DOLOR CONCEPTO DE DOLOR Experiencia sensorial y emocional desagradable 1 CONCEPTO DE DOLOR DOLOR Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o no a una lesión tisular o que se describe con las manifestaciones propias de tal lesión. El dolor representa el producto final de una amplia variedad de procesos patológicos y normalmente se acepta como un síntoma acompañante que avisa de algo anormal en el organismo. Si el dolor perdura en el tiempo este proceso fisiológico se convierte en patológico y pasa a ser una enfermedad, que debe tratarse por si sola. Comentario

2 El dolor tiene una alta prevalencia en la población general española representando un gasto tanto social como económico.

KEYWORDS: chronic pain, acute pain, epidemiology, telephone, Spain. 3 Pain has become the most common accompanying symptom in patients seeking medical advice, and it is one of the main issues in public health. In Spain, there are no reliable data about the impact of pain in general population. The aim of the study was to estimate the prevalence of acute and chronic pain in the Spanish general population. An epidemiological observational population-based cross-sectional study was carried out by means of a telephone survey. Multistep stratified quota-adjusted sampling was performed with people aged 18-95 years. A computer-assisted questionnaire was administered, covering physical pain symptoms, site, frequency, perceived cause, therapeutic measures and interference with daily life activities. There were 11980 useful contacts, with 5000 effective interviews (42% of useful sample). Of the interviewees, 29.6% (95% confidence interval, 28.3-38.8%) reported having had pain the day before (women, 37.6%; men, 20.9%) and 43.2% the week before. Most common pain sites were lower extremities (22.7%) and back (cervical and lumbar levels) (21.5%), followed by head (20.5%). Frequency of pain increased with age, reaching 42.6% for people older than 65 years. Among people complaining of pain during the last day or week, duration of symptoms was higher than 3 months in 54% (chronic pain), representing 23.4% of the Spanish general population; most common causes of chronic pain were arthritis, rheumatism and migraine. Regarding treatment, 61.7% of people complaining of pain said they were taking drugs. Source of drug treatment advice was a physician or a nurse in 66.4% of cases and self-prescription in 29%. It is concluded that pain, particularly chronic pain, has a high prevalence in the Spanish general population and a significant impact on occupational and social relationships. © 2001 European Federation of Chapters of the International Association for the Study of Pain. KEYWORDS: chronic pain, acute pain, epidemiology, telephone, Spain. El dolor tiene una alta prevalencia en la población general española representando un gasto tanto social como económico. Comentario

Componentes TRANSMISIÓN DEL DOLOR Vías de transmisión del dolor. 4 TRANSMISIÓN DEL DOLOR Componentes Vías de transmisión del dolor. Mecanismos implicados en la transmisión y percepción del dolor. Habrá unas vías nerviosas y una serie de mecanismos que se activan con el estímulo doloroso. Comentario

Tres Componentes TRANSMISIÓN DEL DOLOR Vías de transmisión. 5 TRANSMISIÓN DEL DOLOR Tres Componentes Vías de transmisión. Receptores. Sustancias Neuromoduladoras. Los estructuras o sistemas implicados en la nocicepción desde la periferia al sistema nervioso central son: Las vias nerviosas encargadas de llevar el impulso nervioso. Los receptores que captan la señal nociva y al activarse transforma el estímulo sensorial en una señal eléctrica. La fibra nerviosa genera el potencial de acción que se propaga hasta la médula espinal. Habrá una serie de sustancias que mantienen o inhiben la señal nociva. Comentario

Tres etapas TRANSMISIÓN DEL DOLOR Sistema periférico. Médula espinal. 6 TRANSMISIÓN DEL DOLOR Tres etapas Sistema periférico. Médula espinal. Cerebro. Habrá tres etapas en la transmisión del dolor bien diferenciadas y cada una de ellas susceptible de ser abordadas en el tratamiento del dolor. Comentario

Fibras Nerviosas VÍAS DE TRANSMISIÓN * A DELTA mielínicas 7 VÍAS DE TRANSMISIÓN Fibras Nerviosas * A DELTA mielínicas * C amielínicas Las fibras nerviosas implicadas en la transmisión del estímulo doloroso són las Adelta y las C, aunque en ciertos procesos de dolor neuropático o cronificación del dolor otras fibras como las Abeta pueden estar implicadas. El 80% del dolor está vehiculizado por fibras C dolor difuso, desagradable. El 20% restante está vehiculizado por fibras A modulan la intensidad – dolor agudo. Comentario

