CIRUGIA NO OBSTETRICA EN LA PACIENTE EMBARAZADA JUAN JOSE PEÑA BORRAS SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA, REANIMACIÓN Y TERAPIA DEL DOLOR. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA.

Frecuencia: hasta un 2% TIPO DE CIRUGIA: Traumatismos Abdomen agudo quirúrgico : apendicitis, quistes de ovario.. Cirugía programada que no se puede diferir: c. cardiaca, neurocirugía.. Cirugía obstétrica: cerclaje cervical.. Cirugía fetal intrauterina: cordocentesis Rosen MA. Anesthesioloy 1999;91:1159-1163

TIPO DE CIRUGIA Gogarten W. Curr Opin Anesthesioloy 2000; 13:277-281

Seguridad para dos pacientes MADRE FETO

SEGURIDAD MATERNA Pacientes jóvenes y sanas. Cambios fisiológicos y anatómicos del embarazo Complicaciones obstétricas Hoesli I. Curr Opin Anaesthesiol 2001; 14:299-306

SEGURIDAD MATERNA Pacientes jóvenes y sanas. Cambios fisiológicos y anatómicos del embarazo Dudas retrasos diagnósticos Complicaciones obstétricas

Abdomen agudo quirúrgico SEGURIDAD MATERNA Abdomen agudo quirúrgico Leucocitosis (hasta 15000) Dolor abdominal. Cambios en la consistencia al tacto Menor rendimiento técnicas de imagen En 1/3 de las apendicitis el diagnostico es incorrecto… Errores o dudas diagnosticas > 1/3 de apendicitis  fallo diagnostico

SEGURIDAD MATERNA Pacientes jóvenes y sanas. Cambios fisiológicos y anatómicos del embarazo Dudas retrasos diagnósticos Alteraciones en la respuesta a la anestesia y cirugía Complicaciones obstétricas

SEGURIDAD MATERNA Vía aérea S. respiratorio S. Cardiovascular Sangre S. Gastrointestinal Respuesta a agentes anestésicos.

SEGURIDAD MATERNA VIA AEREA Incremento de peso + aumento de grosor de los capilares dificultad para ventilar con mascarilla dificultad para intubar

SEGURIDAD MATERNA VIA AEREA Incremento de peso + aumento de grosor de los capilares dificultad para ventilar con mascarilla dificultad para intubar causa importante de muerte materna Martin-Larrauri R. Act Anest Reanim 2002;12(4).152-160

SEGURIDAD MATERNA VIA AEREA Utilizar T.E. mas pequeños (6’5) Preparar dispositivos para intubación difícil Evitar intubación nasotraqueal y sondas nasogástricas Actuar como en “estomago lleno”

SEGURIDAD MATERNA S. RESPIRATORIO Elevación del diafragma Limitación a la expansión del tórax Respiración diafragmática Perdida de la musculatura accesoria Disminución de la capacidad de toser bajo A.R.

SEGURIDAD MATERNA S. RESPIRATORIO ↑consumo de o2 disminución de la CFR menor concentración de HB DESATURACIÓN RAPIDA E HIPOXIA

SEGURIDAD MATERNA S. RESPIRATORIO La PCO2 se reduce a 30 mmHg ≥ 12 semana ALCALOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA La gasometría normal en el embarazo: - ligero aumento de la PO2 - disminución de PCO2 - compensación metabólica parcial

SEGURIDAD MATERNA S. RESPIRATORIO Incremento de la ventilación minuto Disminución de la CFR Disminución de la CAM  INDUCCIÓN INHALATORIA

SEGURIDAD MATERNA S. RESPIRATORIO Preoxigenar siempre Administrar O2 suplementario en sedación o A.L.R. Ajustar VM para mantener PCO2 ~ 30 mmHg

SEGURIDAD MATERNA S. CARDIOVASCULAR COMPRESIÓN AORTO CAVA Compresión de la cava  13ª semana Compresión aorto cava  significativa 20ª semana

SEGURIDAD MATERNA S. CARDIOVASCULAR COMPRESIÓN AORTO CAVA Compresión de la cava  13ª semana Compresión aorto cava  significativa 20ª semana PACIENTE EN DECUBITO SUPINO HIPOTENSIÓN , HIPOPERFUSIÓN FETAL

SEGURIDAD MATERNA S. CARDIOVASCULAR COMPRESIÓN AORTO CAVA POSICIÓN LATERAL TOTAL DESPLAZAR UTERO A LA IZQUIERDA Y COLOCAR CUÑA INCLINAR MESA 30º

SEGURIDAD MATERNA S. CARDIOVASCULAR INCREMENTO DE LA PRESIÓN VENOSA Distensión venosa pélvica  sangrado, tromboembolismo, hemorroides. Distensión del plexo venoso epidural :  riesgo de colocar el cateter en vaso  < del espacio epidural  < requerimientos de A.L.

