Dolor crónico y Fisioterapia Jorge Montero Cámara Grupo de Aprendizaje y Control del Movimiento humano.

Dolor crónico y Fisioterapia ¿Qué es el dolor? Es la interpretación de amenaza del sistema nervioso central. Influenciado por factores cognitivos, emociones y recuerdos (Tracey 2005) Su intensidad no está directamente relacionada con la cantidad de daño tisular (Jensen 1994). Todo tejido dañado tiene un tiempo de recuperación. Dolor tisular. Dolor asociado a SNC.

Dolor crónico y Fisioterapia Amígdala y lóbulo frontal Sustancia gris periacueductal Tegmento pontino dorsolateral Bulbo raquídeo rostral ventromedial Asta posterior Bibliografía. 1.- Wall y Melzack. Tratdo del dolor. 5ed. 2007. Madrid.

¿Dónde se procesa el dolor? Dolor crónico y Fisioterapia ¿Dónde se procesa el dolor? Es el cerebro el 100% de las veces quien decide si duele o no Establece un valor emocional al dolor y planifica las estrategias motoras y de comportamiento (Price 2000) Áreas implicadas en la concepción afectivo emocional del dolor y en el movimiento Miedo y adaptación al miedo Movimiento y cognición Modulación periférica

El cuerpo virtual Dolor crónico y Fisioterapia La corteza insular dorsal contiene la representación de la condición fisiológica de todo el cuerpo (Craig 2002). Desde el cuerpo virtual se ponen en marcha las dimensiones motoras y experienciales del dolor (Moseley 2003). Si el SNC cree que los tejidos están en peligro la actividad de la neuromatriz aumenta (Moseley 2003). La ilusión de Pinocho (Burrack 2005). La prolongación de los miembros (Schaefer 2007)

¿Puede haber dolor sin nocicepción? Dolor crónico y Fisioterapia ¿Puede haber dolor sin nocicepción? El área dorsal insular y S2 son capaces de producir dolor por sí mismas (Peyron 2000).

La mano de goma (Ehrsson y otros 2004), Kammers y otros 2009). Dolor crónico y Fisioterapia El área dorsal insular. La mano de goma (Ehrsson y otros 2004), Kammers y otros 2009). Capacidad de discriminación cutánea en la mano de goma (Schutz-Bosbach 2009) Un estímulo amenazante provoca reacciones defensivas (Ehrsson 2007)

¿Qué efectos tiene el dolor crónico? Dolor crónico y Fisioterapia ¿Qué efectos tiene el dolor crónico? Alteración de la imagen corporal (Moseley 2005, Flor 2006, Moseley 2008). Atrofia precoz de la materia gris del tálamo, el córtex cingulado anterior, córtex estriado dorsal y premotor (Moayedi 2012, Kuchinad 2007, Apkarian 2004).

¿Qué efectos tiene el dolor crónico? Dolor crónico y Fisioterapia ¿Qué efectos tiene el dolor crónico? Reduce la capacidad de procesamiento cortical (Crombez y otros 1996). Modificación de la actividad inmunitaria (Watkins y Maier 2000) Altera la actividad del sistema nervioso simpático (Melzack 1999). Se incrementa la actividad del músculo agonista y decrece la del antagonista (Graven-Nielsen y otros 1997) Disminuye la actividad de los erectores profundos e incrementa la de los superficiales (Hodges y otros 2003)

Las ocho D. Duración. Dramatización. Dilema diagnóstico. Drogas. Dolor crónico y Fisioterapia Las ocho D. Duración. Dramatización. Dilema diagnóstico. Drogas. Dependencia. Depresión. Desuso. Disfunción. Bibliografía. 1.-Doege T, Houston T. Guides to the evaluation of permanent impairment. 4ª ed. American Medical Association; 1993. 2.- Torres-Cueco R. La columna cervical: Síndromes clínicos y su tratamiento manipulativo. 2v. Panamericana; 2008.

Reducir los estímulos amenazantes (nociceptivos). Dolor crónico y Fisioterapia Reducir los estímulos amenazantes (nociceptivos). Cautela al tratar los estímulos nociceptivos. A pesar de que la terapia manual activa mecanismos de inhibición endógenos (Vicenzino 1998), el tratamiento puede llevar al paciente a reforzar el pensamiento de que algo malo pasa en sus tejidos (Moseley 2003).

¿Qué ha hecho el paciente? Dolor crónico y Fisioterapia ¿Qué ha hecho el paciente?

¿Exploración del paciente? Dolor crónico y Fisioterapia ¿Exploración del paciente? Identificación de banderas rojas. Banderas amarillas. Escalas de calidad de vida (SF36) Test de discapacidad Escalas de depresión y ansiedad.

¿Exploración del paciente? Dolor crónico y Fisioterapia ¿Exploración del paciente? Escala de catastrofismo (Van Damme 2002) Tampa (kinesofobia) (Beneciuk 2010)

¿Examen físico del paciente? Dolor crónico y Fisioterapia ¿Examen físico del paciente? Cuál es la calidad del movimiento activo. Determinación del mapa doloroso. Examen neurológico.

