Antiplaquetarios: Mecanismos de acción y estrategia futuras Dr. Jaime Pereira G. Departamento de Hematología-Oncología Pontificia Universidad Católica de Chile

Antiplaquetarios Estrategias actuales Las estrategias terapéuticas actuales en trombosis arterial están basadas en los sistemas agonista-receptor de las plaquetas

Aspirina Mecanismos de acción Inactiva permanentemente la ciclooxigenasa (COX) de las prostaglandina sintetasa 1 (COX-1) y 2 (COX-2). Existen 3 formas de COX COX-1, ampliamente expresada y es la COX mayor de las plaquetas COX-2, se expresa en células en sitios de inflamación; también constitutivamente en varios tipos de tejidos tales como las células endoteliales. COX-3, variante de COX-1 La vida media de aspirina es corta (15-20’) y es 50 veces más potente inhibiendo COX-1 que COX-2.

Aspirina Farmacocinética La aspirina se absorbe rápidamente en el estómago y tracto digestivo superior. El nivel plasmático mayor ocurre 30 a 40 minutos después de su ingestión y la inhibición de la función de las plaquetas es evidente a los 60 minutos. Con cubierta entérica, el nivel plasmático máximo se alcanza a las 3 a 4 horas. La biodisponibilidad oral de la aspirina es de alrededor del 40-50%, siendo considerablemente menor en el caso de la aspirina recubierta. Debido a que la COX es acetilada en la circulación presistémica, el efecto antiplaquetario de la aspirina es en gran parte independiente de la biodisponibilidad sistémica.

Aspirina Uso clínico La administración de una dosis única de aspirina de 160 mg reduce rápidamente en sobre un 95% la producción de TXA2 por las plaquetas. Dosis menores como 45 mg/día producen una reducción progresiva de la producción de TXA2 que llega al 90% al cabo de una semana. En los estudios sobre prevención primaria y secundaria se han utilizado dosis de aspirina de 75 mg/día, 100 mg/día o 375 mg/día con efectos preventivos equivalentes, por lo que parece razonable el uso de dosis más bajas con el fin de reducir efectos adversos digestivos.

Aspirina “Resistencia” Incapacidad para proteger de eventos trombóticos Insuficiente prolongación del tiempo de sangría Ausencia de efecto anticipado en una o más pruebas in vitro de función plaquetaria Incapacidad para inhibir la síntesis de tromboxano A2.

Aspirina “Resistencia” No confundir con “falla de tratamiento” Se presenta en cualquier tipo de terapia Especialmente en enfermedades “multifactoriales” La asprina inhibe solamente una de las vías de activación de las plaquetas Dosis prescrita e intervalo Dosis realmente administrada Concentración de la droga en el sitio de acción Intensidad y duración del efecto farmacológico Efecto clínico Adhesión Tratamientos concomitantes Errores de medicación Sustrato paciente Absorción Superficie corporal Unión a proteínas Distribución Eliminación Variables fisiológicas (edad) Factores patológicos Variantes genéticas Interacción con otras drogas

Aspirina “Resistencia” Ausencia de efecto sobre pruebas de función plaquetaria in vivo e in vitro Tiempo de sangría Altamente variable, poco reproducible, operador dependiente No se prolonga en un número significativo de sujetos que usan aspirina En conclusión: el tiempo de sangría es un método inapropiado para medir el efecto de la aspirina. Agregación plaquetaria Mide la transmisión de la luz a través de suspensión de plaquetas inducidas a agregarse con diferentes agonistas Sensible a muchas variables preanalíticas y analíticas. Resultados no comparables entre laboratorios (falta de estandarización) Imposible (hasta ahora) definición de valores de cutoff universales Agonistas y dosis, no definidas. En conclusión, muy lejos de ser la prueba ideal para medir respuesta a la aspirina.

Aspirina “Resistencia” Ausencia de efecto sobre pruebas de función plaquetaria in vivo e in vitro (Cont.) PFA-100 Se ha considerado como el “tiempo de sangría in vitro” Se ha descrito como más sensible y reproducible sólo en estudio de Enfermedad de von Willebrand Sensible a muchas variables preanalíticas y analíticas Alta proporción de individuos usuarios de aspirina que tienen CT-Epi corto. Los niveles de FvW son los principales determinantes del CT en individuos con enfermedad cardiovascular y uso de aspirina. Recientemente se demostró que la aspirina suprime la producción de TxB2 en forma similar en pacientes con CT alargado o normal. Conclusión: el PFA-100 no es un método adecuado para medir el efecto de la aspirina Ultegra Rapid Platelet Function Assay-ASA Mide la aglutinación de esferas cubiertas con fibrinógeno por plaquetas activadas con diferentes agonistas. Según el fabricante 85% de sensiblidad al efecto de aspirina Sensible a muchas variables y otras dorgas (dipiridamol, clopidogrel etc.)