Receptores sensoriales 8 VÍAS DE TRANSMISIÓN Receptores sensoriales Nociceptores. Los receptores sensoriales que se activan frente a un estímulo nocivo se llaman nociceptores y pueden encontrarse en las fibras A-delta y responden a estímulos nocivos mecánicos y en la fibras C y responden a estímulos mecánicos, químicos o térmicos. * Nociceptores A-delta. mecánicos de alto umbral - pinchazos, pellizcos... * Nociceptores C. polimodales (mecánicos, térmicos, químicos). Comentario

Transmisión medular/cerebral 9 VÍAS DE TRANSMISIÓN Transmisión medular/cerebral Vía de los cordones anteriores. * Haz Paleoespinotalámico. * Haz Neoespinotalámico. Las fibras descritas anteriormente alcanzan la médula espinal a través de las raices dorsales y terminan en la sustancia gris del asta posterior medular. Las neuronas nociceptivas envian sus axones a centros supraespinales, bulbares, talámicos y corteza cerebral desde donde se reconoce el síntoma dolor con todos sus exponentes. Asta dorsal médula espinal (capas de Rexed) centros supraespinales, bulbares talámicos y corteza cerebral. Comentario

Paragigantocellullaris 10 Cortex Descending Modulation ENKEPHALIN GABA Periaqueductal Gray Thalamus ROSTAL PONS NOREPINEPHINE Locus Ceruleus Nucleus Reticularis Gigantocellullaris Raphe Magnus Nucleus SEROTONIN (5HT) Non- (5HT) Paragigantocellullaris Nucleus Reticularis ENKEPHALIN SEROTONIN MEDULLA Esquema de la transmisión y modulación del dolor. Anterolateral Funiculus Dorsolateral Funiculus sP PROSTAGLANDINS HISTAMINE SEROTONIN BRADYKININ SPINAL CHORD SP, GABA A,B, 5-HT, NE, ENK, NEUROTENSIN, ACH, DYN, CCK VIP, CGRP, SOM, AND, NPY, GLU, NO, BOM, PGE ENZYME INHIBITORS (ENK-ASE, ACH-ASE, NO SYNTHASE Comentario

Tálamo - corteza cerebral. Componentes 11 VÍAS DE TRANSMISIÓN Tálamo - corteza cerebral. Componentes 1.- Discriminativo - Sensorial. Intensidad, localización, duración y calidad. 2.- Afectivo - Emocional. Reacciones reflejas vegetativas, cambios hormonales, motivaciones negativas desagradables. experiencia asociada al sufrimiento. La sensación de dolor comprende dos componentes uno sensorial y otro afectivo siendo las áreas del complejo ventro-basal del tálamo y el área somatoestética S1 de la corteza cerebral las responsables. Comentario

NEUROMODULACIÓN 1.- Neurotransmisores. 2.- Modulación endógena. 12 NEUROMODULACIÓN 1.- Neurotransmisores. 2.- Modulación endógena. Sistema excitatorio. Sistema inhibitorio. Dentro del complejo de la transmisión del estímulo doloroso existen unas sustancias que lo van a aumentar y otras que disminuiran la percepción a través del sistema inhibitorio. A estos mecanismos los denominamos modulación endógena del dolor. Comentario

NEUROMODULACIÓN A NIVEL ESPINAL 13 NEUROMODULACIÓN A NIVEL ESPINAL Dentro de las sustancias que aumentarán el estímulo dolor las podemos encontrar a nivel periférico o central (médula espinal). Comentario

NEUROMODULACIÓN A NIVEL ESPINAL 14 NEUROMODULACIÓN A NIVEL ESPINAL El asta dorsal de la médula espinal es una estructura compleja donde las terminaciones de la fibras aferentes primarias, interneuronas locales ( excitatorias e inhibitorias ) y fibras descendentes inhibitorias interaccionan con el fin de procesar o integrar la información nociceptiva. Comentario

NEUROMODULACIÓN Sistema Inhibitorio Neurotransmisores Receptores 15 NEUROMODULACIÓN Sistema Inhibitorio Neurotransmisores Receptores Las terminaciones centrales de las fibras aferentes liberan transmisores excitatorios ( glutamato, SP.. ) que a su vez activan los receptores post-sinapticos y producen la despolarización de las neuronas de segundo orden. Cuanta más liberación de neurotransmisores excitatorios más estímulo doloroso se va a transmitir. Sistema opioide endógeno. Sistema gaba. Sistema serotoninérgico. Sistema catecolaminérgico. Opioides, gaba, glicina, serotonina, a2. Comentario