¿Cuál son los objetivos de la fisioterapia? Dolor crónico y Fisioterapia ¿Cuál son los objetivos de la fisioterapia? Devolver al paciente a las actividades de la vida diaria Explicar los procesos neurofisiológicos del dolor. Abandono del paradigma estructuralista. Enseñar herramientas de tratamiento autónomo. Rehabilitar el movimiento Rehabilitar el sistema sensorial

Neurofisiología sencilla del dolor Dolor crónico y Fisioterapia Neurofisiología sencilla del dolor Entender qué procesos están acaeciendo. Reducción de los estímulos amenazantes no nociceptivos. Educar sobre las respuestas cognitivo-conductuales reduce la discapacidad crónica (Symonds 1995; Burton 1999) Eliminar el concepto estructural que el paciente asume como causa del dolor. Comprensión del nuevo concepto de tratamiento.

¿Para qué neurofisiología? Dolor crónico y Fisioterapia Presentar y explicar al paciente la información tal cual, sin simplificarla. Que el paciente no sea capaz de mantener un modelo inapropiado o indefendible. Presentar al paciente un modelo alternativo sustentado en la fisiología humana. Presentar el nuevo modelo de manera respetuosa con el paciente y reconociendo su sufrimiento.

Dolor crónico y Fisioterapia La neurona Receptores específicos El potencial de acción Todo o nada, el potencial de membrana post-sináptico, la propagación drómica y antidrómica. La sinapsis Neurotransmisores, impulsos inhibidores y excitadores Nociceptores primarios (receptores de peligro) Interneuronas de fibras no nociceptivas (inhibitorias), proyección hacia muchas partes del cerebro Nociceptores de segundo orden Toda la información que es relevante para la decisión (pensamientos, recuerdos, creencias…) Impulsos descendentes Inhibidores y excitadores (dependientes del cererbro) Funcionamiento dependiente del estado de los nociceptores primarios Potenciación y sumación, marcadores ectópicos, el ganglio de la raíz dorsal, inflamación neurogénica, alodinia e hiperalgesia Funcionamiento depediente del estado de los nociceptores de segundo orden Potenciación, bloqueo activo de los canales iónicos, incremento de la síntesis de los receptores, activación de mediadores endocrinos

¿Cómo planificar el tratamiento? Dolor crónico y Fisioterapia ¿Cómo planificar el tratamiento? Determinar cuál es la línea basal en la que no se activa la neuromatriz del dolor. Estudiar las estrategias motrices del paciente. Establecer la línea basal funcional, en la que se produce activación de nociceptores tisulares (¿cuánto tiempo puede caminar usted hasta que se despierta el dolor?) . Bibliografía. 1.- Moseley GL, A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain. Man Ther 2003; 8(3): 130-140.

¿Cómo progresar el tratamiento? Dolor crónico y Fisioterapia ¿Cómo progresar el tratamiento? Línea base No dolor. Estrategia motora apropiada Dolor. Estrategia motora inapropiada Incrementar amenaza Disminuir amenaza Incremento de la demanda física, velocidad amplitud Cambio emocional o cognitivo Cambio de contexto; trabajo o lesión específica Desestructurar movimiento, reducir velocidad, amplitud… Cambio de contexto; comportamiento social, imaginación, humor Cambio de postura, impulsos visuales… Visualizar o imaginar movimientos. Hipnosis Bibliografía. 1.- Moseley GL, A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain. Man Ther 2003; 8(3): 130-140.

Imaginación del movimiento doloroso Dolor crónico y Fisioterapia Imaginación del movimiento doloroso Descenso de la intensidad del dolor ( Bowering 2013;Beaumont 2011; Maclver 2008). Mismos efectos que el movimiento en sí(Parsons LM 1995; Vingerhoets G 2002). Ver una imagen activa únicamente el córtex premotor (Decety 1996) . Activación cerebelosa y subcortical (Hétu 2013). Exposición inicial.

Visualización del movimiento Dolor crónico y Fisioterapia Visualización del movimiento Activa el cortex motor y provee de un fuerte estímulo visual al córtex (Matthys K 2009). Ejercicios con espejo mejoran el control motor de la mano de niños con espasticidad hemiparética por parálisis cerebral (Feltham 2010). La visualización de un video aumenta el MEP cuando el movimiento es congruente (Martin 2013).

Discriminación y estimulación táctil Dolor crónico y Fisioterapia Relación entre intensidad de dolor, agudeza táctil y reorganización cortical (Moseley 2008). Estimulación + discriminación (Moseley 2007).

Reorganización del movimiento Dolor crónico y Fisioterapia Reorganización del movimiento Alteración motora por dolor. Adaptación del movimiento y la fuerza. Protección y evitación. Focalizar la atención puede disminuir el dolor (Hodges 2003). Ajustar el movimiento a cada paciente (Hodges 2011).

Entrenamiento progresivo Dolor crónico y Fisioterapia Entrenamiento progresivo Sin carga. Emulando cargas. Ligeras cargas. Cargas.

Psicoterapia y dolor crónico Dolor crónico y Fisioterapia Psicoterapia y dolor crónico Terapia cognitivo conductual (Turk 2005). Terapia de aceptación y Mindfullness (Veehof 2011, Shapiro 2006).

Psicoterapia y dolor crónico Dolor crónico y Fisioterapia Psicoterapia y dolor crónico Reducir los niveles de ansiedad. Modificar las creencias y actitudes. Modificar estrategias. Trabajar con el núcleo familiar.

Dolor crónico y Fisioterapia Muchasgracias Jorge Montero Cámara Grupo de Aprendizaje y Control del Movimiento humano.