37° CONGRESO DE LA ASOCIACION ARGENTINA DE NEUROCIRUGIA Curso de Neurotraumatología 17 – 19 de Agosto del 2002

LESIONES TRAUMATICAS DE LOS PLEXOS Y NERVIOS PERIFERICOS Hoja de ruta Dr. Mario Alberto Rott Córdoba, 18 de agosto del 2002

SECCION DE UN NERVIO PERIFERICO EPINEURO FASCICULO MESONEURO PERINEURO AXON ENDONEURO

CLASIFICACION DE SEDDON Neuroapraxia Axonotmesis Neurotmesis

CLASIFICACION DE SUNDERLAND I: Bloqueo de la conducción. II: Disrupción axonal. III: Disrupción axonal y endoneural. IV: Disrupción axonal, endoneural y perineural. V: Discontinuidad axonal, endoneural, epineural y perineural. VI: Combinación de los cuatro primeros grados, con preservación de algunas fascículos sensitivos.

GRADOS DE SUNDERLAND Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V EPINEURO PERINERURO ENDONEURO AXON Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V

COMPARACION ENTRE CLASIFICACIONES ANTERIORES SEDDON SUNDERLAND CARACTERISTICA NEUROAPRAXIA I BLOQUEO DE CONDUCCION AXONOTMESIS II III IV DISRUPCION AXONAL DISRUPCION AXONAL Y ENDONEURAL DISRUPCION AXONAL , ENDONEURAL Y PERINEURAL NEUROTMESIS V DISCONTINUIDAD AXONAL, ENDO, EPI Y PERINEURAL

CLASIFICACION DE MILESSI Y KOVAK Fibrosis tipo A Fibrosis tipo B Fibrosis tipo C

FIBROSIS TIPO A Involucra fundamentalmente el epineuro epifascicular. Se divide en dos grados: Primer grado: I A Segundo Grado: II A Se puede producir recuperación espontánea, puede ser ayudada con una neurolísis externa.

FIBROSIS TIPO B Se divide en tres grados: I B, II B y III B, siendo ésta última una combinación de los dos primeros. Incluye la cicatriz en el epineuro interfascicular lo que puede dificultar la recuperación espontánea en el primer o segundo grado. El tercer grado es la combinación de una lesión epifascicular con una interfascicular (III B)

FIBROSIS TIPO C Es la fibrosis que se desarrolla entre el espacio endoneural, puede ser imposible la regeneración axonal por la colagenización y en estos casos la resección y restauración de la continuidad está indicada. En otros casos el crecimiento axonal puede penetrar en el segmento dañado y desarrollar un neuroma y en otros casos superar el mismo. En estos casos donde hay un sector con regeneración y otro severamente dañado se debe hacer una disección interfascicular.

ETIOLOGIA Laceración y sección: Contusión: Cuchillos, vidrios, latas, proyectiles, fracturas 12 a 15% de las lesiones cortantes en miembros Pueden producir: a) transección completa b) lesión en continuidad Contusión: Fracturas, proyectiles, aplastamientos, etc..

ETIOLOGIA Tracción: Axonotmnesis o neuroapraxia la mayoría de las veces. La lesión más frecuente es la lesión del plexo braquial (accidentes por moto en adultos y parálisis obstetrica). Otras: lesión del radial por fractura de húmero, lesión del CPE por fractura de peroné, parálisis de Erb: lesión de tronco superior y medio del plexo braquial por trauma obstétrico, y parálisis de Klumpke: lesión del tronco inferior del plexo braquial de igual etiología a la anterior.

ETIOLOGIA Isquemia por compresión: Sindromes de atrapamiento, torniquetes, hematomas fracturarios, parálisis isquémica de Volkmann. Luego de ocho horas de isquemia hay daño irreversible del nervio

ETIOLOGIA Lesiones por electricidad. Lesiones iatrogénicas por inyecciones: nervio radial y ciático. El grado de lesión dependerá de la sustancia inyectada. Lesiones térmicas.

