Síndrome de disfunción Multi orgánica R. Contreras A.

"Los golpes de la adversidad son amargos pero, nunca estériles“ Joseph Ernest Rénan

Las grandes guerras del siglo pasado marcaron hitos en la historia de la Medicina  Con la evolución de los heridos de guerra se hizo posible, la identificación de la insuficiencia funcional de órganos y sistemas específicos.  Antes de la 1º guerra mundial se identificó la insuficiencia cardiovascular; esto favoreció la aparición de la reanimación con líquidos y reposición de sangre como solución del shock hipo volémico, presentado por las victimas.  En la guerra de Corea, se identificó la I. renal ( Diálisis)  Guerra de Vietnam, se identificó la I. pulmonar. ( EPA :  V. M. )

 Así en el año 1973 Nicolás Tilney, describe por 1° vez un síndrome clínico caracterizado por la falla progresiva y secuencial de múltiples órganos que se producía en el período post operatorio de pacientes con reparación de aneurismas de la aorta abdominal. La secuencia se originaba generalmente con:  Falla circulatoria.  Falla ventilatoria.  Falla hepática.  Falla gastrointestinal y metabólica.

El Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple:  Se define como la disminución potencialmente reversible en la función de uno o más órganos, que son incapaces de mantener la homeostasis sin apoyo terapéutico.

El término disfunción implica:  Un proceso continuo y progresivo en la pérdida de la función de un órgano y la etapa final es, lo que denominamos disfunción.

 La reversibilidad de este síndrome y la potencial mortalidad, hace que se convierta en una entidad prioritaria en las Unidades de Cuidados Intensivos

El Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple (SDOM) : También se le considera:  Como un conjunto de síntomas y signos de diversos patrones.  Que están presentes por lo menos durante 24 a 48 horas.  Son causados por disfunción orgánica, en grado variable, de dos o más sistemas fisiológicos.  Con alteración en la homeostasis del organismo, y  Cuya recuperación requiere múltiples medidas de soporte avanzado.

Debemos distinguir :  SDOM primario : Ocurre cuando cualquier sistema orgánico falla, como resultado directo de una lesión conocida, por ejemplo luego de: 1. Un episodio de insuficiencia Respiratoria aguda por lesión pulmonar después de un trauma o contusión pulmonar. 2. La IRA por rabdomiólisis. 3. La coagulopatía por politransfusión.

El SDOM secundario :  Implica órganos no directamente lesionados por la injuria o causa inicial.  No es la injuria en si misma la que provoca la disfunción, sino que son los mediadores que se liberan en respuesta a la agresión.  S. de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS ) SDOM

 El SRIS y el SDMO son la vía final común de muerte en pacientes severamente enfermos o lesionados, en los que la tecnología avanzada existente en las UCI ha posibilitado su resucitación.

 ¿ En que momento o que criterios se utilizan para determinar la disfunción de un órgano?

D efinición de las disfunciones orgánicas.  Son varios los órganos y sistemas que están expuestos al riesgo de entrar en disfunción, en pacientes en estado crítico. Los más propensos son: 1. Respiratorio. 2. Renal. 3. Cardiovascular. 4. Neurológico. 5. Hepático. 6. hematológico.

 No existen criterios uniformes para definir la insuficiencia o disfunción de un órgano determinado.  La mayoría de los autores utilizan su propia terminología y parámetros.  Esto añade confusión a un campo ya complejo.  Esto a su vez hace necesario conocer algunos criterios, para tener una idea de magnitud del problema

 La mayor utilidad de estas Tablas y/o puntajes, es que permiten hacer un pronóstico objetivo sobre la evolución del paciente.  En la práctica clínica, cuando más de tres órganos están en falla por más de 48 horas, la mortalidad se eleva por sobre el 90%.  Se debe pensar en la posibilidad de limitar el tratamiento en curso.

 Son múltiples los factores de riesgo o predisponentes relacionados con el desarrollo del SDOM.  Frecuentemente un paciente evidencia varios de ellos al mismo tiempo.

Los factores de riesgos más comúnmente encontrados son: 1. Reanimación retrasada o inadecuada. 2. Foco infeccioso o inflamatorio persistente. 3. Presencia de hematomas. 4. Edad de 65 años o más. 5. Disfunción orgánica previa. a) Enfermedad renal con uremia. b) Enfermedad respiratoria crónica (obstructiva o restrictiva). c) Insuficiencia cardiaca congestiva. d) Enfermedad hepática.

6. Deficiencias inmunitarias. a) Diabetes. b) Alcoholismo. c) Malnutrición. d) Cáncer. e) Tratamiento con esteroides. f) Tratamiento con citostáticos. g) SIDA. 7. Anormalidades fisiológicas serias al ingreso en la UCI.

ETIOLOGÍA.  I nicialmente se pensó que éste cuadro era consecuencia de una Sepsis incontrolada.  Pero Tambien, puede ocurrir en ausencia de infección.  La incidencia del SDOM, varía entre 7 y 15%, en grupo heterogéneo de enfermos (patologías de tipo médico y quirúrgico)  En pacientes con trauma su incidencia puede ser hasta del 35%.  En pacientes luego de cirugía cardíaca electiva, alrededor del 3%.

