CASO CLÍNICO Dr. Raúl Gutiérrez Rodríguez, Dr. Ciro Maguiña Vargas. Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt” Universidad Peruana Cayetano Heredia

Historia Historia: Paciente varón de 43 años, comerciante, tiempo de enfermedad 07 días caracterizada por memoria intrusiva, insomnio, sentimiento de anulación, pesadillas, distress psicológico al escuchar o leer noticias de guerra o violencia. Antecedentes: Diagnóstico de VIH en Enero 2005, no TARGA Ocupación anterior: policía, trabajó en zona de terrorismo enfrentando ataques hasta en 03 ocasiones Historia de depresión mayor con Dx: Desorden de Stress Post-Traumático. Recibió tto psicológico con adecuada respuesta, hace 04 años Historia de automedicación con ansiolíticos y uso de drogas ilegales (cocaína y marihuana) hace 6 años

Historia Antecedentes (cont.): Recuento reciente de CD4: 281 cels/mL Carga Viral: 214,000 copias/mL Labs recientes: HBsAg: Negativo; VDRL: Neg Desde hace diez días en TARGA: AZT+3TC+EFV (dosis de EFV: 600 mg/día administrada por las noches antes de dormir) Examen físico: Funciones vitales dentro de rangos normales. Adelgazado (IMC:22) con labilidad emocional marcada. No lesiones orales ni cutáneas. Resto de examen clínico no remarcable.

Evolución El examen psicológico evidenció distress psicológico y fisiológico a la exposición a recuerdos de guerra y experiencias militares vividas por el paciente No se identificaron otros factores estresores que acentuaran los síntomas identificados TAC cerebral: normal El paciente estuvo de acuerdo en recibir tratamiento psicológico y continuar con el mismo esquema TARGA Un mes después, la mayoría de síntomas estaban en remisión y el paciente continuó en terapia psicológica por su estado depresivo Al 2do mes, el conteo de CD4 fue 359 cels/mL y Carga Viral 100 copias/mL HIV Medicine 2003; 4: 302–304

Diagnóstico Infección por VIH - B2 en TARGA Compromiso del SNC d/c Enfermedad oportunista Demencia asociada a SIDA Toxicidad por Efavirenz

Problemas ¿A que se debe el compromiso del SNC en este paciente? ¿Cuál es la conducta con mayor evidencia, a seguir en el manejo de este paciente? ¿Existe relación entre el compromiso del SNC y TARGA? ¿A qué se debe la toxicidad SNC por drogas anti-retrovirales?

Objetivo de la discusión Fijar conceptos básicos sobre el desarrollo de reacciones adversas del SNC en pacientes VIH+ en tratamiento anti-retroviral Precisar las estrategias de manejo basadas en evidencias recientes

Discusión El Desorden de Stress Post Traumático (DSPT) es una condición psiquiátrica clasificada dentro de los desórdenes de ansiedad Se caracteriza por la re-experiencia de un evento traumático extremo y suele verse entre sobrevivientes a torturas o personas refugiadas por razones políticas o de guerra Los pacientes pueden experimentar síntomas de DSPT inmediatamente o mucho después de haber ocurrido el evento traumático La presencia de síntomas puede durar un período limitado de tiempo o persistir crónicamente La re-aparición o exacerbación de síntomas de DSPT se encuentra usualmente asociado con estresores psicológicos relacionados de alguna forma con el evento traumático

Discusión El paciente de nuestro caso no tuvo factores estresores clásicos, detonantes de DSPT Estimamos que Efavirenz, un potente agente INNTR, junto al AZT (agente INTR), hayan sido los factores responsables de toxicidad neuropsiquiátrica en un paciente con antecedente de DSPT y con posible exacerbación de síntomas anteriores AZT puede producir agitación, confusión, letargia y cefalea Los síntomas de toxicidad del SNC por EFV ocurren en el 52% de pacientes que inician este tratamiento y solo se ha descrito un retiro definitivo de la droga en el 2-5% de casos El mecanismo por el cual se produce la toxicidad del SNC aún no está claro ya que no se ha demostrado ninguna interacción del EFV con neurotransmisores o de interacción con la unión a receptores de los mismos

Discusión Los síntomas de toxicidad del SNC incluyen desorientación, confusión, pensamiento anormal, concentración alterada, sueños vívidos, mareos y ocasionalmente amnesia, euforia o depresión y ansiedad La mayoría de estos síntomas se presentan al inicio del tratamiento y suelen ser moderados con tendencia a desparecer dentro de las primeras 4 semanas (figura) Algunos estudios demuestran la tolerancia del EFV incluso en grupos de pacientes con índices altos de comorbilidad psiquiátrica. Al respecto es importante considerar las interacciones con drogas utilizadas en problemas psiquiátricos de fondo (e.g.: midazolam, triazolam, derivados de ergotamina, que al ser administradas junto a EFV, aumentan su actividad)

Incidencia Mensual de Eventos Adversos Asociados a EFV % de pactes con instalación nueva de probl. Psiquiat Estadist.No Signif Tiempo International Journal of STD & AIDS 2003; 14 (Suppl 1): 6–14

Discusión El gráfico mostrado deriva del estudio: Molina J, Ferchal F, Rancinan C, et al. Once-daily combination of emtricitabine, didanosine, and efavirenz vs continued PI-based HAART in HIV-infected adults with undetectable plasma HIV-RNA: 48-week results of a prospective randomized multicenter trial (ALIZE-ANRS 99) [Abstract 551-P]. 10th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston 2003 Se muestra la incidencia moderada de efectos adversos por uso de EFV que aparecen al primer mes y que disminuyen notablemente al 2do mes, persistiendo algunos trastornos leves hacia el 6to mes. La aparición de síntomas psiquiátricos durante el tiempo de seguimiento no tuvo significado estadístico

Discusión Diagnóstico Diferencial Incluye enfermedades oportunistas del SNC. De ellas, los casos de meningitis asociados a TBC o criptococosis, las lesiones causadas por toxoplasmosis o las encefalopatías virales (HSV, CMV, Virus JC), según el área lesionada, pueden producir síntomas parecidos a los de nuestro paciente (aunque podría ser más frecuente el desarrollo de fiebre, signos de focalización o transtorno del comportamiento) El complejo de Demencia Asociada a SIDA es un desorden cognitivo caracterizado por un deterioro de la agudeza mental (dificultad en la memoria, concentración y cálculo matemático) con preservación del estado de alerta

Conclusiones Es necesario tener en cuenta que la descontinuación voluntaria del tratamiento puede generar falla virológica No existe una recomendación de suspensión del uso de EFV cuando se evidencia toxicidad del SNC No existen guías para el manejo de soporte terapéutico, una vez identificado el trastorno psiquiátrico Es importante conocer las interacciones del EFV con agentes derivados de benzodiazepinas y anti-histamínicos, cuya co-administración, puede elevar sus concentraciones La toxicidad del SNC por Efavirenz es frecuente pero carece de indicación fundamental para suspender su administración