NEUROMODULACIÓN A NIVEL ESPINAL 16 NEUROMODULACIÓN A NIVEL ESPINAL Los sistemas inhibitorios disminuyen la liberación de transmisores excitatorios y la excitabilidad neuronal. Modulan inhibitoriamente la transmisión de dolor. El sistema opioide, el alfa 2 adrenérgico y los antagonistas GABA són los más conocidos dentro del sistema inhibitorio. Comentario

NEUROPLASTICIDAD MODULACIÓN DE LA RESPUESTA NOCICEPTIVA 17 NEUROPLASTICIDAD MODULACIÓN DE LA RESPUESTA NOCICEPTIVA Es la adaptación a los procesos nocivos inmediatos o diferidos. Modificaciones a nivel de asta posterior. El concepto de Neuroplasticidad surgió para poder entender los cambios que se producen a nivel del procesamiento de la información nociceptiva en la médula espinal con los estímulos constantes y mantenidos y que derivan en la cronificación del dolor. Aumento en la excitabilidad de las Neuronas del asta posterior propagándose a otros grupos neuronales. Pérdida de especificidad y localización. Comentario

4.- Con alto componente psicosomático. 18 TIPOS DE DOLOR 1.- Nociceptivo. 2.- Visceral. 3.- Neuropático. 4.- Con alto componente psicosomático. Podemos diferenciar varios tipos de dolor dependiendo de la patologia y cuya fisiopatologia es diferente en cada uno de ellos. Hoy en dia sabemos que el dolor no siempre se transmite de igual forma sino que las vias de transmisión pueden variar dependiendo del tipo de lesión, lo que dificulta el tratamiento. Para comprender mejor la fisiopatologia del dolor neuropático debemos conocer la fisiologia de la nocicepción normal. Comentario

Dolor que aparece tras una lesión en órganos 19 DOLOR NOCICEPTIVO Dolor que aparece tras una lesión en órganos somáticos o viscerales y que activan las vías fisiológicas o “normales” de transmisión del dolor. Dolor que responde bien a los tratamientos habituales. Es el dolor más conocido por nosotros y activan las vias normales de la nocicepción. Dolor fisiológico, bien conocido. Comentario

Patologías más frecuentes en el paciente grave 20 DOLOR NOCICEPTIVO Patologías más frecuentes en el paciente grave 1.- Traumatismos óseos o de vísceras. 2.- Dolor post-operatorio. Estos serían las causas más frecuentes, sobre todo hospitalarias de dolor nociceptivo. Comentario

21 DOLOR NEUROPÁTICO Dolor que aparece tras una lesión o disfunción del sistema nervioso central o periférico. Dolor más complejo que el dolor nociceptivo. El dolor neuropático se comporta en muchas ocasiones diferente al dolor que hasta ahora se ha descrito y que, por regla general se transmite tal como entendemos la transmisión del dolor. Cuando el dolor se produce tras una lesión o disfunción del sistema nervioso central o periférico nos encontramos ante un dolor de características neuropáticas, cuya fisiopatologia va a ser diferente del dolor nociceptivo. Dolor severo / difícil. Comentario

22 DOLOR NEUROPÁTICO - Alteraciones causadas en los sistemas neuronales encargados del normal procesamiento de la sensación de dolor generan actividad aferente ectópica. - Complejidad del proceso de reparación tisular del sistema nervioso. En el dolor neuropático el sistema nociceptivo se comporta de manera anormal considerandose expresiones alteradas del sistema neurofisiológico responsable del procesamiento de señales nociceptivas. Una de sus características es que el grado de dolor es superior al grado de lesión. Uno de los determinantes importantes de la respuesta de la neurona es el grado de lesión de la estructura nerviosa: 1.- Neuropraxis: neurona incapaz de conducir pero intacta. 2.- Axonotmesis: sección de algunos axones pero el tronco nervioso permanece intacto. 3.- Neurotmesis: sección completa del tronco nervioso. Todo ello provoca un cambio en la conducción de los impulsos nerviosos responsables del inicio de la clínica del dolor neuropático, asi como alteraciones de los receptores comprometidos su transmisión. - La compensación funcional es más lenta y compleja que la regeneración anatómica. - Las lesiones en el SN pueden dejar secuelas. Sensaciones dolorosas anormales. - Debemos diferenciar entre lesiones en el sistema nervioso periférico vs SN central. Comentario