EVALUACION CLINICA Recuperación motora. Recuperación sensitiva Signos clínicos de regeneración Electrodiagnóstico

LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFERICOS CAMBIOS PROXIMALES: Degeneración traumática que depende del tipo de lesión y la proximidad con el cuerpo neuronal CAMBIOS DISTALES: Degeneración Walleriana

PRINCIPIOS PARA LA REPARACION DE LOS NERVIOS PERIFERICOS Técnica microquirúrgica. Ausencia de tensión en la reparación. Eventual uso de injerto de nervio. Evaluación cuidadosa de los extremos lesionados con orientación vascular. Reparación primaria término terminal si es posible. Ante la imposibilidad de reconstrución primaria, reparar los extremos para cirugía diferida, con o sin injerto de nervio.

LESIONES CERRADAS OBSERVACION DE CUATRO A SEIS SEMANAS EMG - ECN RECUPERACION NO RECUPERACION

RECUPERACION: PUM PRESENTES EVALUACION CLINICA Y ELECTROFISIOLOGICA MENSUAL

CONTINUA LA RECUPERACION OBSERVACION

FALLA EN LA RECUPERACION Cirugía

LESIONES CERRADAS OBSERVACION DE CUATRO A SEIS SEMANAS EMG - ECN RECUPERACION NO RECUPERACION

TRATAMIENTO QUIRURGICO SE EMPLEARA LA TECNICA SEGUN EL ESTADO DEL NERVIO

LESIONES ABIERTAS

TRATAMIENTO QUIRURGICO NERVIO EN CONTINUIDAD NERVIO EN DISCONTINUIDAD

NERVIO EN CONTINUIDAD Se manejará siguiendo los criterios mencionados para las lesiones cerradas

TRATAMIENTO QUIRURGICO NERVIO EN CONTINUIDAD NERVIO EN DISCONTINUIDAD

NERVIO EN DISCONTINUIDAD CORTE AGUDO LIMPIO LESION CONTUSA, DESGARRADA O SUCIA

LESION CORTANTE LIMPIA Reparación primaria

NERVIO EN DISCONTINUIDAD CORTE AGUDO LIMPIO LESION CONTUSA, DESGARRADA O SUCIA

LESION CONTUSA, LACERADA O “SUCIA“ Aproximación y reparo de los cabos nerviosos. A partir de las 3 semanas y antes de los 3 meses tratamiento quirúrgico sin o con injerto

HERIDAS DE BALA EN NERVIOS PERIFERICOS Hoja de ruta

HERIDAS DE BALA EN NERVIOS PERIFERICOS Presentan características particulares. Frecuentemente son abiertas aunque no expuestas, y se comportan como heridas cerradas. Son infrecuentes las secciones o laceraciones totales. Habitualmente son contusiones, lesiones térmicas e isquémicas. En la práctica civil es infrecuente la lesión por onda de choque y cavitación. La ausencia de recuperación espontánea entre los 45 y 90 días en heridas de bala habilita la exploración quirúrgica.

HERIDAS DE BALA EN NERVIOS PERIFERICOS Hoja de ruta Lesión quirúrgica asociada (generalmente vascular) Sin lesión quirúrgica asociada Exploración del nervio en el mismo acto Manejo según las pautas del trauma cerrado

HERIDAS DE BALA EN NERVIOS PERIFERICOS Hoja de ruta Exploración quirúrgica del nervio (posterior a la reconstrucción vascular) Nervio seccionado Nervio no seccionado Manejo de trauma cerrado

HERIDAS DE BALA EN NERVIOS PERIFERICOS Hoja de ruta Exploración quirúrgica del nervio (posterior a la reconstrucción vascular), hallazgo de nervio seccionado No solucionar en agudo, ya que se desconoce la extensión proximal de la lesión. Deben repararse los cabos suturándolos a tejidos blandos (aponeurosis) lejos de la sutura arterial. La cirugía definitiva se efectuará entre la tercera y la cuarta semana con resección proximal hasta observar el patrón fascicular y sutura sin tensión, sin o con injerto.