Aspirina “Resistencia Incapacidad de inhibir la producción de TxA2. Esta sería la forma ideal de medir la “resistencia” a la aspirina. Se puede medir el TxB2 en suero o la excreción urinaria de sus metabolitos

Tienopiridinas Son inhibidores irreversibles de la agregación plaquetaria actuando a través de los receptores de ADP.

Tienopiridinas Las tienopiridinas ticlopidina y clopidogrel son prodrogas que necesitan ser activadas en el hígado, por oxidación catalizada por la enzima citocromo P450, para dar origen a sus metabolito activos. Otro miembro de la familia de reciente introducción es el prasugrel, que se encuentra en ensayos clínicos fase 3

Tienopiridinas La ticlopidina fue introducida para uso clínico el año 1978 y en dosis de 250 mgs dos veces al día, demostró su utilidad en pacientes con enfermedad coronaria y vasculopatía arterial periférica La aplicación clínica de la ticlopidina fue limitada por los efectos adversos frecuentes entre los que destacan la neutropenia (2.4%), reacciones cutáneas, intolerancia gastrointestinal y su asociación con el desarrollo de púrpura trombótico trombocitopénico (PTT)

Tienopiridinas El clopidogrel no tiene actividad antiplaquetaria in vitro. Después de la ingestión oral es metabolizado en el hígado por el citocromo P450 y convertido en 2-oxo-clopidogrel, el cual experimenta hidrólisis antes de unirse e inhibir irreversiblemente el receptor P2Y12. Esta acción previene el acoplamiento del sistema Gi/adenil ciclasa a través de la formación de un puente disulfuro entre un residuo tiol del metabolito activo del clopidogrel y un residuo de cisteína en el receptor P2Y12

Tienopiridinas El clopidogrel es bien absorbido desde el tracto gastrointestinal y el uso de una dosis de carga de 300 mg puede reducir el tiempo requerido para lograr un bloqueo máximo de la activación de las plaquetas a 4-6 horas, comparado con 4-5 días de la ticlopidina. La dosis habitual de clopidogrel es de 75 mg/día Después de discontinuar el clopidogrel, su efecto puede persistir hasta por 10 días.

Tienopiridinas Eficacia clínica La eficacia clínica del clopidogrel fue demostrada en el estudio CAPRIE, en el que resultó ser más eficaz que la aspirina en la reducción de eventos cardiovasculares, aunque esta diferencia fue muy pequeña. Lancet 1996; 348: 1329-13339

Tienopiridinas Eficacia clínica El estudio CURE demostró que los pacientes con angina inestable o infarto de miocardio sin elevación de segmento ST, mostraban un 20% de reducción en el riesgo de sufrir eventos cardiovasculares cuando usaban clopidogrel más aspirina versus aspirina sola. Un estudio reciente (CHARISMA) mostró que la combinación de clopidogrel y aspirina no se acompañó de una reducción significativa de infarto de miocardio, accidente vascular o muerte de causa cardiovascular comparado con el uso de aspirina más placebo

U$ 6.000.000.000 N Engl J Med 2006; 354: 1706-1717.

Clopidogrel “Resistencia” El término “resistencia” al clopidogrel nunca se ha utilizado para referirse a fallas del tratamiento, a pesar de que el clopidogrel es sólo marginalmente superior a la aspirina. En la mayoría de los estudios publicados la definición de resistencia al clopidogrel se ha basado en el grado de agregación de las plaquetas en respuesta al ADP, la cual es relativamente débil y variable.

Thromb Haemost 2004; 92: 311-316.