SEGURIDAD MATERNA S. CARDIOVASCULAR INCREMENTO DEL G.C. 20-30%  5ª - 8ª semana 50%  20ª -25ª semana DESCOMPENSACIÓN DE CARDIOPATIA PREVIA Ayoub C M. Curr Opin Anaesthsiology 2002; 15: 285-291

SEGURIDAD MATERNA S. CARDIOVASCULAR RESPUESTA ALTERADA F. VASOACTIVOS   Respuesta farmacos β agonistas  > Dependencia de la respuesta del SN Simpático para mantener retorno venoso  Los farmacos α agonistas   del flujo uterino Podrían requerir mas volumen para mantener TA Efedrina : fármaco de elección (propiedades venoconstricctoras) Fenilefrina: si taquicardia, E.Ao, (fármaco de elección ???) Sevarino F. Curr Opin Anaesthesiol 2003;16:249-251

SEGURIDAD MATERNA SANGRE ANEMIA DILUCIONAL ESTADO DE HIPERCOAGULABILIDAD LEUCOCITOSIS BENIGNA El transporte de O2 a los tejidos se mantiene por el > del G.C. La < de la viscosidad sanguínea  beneficia la perfusión utero placentaria Se toleran mal las hemorragias significativas > Riesgo de trombosis venosa Errores diagnósticos

SEGURIDAD MATERNA S. GASTROINTESTINAL  RIESGO DE ASPIRACIÓN  de la función de barrera: (presión intragástrica – tono EEI) - F. hormonales ( > gastrina placentaria ) (>progesterona) - F. mecánicos. MANEJAR A LAS PACIENTES  “ ESTOMAGO LLENO” > 18ª semana

SEGURIDAD MATERNA RESPUESTA AGENTES ANESTESICOS  CAM en un 30 – 40%  sensibilidad a tiopental, propofol.. Ketamina  tono uterino(1ºy 2º t.) susceptibilidad a los AL  colinesterasa plasmatica Gin T. Anesthesiology. 1994 ;81(4):829-32 Gin T, Anesthesiology. 1997 86(1):73-8.

SEGURIDAD FETAL 1. No existe evidencia de que los agentes anestésicos sean TERATOGENOS 2. No hay un > de anomalías congénitas durante la cirugía no obstétrica y la anestesia en el embarazo 3. La cirugía no obstétrica durante el embarazo se asocia a: 4. Anestesia y cirugía efectos directos / indirectos feto - > incidencia de aborto - >parto prematuro - > mortalidad neonatal - retraso en el crecimiento intrauterino Alteraciones perfusión útero placentaria/oxigenación fetal

SEGURIDAD FETAL EECTOS TERATOGENOS DE LOS FARMACOS ANESTESICOS Fase pre-embrionaria. 0-20 días Fase de organogénesis o embrionaria (3ª-8ª semana) Fase fetal: 9ª semana al nacimiento Los fármacos siguen la ley del “todo o nada” Periodo de máximo riesgo Bermejo JM. Act Anest Reanim 2003; 13: 178-192

SEGURIDAD FETAL EECTOS TERATOGENOS DE LOS FARMACOS ANESTESICOS Potencial teratógeno: controversia No hay estudios extrapolables al hombre Datos provienen de tratamientos prolongados Anestésicos : grupo B y C (FDA) No hay ningún fármaco o técnica anestésica que parezca mas seguro o teratógeno que otro.

SEGURIDAD FETAL EECTOS TERATOGENOS DE LOS FARMACOS ANESTESICOS Oxido nitroso inhibe la síntesis de DNA. No hay asociación entre labio leporino y premedicación con BZD. AAS efecto teratógeno controvertido Pirazolonas efecto teratógeno en 1º t. AINE: cierre precoz DA en 3º t. Codeína efectos teratogénicos en 1º t.