 Es difícil encontrar un elemento causal único para el SDMO, existiendo en la mayoría de los pacientes varias causas que se potencian o sinergizan. 1. Traumatismos multisistémicos graves. 2. Postoperatorio. 3. Inestabilidad hemodinámica. 4. Infecciones severas. 5. Pancreatitis aguda. 6. Quemados.

7. Necesidad de ventilación mecánica prolongada. 8. Hemorragia gastrointestinal. 9. Disección, ruptura o reparación de aneurisma aórtico. 10. Perforación gastrointestinal. 11. Enfermedad inflamatoria intestinal. 12. Nutrición parenteral prolongada. 13. Cirugía valvular cardiaca. 14. Transfusiones masivas. 15. Coagulación intravascular diseminada.

 FISIOPATOLOGÍA:  Gran cantidad de estudios, plantean la existencia de una participación activa de la cascada inflamatoria en la génesis de cuadros de disfunción orgánica múltiple.  Es así como noxas de cualquier origen,son capaces de iniciar el proceso inflamatorio, que permiten al individuo, reaccionar frente a la injuria.  Los mecanismos de producción del SRIS y SDMO son complejos e interrelacionados y no están todavía totalmente aclarados.

 Las alteraciones se producen a partir de:  Un evento inicial o agresión.  Este evento, produce la activación de complejas cascadas humorales y celulares.  Dirigidas inicialmente a controlar la situación.  Pero, se hacen excesivas e incontroladas provocando una respuesta inflamatoria generalizada ( SRIS ) que conduce:  A daño capilar.  Aumento de la permeabilidad vascular.  Edema intersticial.  alteraciones micro circulatorias y  finalmente Disfunción e insuficiencia orgánicas.

 Existen varias hipótesis para explicar la iniciación y desarrollo de la Respuesta inflamatoria sistémica y el SDOM que tienen múltiples aspectos

Proceso de enfermería

VALORACIÖN: Manifestaciones de las disfunciones D. del Encéfalo.  Alteración de las funciones generales y de la conciencia.  No se presentan signos focales, tales como: * Hemiplejías * Convulsiones. * Afasias. 

 Se afecta,las funciones cognoscitivas y de relación.  L a persona se altera, se confunde, puede delirar en un estado de excitación general.  Se obnubila.  Llega al coma.

D. Pulmonar Se manifiesta : * Disnea, polipnea. * Estertores subcrepitantes difusos, sin foco pulmonar. * Shunt intra pulmonar (hipoxemia).  Este conjunto de signos y síntomas se debe a la hiperpermeabiliadad capilar alveolar. La lesión predominante en el DOM es el Distrés (SDRA).

 La alteración pulmonar en el DOM requiere ventilación artificial.  El EPA, es por híper permeabilidad de la membrana alveolo capilar  Las secreciones en este tipo de paciente son espumosas, de color rosado, que no deben confundirse con el edema pulmonar cardiogénico.

D. Hemodinámica  Esta disfunción, se caracteriza por : * Hipotensión e hipo perfusión tisular mantenidas. * Siendo de > gravedad la hipo perfusión. * La hipotensión, puede ser corregida con volumen y se habla de una disfunción de primer orden, es decir una hipotensión de sepsis.

En cambio si esta hipotensión no puede ser corregida con volumen y se hace necesaria la utilización de inotrópicos estamos en presencia de un shock séptico (SS) o sepsis con shock. * Se agrega a éste, oliguria, alteración de conciencia, lactato aumentado, < de la RVS, el gasto cardiaco por lo general está normal o aumentado.

D. Renal  El sujeto, puede cursar con diuresis normal o disminuida (oliguria), pero en todos los casos se presenta un aumento de la urea y la creatinina.  La necrosis tubular aguda, es la alteración renal más típica del DOM, con disminución de la excreción de urea, de la eliminación de creatinina, con retención de potasio y ácidos.

D. Hepática * Hepatomegalia. * Ictericia que siempre es a predominio de la bilirrubina directa. * El hígado se comporta como un espejo de la Sepsis. * Cuando el paciente se agrava, los signos aumentan, por el contrario cuando el paciente mejora el hígado disminuye de tamaño, vuelve a su sitio.

D. Hematológica  Anemia, que no es producida por hemólisis ni por hemorragia, sino por falta de liberación de la serie roja.  Otra afectación que se produce en la sangre es la coagulación, hay un trastorno a nivel de las plaquetas con plaquetopenia y la coagulación intravascular diseminada (CID).  El compromiso más frecuente es hacia la hipocoagulabilidad.