Clopidogrel “Resistencia” Las mismas limitaciones de la agregación plaquetaria in vitro discutidas en el estudio de la resistencia a la aspirina, se aplican para el clopidogrel. Se debe considerar que aunque el clopidogrel es inhibidor del receptor P2Y12, las plaquetas poseen un segundo receptor, P2Y1, que es responsable por la onda inicial de agregación. Cuando se definió resistencia al clopidogrel como una disminución en la agregación menor al 10% con respecto al valor basal en respuesta a 5µM de ADP, hasta 11% de los pacientes cumplían criterios de no respondedores. Otro estudio que utilizó los mismos criterios encontró un 22% de no respondedores entre pacientes sometidos a angioplastía coronaria.

Clopidogrel “Resistencia” La forma más precisa para determinar el efecto del clopidogrel en casos individuales sería medir el grado de inhibición de la adenilato ciclasa, que es dependiente sólo de la activación de P2Y12. Los mecanismos responsables de la resistencia al clopidogrel incluyen: Variaciones en la actividad metabólica del citocromo P450. Polimorfismos del receptor P12Y12 Interferencia con el metabolismo del clopidogrel por otras drogas (estatinas).

Otro inhibidores del receptor de ADP Prasugrel Es también una prodroga, que in vivo es metabolizada a R-99224-138727, específico por P2Y12. Administrada en forma oral causa inhibición de la agregación plaquetaria dosis-dependiente y es 10 veces más potente que clopidogrel. Es inhibidor irreversible del receptor Actualmente en estudio fase III (TRITON TIMI-38) en pacientes con sindrome coronario agudo sometidos a angioplastía.

Inhibidores directos de P2Y12 Cangrelor Conocido previamente como ARC69931, pertenece a una familia de análogos del ATP, resistentes a ectonucleotidasas y que meustran alata afinidad por P2Y12 Infusión intravenos (4 µg/Kg/min) produce inhbición de la agregación plaquetaria en voluntarios. Vida media muy corta (2.6 min) resulta en rápida recuperación de las plaquetas. Sólo un estudio abierto, multicéntrico, de escalamiento de dosis muestra buena tolerancia e inhibición completa de la agregación plaquetaria con 3 µM de ADP en todos los pacientes (39).

Inhibidores directos de P2Y12 AZD6140 Pertenece a la misma familia del Cangrelor de análogos de ATP. Se encontró buscando compuestos para administración oral. No necesita activación metabólica En estudios en animales mostró buena separación entre el efecto antitrombótico y la prolongación del tiempo de sangría. Un estudio, randomizado, doble ciego, 200 pacientes con enfermedad ateroesclerótica tratado con aspirina recibieron AZD6140 o Clopidogrel. AZD6140 fue más efectivo y menos variable en la inhibición de agregación inducida por ADP. La inhibición fue más rápida (2 horas post-dosis) y la recuperación de la función palquetaria a las 24 horas.

Inhibidor de P2Y1 MRS2179 Se demostró que los ratones “knockout” para P2Y1 mostraban prolongación del tiempo de sangría. El cambio de forma y el flujo de calcio dependen de la activación de P2Y1. En estudios en animales, MRS2179 y un análogo más potente y estable (MRS2500) han mostrado una buena actividad antitrombótica. Se propone usar combinado con algún inhibidor de P2Y12.

Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa GPIIb / IIIa aIIb b3 CD41 / CD61 GPIIIa GPIIba Fibrinogen binding site RGD GPIIbb COOH HPA - 7 Pro/Ala407 HPA - 6 Arg/Gln489 Oea Lys611 deletion HPA - 9 Val/Met837 HPA - 3 Ile/Ser843 HPA - 8 Arg/Cys636 HPA - 4 Arg/Gln143 HPA - 10 Arg/Gln62 HPA - 1 Leu/Pro33 Groa Arg/His633 Ca++ s

Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa Los inhibidores de la GPIIb/IIIa fueron introducidos en la práctica clínica a fines de los años 1990 y actualmente existen tres drogas disponibles comercialmente: abciximab (Reopro), eptifibatide (Integrilina) y tirofiban (Aggrastat). Sobre 100.000 pacientes han sido estudiados en más de 12 estudios randomizados que han demostrado su utilidad para reducir los eventos cardiovasculares.

Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa Las tres drogas son potentes inhibidores de la agregación plaquetaria pero difieren en sus propiedades farmacológicas y farmacocinéticas. La mayoría de los estudios preclínicos han demostrado que producen una inhibición superior al 80% de la activación de las plaquetas inducida por ADP, lo cual ha sido validado en ensayos clínicos que han demostrado eficacia y seguridad con este nivel de inhibición. El abciximab fue el primer antagonista de la GPIIb/IIIa en ser utilizado clínicamente y es un fragmento de anticuerpo monoclonal humanizado (7E3) que está dirigido contra un epítope de la GPIIb/IIIa

Características de los antagonistas de la GPIIb/IIIa Abciximab Eptifibatide Tirofiban Tipo Anticuerpo monoclonal Heptapéptido cíclico Peptidomimético Vida media plaquetaria Larga (horas) Corta (segundos) Vida media plasmática Corta (minutos) Larga (2.5 h) Larga (1.8 h) Dosis En bolo Infusión 0.25 mg/kg 0.125 mg/kg/min 180 µg/kg 2.0 µg/kg/min 0.4 µg/kg x 30 min 0.1 µg/kg/min Ajuste dosis en insuficiencia renal No Si Disminución generación de trombina ++ + Costo $$$$ $$ $

Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa Eficacia clínica Los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa son las drogas antiplaquetarias más extensamente estudiadas Se han publicado cerca de 15 estudios de gran escala, randomizados y controlados con placebo. Constituyen uno de los cambios más significativos en cardiología intervencional La mayoría de los estudios demuestran reducción del riesgo peri-procedimiento sin aumentar significativamente las hemorragia mayores.

Abciximab Mortalidad a 30 días en infarto de miocardio troponina (+) Riego relativo de muerte, IM o revascularización (meta-análisis)

Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa Efectos adversos Hemorragia Riesgo relativo entre 1.2 y 4.0 Aumenta con terapia fibrinolítica concurrente Trombocitopenia Ocurre en 1 a 2% de los pacientes En 0.4 a 1% puede ser grave Relacionada a la presencia de anticuerpos antiplaquetarios

Estrategias futuras Las drogas disponibles actualmente tienen limitaciones que se traducen en la ocurrencia de fenómenos trombóticos durante su uso El desarrollo futuro de la terapia antiplaquetaria debería seguir dos caminos paralelos: Drogas nuevas contra blancos reconocidos o recientemente descritos Desarrollo necesario métodos para monitorizar el efecto antitrombóico

Adhesión

Inhibidores de la interacción FvW-GPIb GPG-290 Proteína quimérica que contiene los 290 aminoácidos amino terminales de la GPIb unidos vía prolina ael fragmento Fc de la IgG1 humana. Sustitución de valina por arginina (233) y valina por metionina (239) aumenta la afinidad por el FvW 14 veces. Se dispone en forma pura, estable y es bien tolerada en animales. Vida media de 1.5 días.

Thromb Haemost 2006; 95: 469-475.

Inhibidores de la interacción FvW-GPIb Anticuerpos monoclonales AJW200 IB-23 Venenos de serpientes Crotalina Obtenida de Crotalus Atrox. 30 KD Inhibe la aglutinación plaquetaria inducida por ristocetina Prolonga el TS en ratones Protege de trombosis inducida en ratones Agkistina Obtenida de Agkistrodon acutus Proteína lectina tipo C 32 KD En ratones prologa el TS y provoca trombocitopenia Protege de trombosis experimental en vénulas mesentéricas irradiadas

Inhibidores de glicoproteína VI 9012.2 Anticuerpo monoclonal anti-GPVI Fragmentos Fab bloquean completamente la agregación plaquetaria inducida por colágeno y la activación inducida por CRP Bajo condiciones de flujo, previene la adhesión de las plaquetas y la formación de trombos.

Inhibidores de glicoproteína VI OM4 Anticuerpo monoclonal anti- GPVI Fragmentos Fab bloquean completamente la agregación plaquetaria inducida por colágeno

En resumen…… La terapia antiplaquetaria se ha establecido para prevenir eventos cardiovasculares en pacientes de alto riesgo La eficacia de este tratamiento varía considerablemente entre los pacientes El riesgo cardiovascular aumenta entre los pacientes que muestran resistencia a estas drogas La función de las plaquetas no se evalúa habitualmente en la práctica clínica Se necesitan pruebas de laboratorio simples y confiables Una prueba diagnóstica tiene valor si se asocia a resultado clínico Se necesitan ensayos clínicos para validar las pruebas de laboratorio de función plaquetaria Para pacientes que no responden a aspirina o tienopiridinas, hay bastante evidencia sobre la eficacia de nuevas drogas