23 DOLOR NEUROPÁTICO - Alteraciones de las propiedades funcionales de las fibras aferentes. - Las fibras A, estímulos táctiles suaves. - Alteración en el procesamiento central Mecanoreceptor Alodinia - Sensibilidad adrenérgica. - Alteraciones centrales provocadas y mantenidas por alteraciones periféricas. En el dolor neuropático tambien nos podemos encontrar: que fibras que NO transmiten dolor – fibras Abeta estén implicados en su procesamiento ( sensaciones tactiles pueden ser dolorosas – alodinia ). Que exista un aumento de la sensibilidad a las catecolaminas circulantes y ésto aumente el impulso doloroso. Alteraciones centrales ( médula espinal ) provocadas y mantenidas por las constantes descargas periféricas. Comentario

Complejidad DOLOR NEUROPÁTICO 24 DOLOR NEUROPÁTICO Complejidad 1.- Una misma enfermedad puede manifestarse con síntomas diferentes. 2.- Los mismos síntomas pueden responder de diferente manera al tratamiento. 3.- Falta de uniformidad y entendimiento entre los diferentes síntomas. 4.- Falta de correcto diagnóstico. De todo ello se desprende que el dolor neuropático sea complejo tanto en su diagnóstico como en su tratamiento, ya que una misma enfermedad puede tener diferente alteración del sistema nervioso y por tanto diferentes síntomas y diferente fisiopatologia. Comentario

Patologías más frecuentes de dolor neuropático 25 DOLOR NEUROPÁTICO Patologías más frecuentes de dolor neuropático 1.- Traumatismos nerviosos. 2.- Neuropatías post sida. 3.- Neuropatías diabéticas. 4.- Neuropatías farmacológicas. 5.- Enfermedades degenerativas. 6.- Herpes Zoster. 7.- Amputaciones traumáticas quirúrgicas. Estas són las causas que con mayor frecuencia producen dolor neuropático. Comentario

Resumen - Fisiopatología 26 DOLOR NEUROPÁTICO Resumen - Fisiopatología El dolor neuropático implica modificaciones tanto del SNP como SNC. Estas alteraciones tienden a ampliar y distorsionar las señales aferentes. Como resultado se magnifica el estímulo doloroso o incluso permanece sin un estímulo externo. El conocimiento lo más preciso posible del proceso fisiopatológico implicado en el paciente con dolor neuropático es de suma importancia para poder iniciar un tratamiento lo más racional y efectivo posible.

CLÍNICA DEL DOLOR- SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA. HSCSP 27 CLÍNICA DEL DOLOR- SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA. HSCSP

Comentario a diapo2 El dolor representa el producto final de una amplia variedad de procesos patológicos y normalmente se acepta como un síntoma acompañante que avisa de algo anormal en el organismo. Si el dolor perdura en el tiempo este proceso fisiológico se convierte en patológico y pasa a ser una enfermedad, que debe tratarse por sí sola.

Comentario a diapo4 El dolor tiene una alta prevalencia en la población general española representando un gasto tanto social como económico.

Comentario a diapo5 Habrá unas vías nerviosas y una serie de mecanismos que se activan con el estímulo doloroso.

Comentario a diapo6 Las estructuras o sistemas implicados en la nocicepción, desde la periferia al sistema nervioso central son: Las vías nerviosas encargadas de llevar el impulso nervioso. Los receptores que captan la señal nociva y al activarse transforman el estímulo sensorial en una señal eléctrica. La fibra nerviosa genera el potencial de acción que se propaga hasta la médula espinal. Habrá una serie de sustancias que mantienen o inhiben la señal nociva.

Comentario a diapo7 Habrá tres etapas en la transmisión del dolor bien diferenciadas y cada una de ellas susceptible de ser abordada en el tratamiento del dolor.

Comentario a diapo8 Las fibras nerviosas implicadas en la transmisión del estímulo doloroso son las A-delta y las C, aunque en ciertos procesos de dolor neuropático o cronificación del dolor otras fibras como las A-beta pueden estar implicadas.

Comentario a diapo9 Los receptores sensoriales que se activan frente a un estímulo nocivo se llaman nociceptores y pueden encontrarse en las fibras A-delta y responden a estímulos nocivos mecánicos y en la fibras C y responden a estímulos mecánicos, químicos o térmicos.

Comentario a diapo10 Las fibras descritas anteriormente alcanzan la médula espinal a través de las raices dorsales y terminan en la sustancia gris del asta posterior medular. Las neuronas nociceptivas envian sus axones a centros supraespinales, bulbares, talámicos y corteza cerebral desde donde se reconoce el síntoma dolor con todos sus exponentes.

Comentario a diapo11 Esquema de la transmisión y modulación del dolor.

