USO DE MALLAS EN LA REPARACIÓN DE PROLAPSO GENITAL DR PABLO SOBARZO MARTÍNEZ GINECÓLOGO-OBSTETRA CIRUGÍA VAGINAL Y RECONSTRUCCIÓN DEL PISO PÉLVICO HOSPITAL LAS HIGUERAS / PROFESOR UNIVERSIDAD SAN SEBASTIÁN EQUIPO PISO PELVIANO CLINICA UNIVERSITARIA SAN PEDRO

Introducción Prolapso genital estadio I-II asintomático presente en el 50 % de las mujeres. 9.3 casos de prolapso anterior al año por cada 100 mujeres. + de 300.000 cirugías de prolapso al año en USA 29.2 % de Reoperación en Cirugía Tradicional. Handa,AmJOG 2004 Shah, Int Urogynecol, 2008 Olsen, Obstet Gynecol, 1997

Mallas Desde 1950 en reparación de Hernias Desde 1970 en reparación de prolapso por vía abdominal Desde 1990 en reparación de IOE y prolapso por vía transvaginal 2002 FDA aprueba el primer producto específico para corrección de prolapso

Mallas Sintética no absorbilble (polypropyleno or polyester) Sintética absorbible (poly(lactic-co-glycolic acid) or poly(caprolactone)) Biológica (acellular collagen derived from bovine or porcine sources) Compuesta (a combination of any of the previous three categories)

Mallas Macroporo permite neovascularización, paso de glóbulos blancos y macrófagos. Degradación Multifilamento a 75 % v/s Monofilamento a 33.3 % Degradación Baja densidad a 21.4 % v/s Alta densidad a 47.8 % Polyester no se degrada incluso hasta después de 3 años de su implantación Ostergard, Obstet Gynecol, 2010

KITS de Mallas Prolift Perigee/Apogee Avaulta Pinnacle Ugytex Nazca Elevate ETC……….

Notificación FDA 2011

Compartimiento anterior

Compartimiento anterior Cx tradicional v/s malla Menor recidiva a la evaluación objetiva cuando se utiliza reforzamiento con malla RR 2.14 to 3.74 Tasas similares de IOE y Dispareunia de novo Mayor sangrado cuando se utiliza refuerzo protésico 10.3 % de exposición de malla Cochrane Review 2010

Hasta Febrero 2012 Se excluyeron N < 20 y /o Tiempo < 6 meses 54 RCT Tradicional > falla que con malla (RR 3.15) Kits de malla igual de efectivo que HomeMade Falla subjetiva es > en tradicional 28% v/s 18% Tasa de reoperación por prolapso similares Recidiva de prolapso apical o posterior es mayor en cx con malla (RR 1.85)

Exposición de malla 10.4 % (intervención quirúrgica en 6.3 %)

Estudios Randomizados

Estudios Randomizados Controlados Carey, BJOG, 2009 Gynemesh PS Anterior + Posterior N malla: 69 N tradicional: 70 Cura Objetiva: 81 % (malla) v/s 65,6 % (tradicional) NS Malla sin paso transobturador Satisfacción y Mejora Calidad de vida. Sin diferencias en ambos grupos. Exposición de malla: 5.6 %

Estudios Randomizados Controlados Altman, NEJM, 2011 Prolift Anterior N malla: 200 N tradicional: 189 Cura objetiva: 60.8 % (malla) v/s 34.5 % (tradicional) p<0.001 Sensación de masa vaginal: 75.4 % (malla) v/s 62.1 % (tradicional) p=0.008 Cx malla presentó mayor tiempo operatorio y mayor sangrado intraoperatorio (p<0.001) Reoperación por exposición de malla: 3.2 %

Estudios Randomizados Controlados Withagen, Obstet Gynecol, 2011 Prolift Anterior + Posterior Pacientes con Recidiva de Prolapso N malla: 93 N tradicional: 97 Falla anatómica: 45.2 % (tradicional) v/s 9.6 % (malla) p<0.001 Cura subjetiva: 80 % (tradicional) v/s 81 % (malla) Exposición de malla: 16.9 % Antec de HT: Malla 82/93 (88 %) Tradicional 85/97 (88 %)

Estudios Randomizados Controlados Vollebregt, BJOG, 2011 Avaulta Anterior N malla: 61 N tradicional: 64 Cura objetiva: 91 % (malla) v/s 41 % (tradicional) p<0.001 Exposición de malla: 4 % Rectocele Postop Stadio > II 22 % (malla) v/s 11 % NS Resultados Funcionales presentaron mejoría en ambos grupos sin diferencias significativas

Estudios Randomizados Controlados Nieminen, AmJOG, 2010 Parietene light Anterior 36 meses de seguimiento N malla: 105 N tradicional: 97 Falla anatómica: 13 % (malla) v/s 41 % (tradicional) p<0.001 Exposición de malla: 19 % / 14/105 (13 %) Resección parcial Antecedentes de HT: 28 % HT concurrente: 61 %

Estudios Randomizados Controlados de Tayrac, IUJ 2013 Ugytex Anterior 12 meses de seguimiento N Malla: 75 N Tradicional: 72 Cura anatómica: 89 % Malla 64 % Tradicional (p=0.0006) 2 (2.8 %) Reoperación por Recidiva 9.5 % exposición de malla

Compartimiento apical

Compartimiento Apical Sacrocolpopexia es el Gold Standar No hay estudios con mallas transvaginales incluidos en el Cochrane Review 2010.

