diente a presiones funcionales, que generan reabsorción de cemento en un lado y aposición en otro.

Anatomía Segundo Premolar Superior 1 5 Aspecto coronario muy similar al primer premolar superior, pero con cúspides mas parejas. . 95% de los casos presenta una sola raíz. Generalmente posee un solo Canal, achatado en sentido M-D y amplio en sentido V-P. En un corte transversal presenta forma ovoide, adoptando a nivel apical una forma circular. No es descartable la presencia de 2 conductos, para terminar en a pical a través de un foramen único o de forámenes independientes. Pueden observarse conductos accesorios y laterales. No es infrecuente observar angulaciones apicales.

Caso Clínico ANTECEDENTES PERSONALES Nombre: M.M.F. Edad: 48 años ANAMNESIS Hipertensión arterial (ASA II) Fármacos: Losartan Potásico 50 mg. 1 comp. al día

PIEZA A TRATAR: 1 5 Historia anterior del diente Pieza 1.5 con gran obturación de amalgama desalojada desde hace 8 meses. Gran cavidad abierta al medio bucal, que presenta dolor 8/10 EVA al impacto alimentario.

SINTOMATOLOGÍA ACTUAL Presenta dolor severo, localizado y provocado ante estímulos: Frío Calor Dulce Impacto alimentario EXAMEN INTRAORAL Cavidad profunda Caries penetrante Saco periodontal: 2 mm Oclusión normal

EXAMEN RADIOGRÁFICO Reabsorción ósea marginal horizontal moderada Cámara pulpar no observable Canal único no visible claramente Ápice: se observa doble contorno, sin lesión apical

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA Pulpitis crónica ulcerosa TRATAMIENTO Biopulpectomía

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO :Pulpitis crónica ulcerosa PRIMERA SESIÓN (22/10/09) DIAGNÓSTICO DEFINITIVO :Pulpitis crónica ulcerosa 2 tubos con anestesia al 3% y refuerzo con 1 tubo al 2%. Eliminación de caries. Cavidad de acceso. Cateterismo con lima K15, evidenciando una calcificación en el conducto. Realización de preflare con limas: K15, K20 y K25. Crown down con fresas Gates Glidden 1-2-1 y luego con secuencia 3-2-1.

CONDUCTOMETRÍA Mediante radiografía: LAD: 22 mm. LRI: 20 mm. LRD: 20 mm. LT: 19 mm. LT: 19 mm, referencia cúspide vestibular, comprobada con localizador apical. Doble sellado

Segunda sesión (16/10/09) Anestesia al 2% (1 tubo) INTRUMENTACIÓN Uso de limas K, primera serie. Uso de limas K, segunda serie hasta lima K 55. Al retiro de la lima, se observa cubierta con sangre Irrigación con NaOCl 5.25% CONDUCTOMETRÍA

Conductometría con lima K 55 para observar posible perforación del ápice RESULTADO: no se observa que el instrumento traspase el vértice radiográfico, concluyendo que se ha producido una deformación del ápice por sobre instrumentación Comprobación de la LT nuevamente con localizador apical Correcta LT (19mm)

Al retiro del instrumento, se observa sangrado profuso intraconducto irrigación con abundante suero fisiológico Se seca Tapón apical “antihemorragia” con hidróxido de calcio Doble sellado Tapón apical con hidróxido de calcio Se fabrica una pasta de hidróxido de calcio con suero fisiológico. Se introduce con una lima K55 a LT Se compacta con cono de gutapercha número 70

Tercera sesión (23/10/09) Pieza en silencio Clínico. Anestesia al 2% (0.5 tubo). Remoción de doble sellado. Exploración con LK 55 a LT 18mm y retiro de restos hidróxido de calcio de las paredes. Conductometría radiográfica con LK 60 a la nueva LT (18mm). El instrumento se observa a 1mm del vértice radiográfico

CONOMETRÍA Y OBTURACION Se probaron conos 55- 60 -70 , cono principal 60. Conos accesorios: 35. Espaciador 40. Cemento Grossman Doble sellado.

CONTROL DE OBTURACIÓN Pronóstico: Bueno

Bibliografias http://www.med.ufro.cl/odontologia/ACCI%20CORY.doc Solución de problemas en endodoncia. J Gutmann Endodoncia “Técnica y fundamentos” Soares Goldberg, Editorial Médica Panamericana, Páginas 26-28. http://www.javeriana.edu.co/academiapgendodoncia/art_revision/i_a_revision42.html 28