 La CID se produce porque se activa la coagulación y la fibrinolisis, los productos de la coagulación se van consumiendo, las plaquetas y el fibrinógeno.  En la clínica estas alteraciones se manifiestan a través de petequias, equimosis, sangrados en los sitios de punción, y de trauma.  Con respecto a la coagulación en más hay hiperfibrinogenemia, favoreciendo la aparición de trombosis venosa y embolia, por esta razón se administra anticoagulantes preventivos. Las trombosis se producen principalmente a nivel de los sitios donde se hallan catéteres.

Digestivo  En la clínica la primera etapa es la retención gástrica, se puede considerar como normal una retención de 200 a 300cc por día.  Otro elemento de disfunción digestiva es la diarrea sin infección intestinal, también puede manifestarse en forma opuesta a través del ileo.

DIAGNÓSTICOS

Diagnóstico  El DOM es un reto para la enfermería en Terapia Intensiva porque no sólo exige un conocimiento sólido, sino que además requiere, aplicación del proceso en forma continua, además de valoraciones, revaloraciones y evaluaciones todas las técnicas y procedimientos que se realizan, en el tratamiento, dado que es el paciente crítico por excelencia.

 En el abordaje del proceso de atención de enfermería, hay diagnósticos e intervenciones que se observan con mayor frecuencia, pero siempre hay otras respuestas humanas y problemas interdependientes que dependerán de cada persona en particular.

1. Riesgo de infección r/c * Deficiencia inmunitaria. aumento de * Pérdida de la integridad de la piel. * Métodos invasivos de diagnóstico y tratamiento. 2. Alteración del gasto cardíaco r/c * Disminución del volumen circulante. m/p Alteración de conciencia Hipoperfusión de tejidos 3. Alteración hidroelectrolítica. r/c * Pérdidas por diarrea * Diaforesis, fiebre.

4. Patrón respiratorio ineficaz r/c * Hiper permeabilidad capilar (edema). 5. Riesgo de alteración de la nutrición por defecto r/c * Hipercatabolismo. * Alteración de la función gastrointestinal. 6. Ansiedad r / c * Separación de la familia. * Percepción de riesgo vital. * Pérdida del auto control del propio.

7. Dolor r/c Proceso inflamatorio en evolución. 8. Temor r/c * Desconocido. 9. Deterioro de la comunicación r /c * Por dificultad respiratoria * alteración de conciencia. 10. Alteración en el patrón de descanso y sueño r/ c * la actividad de UCI. 11. Riesgo de lesión r/c * Agitación Psicomotora, 2º a encefalopatía. 12. Riesgos de hemorragias r/c alteración de los factores de la coagulación.

Planificación: Objetivos

Planificación : Intervenciones

Realización de: 1. Lavado de manos. 2. Control de Parámetros vitales 3. Cuidados de catéteres, 4. Curación de heridas y zonas de punción. 5. Tomar muestras de exámenes 6. Peso diario del paciente. 7. Balance hídrico. 8. Administración de ATB. 9. Aplicar medidas de Medidas de aislamiento si corresponde.

10. Monitoreo hemodinámico de: * Medición de PA invasiva. * Presión venosa central. * Gasto cardíaco. * Presión capilar pulmonar. * Presiones pulmonares. * débito urinario. 11. Administración de drogas vaso activas e inotrópicas, y evaluar sus efectos. 12. Aplicación de la escala de coma de Glasgow.

13. Valoración de piel y mucosas. 14. Oximetría y gasometría 14. valoración pulmonar: * Auscultación de ruidos respiratorios. * Control de la mecánica respiratoria (frecuencia, ritmo, amplitud, tirajes, aleteos, profundidad). * Mantener la permeabilidad de la vía aérea a )aspiración de secreciones b). Fluidificación. c) Fisioterapia.

Monitorización de Parámetros ventilatorios: a) frecuencia. b) volumen corriente. c) Peep d) FiO2. e) relación I/E. f) Gasometría y Radiografía de tórax. 15. Administración de analgesia.

16 Administración de alimentación enteral * Peso diario. * Balance hídrico y nitrogenado. * Palpación de abdomen: tamaño y forma (ver si tiene distensión, si es globuloso), * valoración de, ruidos intestinales, retención gástrica, tránsito intestinal, presencia de hemorragias, úlceras gastrointestinales por estrés. * Cuidado de las Sondas Naso gástrica, naso yeyunal, 17. Nutrición parenteral: * Comprobar la velocidad, solución y aditivos. * Controlar la aparición de complicaciones de la alimentación enteral (aspiración, distensión, diarrea, desequilibrio hidroelectrolítico). * Cuidado de las líneas y los puntos de entrada. * Administrar protectores gástricos.

18. Apoyo psicológico. * Apoyo a la familia. * Explicar los procedimientos a realizar y la dinámica del servicio. * Proporcionar un ambiente tranquilo. 19.Calmar el dolor. * Administrar sedación y ansiolíticos. * Proveer al paciente de algún medio para poder comunicarse. * Proporcionar un ambiente tranquilo. 20. Administrar sedantes. * Programar las actividades respetando las horas de descanso

21 prevención de úlceras de decúbito 22. Ejercicios pasivos y /o activos de EE