Comentario a diapo12 La sensación de dolor comprende dos componentes, uno sensorial y otro afectivo siendo las áreas del complejo ventro-basal del tálamo y el área somato estética S1 de la corteza cerebral las responsables.

Comentario a diapo13 Dentro del complejo de la transmisión del estímulo doloroso existen unas sustancias que lo van a aumentar y otras que disminuirán la percepción a través del sistema inhibitorio. A estos mecanismos los denominamos modulación endógena del dolor.

Comentario a diapo14 Dentro de las sustancias que aumentarán el estímulo dolor, las podemos encontrar a nivel periférico o central (médula espinal).

Comentario a diapo15 El asta dorsal de la médula espinal es una estructura compleja donde las terminaciones de las fibras aferentes primarias, interneuronas locales (excitatorias e inhibitorias) y fibras descendentes inhibitorias interaccionan con el fin de procesar o integrar la información nociceptiva.

Comentario a diapo16 Las terminaciones centrales de las fibras aferentes liberan transmisores excitatorios ( glutamato, SP.. ) que a su vez activan los receptores post-sinápticos y producen la despolarización de las neuronas de segundo orden. Cuanta más liberación de neurotransmisores excitatorios más estímulo doloroso se va a transmitir.

Comentario a diapo17 Los sistemas inhibitorios disminuyen la liberación de transmisores excitatorios y la excitabilidad neuronal. Modulan inhibitoriamente la transmisión de dolor. El sistema opioide, el alfa 2 adrenérgico y los antagonistas GABA són los más conocidos dentro del sistema inhibitorio.

Comentario a diapo18 El concepto de Neuroplasticidad surgió para poder entender los cambios que se producen a nivel del procesamiento de la información nociceptiva en la médula espinal con los estímulos constantes y mantenidos y que derivan en la cronificación del dolor.

Comentario a diapo19 Podemos diferenciar varios tipos de dolor dependiendo de la patología y cuya fisiopatología es diferente en cada uno de ellos. Hoy en día sabemos que el dolor no siempre se transmite de igual forma sino que las vías de transmisión pueden variar dependiendo del tipo de lesión, lo que dificulta el tratamiento. Para comprender mejor la fisiopatología del dolor neuropático debemos conocer la fisiología de la nocicepción normal.

Comentario a diapo20 Es el dolor más conocido por nosotros y activa las vías normales de la nocicepción.

Comentario a diapo21 Estas serían las causas más frecuentes, sobre todo hospitalarias, de dolor nociceptivo.

Comentario a diapo22 El dolor neuropático se comporta en muchas ocasiones diferente al dolor que hasta ahora se ha descrito y que, por regla general se transmite tal como entendemos la transmisión del dolor. Cuando el dolor se produce tras una lesión o disfunción del sistema nervioso central o periférico nos encontramos ante un dolor de características neuropáticas, cuya fisiopatología va a ser diferente del dolor nociceptivo.

Comentario a diapo23 En el dolor neuropático el sistema nociceptivo se comporta de manera anormal considerándose expresiones alteradas del sistema neurofisiológico responsable del procesamiento de señales nociceptivas. Una de sus características es que el grado de dolor es superior al grado de lesión. Uno de los determinantes importantes de la respuesta de la neurona es el grado de lesión de la estructura nerviosa: 1.- Neuropraxis: neurona incapaz de conducir pero intacta. 2.- Axonotmesis: sección de algunos axones pero el tronco nervioso permanece intacto. 3.- Neurotmesis: sección completa del tronco nervioso. Todo ello provoca un cambio en la conducción de los impulsos nerviosos responsables del inicio de la clínica del dolor neuropático, así como alteraciones de los receptores comprometidos en su transmisión.

Comentario a diapo24 En el dolor neuropático también nos podemos encontrar: Que fibras que NO transmiten dolor (fibras A-beta) estén implicadas en su procesamiento   (sensaciones táctiles pueden ser dolorosas –   alodinia). Que exista un aumento de la sensibilidad a las   catecolaminas circulantes y ésto aumente el   impulso doloroso. Alteraciones centrales (médula espinal)   provocadas y mantenidas por las constantes   descargas periféricas.

Comentario a diapo25 De todo ello se desprende que el dolor neuropático sea complejo tanto en su diagnóstico como en su tratamiento, ya que una misma enfermedad puede tener diferente alteración del sistema nervioso y por tanto diferentes síntomas y diferente fisiopatología.

Comentario a diapo26 Estas son las causas que con mayor frecuencia producen dolor neuropático.