Estudios Randomizados Controlados Maher, AmJOG, 2011 Prolift 24 meses seguimiento N malla: 55 N sacrocolpopexia Lpx: 53 Cura objetiva: LSC 77 % v/s TVM 43 % p<0.001 Prolapso sintomático: LSC 2 % v/s TVM 7 % NS Reoperación por exposición: LSC 2 % v/s TVM 9 % NS

Compartimiento posterior

Compartimiento Posterior Reparación vaginal es superior a reparación transanal en cura objetiva y subjetiva. 1 estudio compara cirugía tradicional con malla de Vicryl: sin diferencias en recidiva Estudios que comparan Cx tradicional con mallas biológicas, muestran menos recidiva en la primera Cochrane 2010 NO HAY ESTUDIOS QUE COMPAREN CX TRADICIONAL V/S MALLAS NO ABSORBIBLES EN REPARACIÓN DE PROLAPSO POSTERIOR

Compartimiento Posterior Paraiso, AmJOG 2006: 17 meses seguimiento Colporraphy (N:37) vs site specific repair (N:37) vs biological mesh (N: 32) Fracaso: Malla 46 % Sitio específica 22% Colporrafia 14% 3 Grupos con disminución de síntomas, mejora calidad de vida y función sexual Similares resultados funcionales

Compartimiento Posterior Falla Cx tradicional: 24.5 % Falla Cx malla: 4.1 % Withagen, Obstet Gynecol, 2011

Compartimiento Posterior Enero 2005 a Diciembre 2010 870 cirugías de corrección de Prolapso con Prolift 163 (18,7 %) Prolift Posterior aislado 149 pacientes fueron contactadas

Compartimiento Posterior

Reoperación en RCT N Recidiva Prolapso % Tradicional: 709 11 1.6 Malla: 535 1 0.2

Reoperación en Estudios Prospectivos N Cs Malla Reoperación por Recidiva % 1103 28 2.5

600 pacientes consecutivas, 524 incluidas Seguimiento 37 meses (L de Landsheere, S Ismail, JP Lucot, V Deken, JM Foidart, M Cosson, Am J Obstet Gynecol, Januray 2012) 600 pacientes consecutivas, 524 incluidas Seguimiento 37 meses 71 % prolift total, 19 % antecedentes de Cx prolapso, 21 % antecedentes de HT 8 % de Histerectomías asociadas de Landsheere AmJOG 2011

Indication Re-intervention Global Rate of Re-intervention Complication of surgery n=3 (0.6%) Hemostasis 3 (0.6%) Mesh-related Complication n=19 (3.6%) - Mesh exposure 13 (2.5%) - Mesh infection 1 (0.2%) - Mesh retraction 2 (0.4%) - Rectal compression - Vaginal synechia Prolapse Recurrence Surgery n=16 (3%) Direct 10 (1.9%) Indirect 6 (1.1%) Urinary Continence Surgery n=36 (6.9%) 3/178 (1.7%) - SUI de novo 23/277 (8.3%) - Persistent SUI 7/178 (3.9%) - Recurrent SUI 2/69 (2.9%) Dysuria 1/178 (0.6%) Other (PMB) n=2 (0.2%) Total of Patients n=61 (11.6%)

RECIDIVA DEFECTO PARAVAGINAL DAÑO SEVERO PISO PELVIANO ¿Malla Transvaginal? RECIDIVA DEFECTO PARAVAGINAL DAÑO SEVERO PISO PELVIANO

En primera cirugía o en recidiva? N malla: 45 N tradicional: 45 12 meses de seguimiento Se excluyeron pacientes con Recidiva Cura objetiva: Malla 91 % v/s Tradicional 72 % p<0.05

En primera cirugía o en recidiva? Falla Cx tradicional: 45.2 % Falla Cx malla: 9.6 % Withagen, Obstet Gynecol, 2011 Sólo pacientes con Recurrencia

En defecto paravaginal ? Defecto lateral en Cx tradicional: 34.4 % Defecto lateral en Cx con malla: 2.4 %

En piso pelviano dañado? Evaluar factores de riesgo de recidiva Edad Grado de prolapso Histerectomía previa Cx prolapso previa Avulsión del elevador Gran hiato genital Vakili B. Levator contraction strength and genital hiatus as risk factors for recurrent pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 2005. Dietz HP. Minimal criteria for the diagnosis of avulsion of the puborectalis muscle by tomographic ultrasound. Int Urogynecol J 2011.

En piso pelviano dañado?

En piso pelviano dañado? - Diagnóstico de Avulsión Elevadores del Ano por Ultrasonografía 4D - 70 pacientes: 36 Prolift 34 SSF - Fracaso cualquier punto POPQ > -1 - Fracaso (POPQ) Prolift 2.8 % versus SSF 64.7 %

IUGA GRAFTS ROUNDTABLE

Factores individuales Edad Recidiva de prolapso Sitio y estadío del prolapso Deficiencia del colágeno u otro factor tisular Condiciones crónicas de aumento de presión intrabdominal Presencia de dolor pélvico o dispareunia Embarazo

Otros factores asociados Atrofia genital Diabetes Mellitus Uso corticoides Tabaquismo IMC Histerectomía concurrente

Factores Técnicos Prolapso uterino / apical Tensión de la malla Profundidad de implantación Colpotomía Experiencia cirujano Material