SEGURIDAD FETAL EECTOS TERATOGENOS DE LOS FARMACOS ANESTESICOS Bonow RO. JACC 1998; 32: 1486-1588 Ginsberg JS. CHEST 2001; 119:122S-131S

SEGURIDAD FETAL EECTOS TERATOGENOS DE LOS FARMACOS ANESTESICOS “La recomendación universal es utilizar los fármacos que se consideran mas seguros por los años de experiencia y a los que no se han atribuido efectos adversos para el feto” Si se considera necesario recabar información: SITTE (Servicio de Información Telefónica sobre Teratógenos Español) 913877534

SEGURIDAD FETAL RIESGO DE PARTO PREMATURO En 3º trimestre  5’13% a 7’4% > Cirugía abdominal (manipulación útero) Anestésicos halogenados efectos beneficiosos Profilaxis con tocolíticos: eficacia no demostrada Manipulación del miométrio  liberación de prostaglandinas  desencadenamiento del parto

SEGURIDAD FETAL RIESGO DE PARTO PREMATURO Precaución con: Es obligado monitorizar la dinámica uterina en postoperatorio de cualquier gestante intervenida de cirugía ginecológica o abdominal a partir de la 2ª mitad del embarazo Ketamina  efecto estimulante sobre el tono uterino (1º y 2º t.) Neostigmina  liberación de acetilcolina   tono uterino (administrarla después de un anticolinérgico y de forma muy lenta)

SEGURIDAD FETAL EFECTOS DE LA ANESTESIA SOBRE EL FETO EFECTOS DIRECTOS: efecto depresor sobre SN o cardiovascular : poca importancia a menos que el parto se produzca inmediatamente.. EFECTOS INDIRECTOS: - hipoxia/hiperoxia materna - hipercapnia/hipocapnia - hipotensión materna/hipoperfusión uterina - > mortalidad neonatal - retraso en el crecimiento intrauterino

SEGURIDAD FETAL EFECTOS DE LA ANESTESIA SOBRE EL FETO Hipoxia materna  hipoxia fetal.. Hiperoxia materna: - la po2 fetal nunca excede de 65 mm Hg. - no efectos nocivos sobre el feto.

SEGURIDAD FETAL EFECTOS DE LA ANESTESIA SOBRE EL FETO Hipercapnia: acidosis fetal  depresion miocardica fetal… Hipocapnia: Hiperventilación   G.C.  flujo uterino Alcalosis materna  HIPOXIA FETAL. - constricción de la arteria umbilical - desviación a la izq. de la curva de disociación de HB

SEGURIDAD FETAL EFECTOS DE LA ANESTESIA SOBRE EL FETO HIPOTENSIÓN MATERNA PRESIÓN PERFUSIÓN UTERINA COMPRESIÓN AORTO-CAVA HIPOVOLEMIA / HEMORRAGIA  PROFUNDIDAD ANESTESICA

SEGURIDAD FETAL EFECTOS DE LA ANESTESIA SOBRE EL FETO PRESIÓN PERFUSIÓN UTERINA Vasoconstricción arterial uterina FARMACOS α ADRENERGICOS NIVELES PLASMATICOS  DE A.L. NIVELES PLASMATICOS  DE CATECOLAMINAS

CONSIDERACIONES ANESTESICAS Posponer cirugía electiva en el embarazo excepción: incompetencia cervical, cirugía fetal “Evitar” la cirugia urgente: 1º y 3º trimestre Enfermedad grave materna supone un riesgo mayor para el feto que el riesgo remoto asociado a anestesia y cirugía 1º trimestre  > riesgo de teratogenidad. 3º trimestre  > parto prematuro, > morbimortalidad para la madre

CONSIDERACIONES ANESTESICAS Anestesia/analgesia obstétrica Anestesia no obstétrica Parto sin dolor para la madre Anestesia efectiva para la madre y el feto No deprimir la actividad uterina No estimular la actividad uterina Mantener trabajo del parto No estimular el trabajo del parto Efecto en la madre con mínimo efecto en el feto Poca importancia la sedación o depresión respiratoria del feto Mantener intercambio uteroplacentario

CONSIDERACIONES ANESTESICAS Monitorización fetal y de actividad uterina (F.C.F.) (Tocodinamometría) - Individualizar la monitorización en cada caso - Lo ideal es la monitorización perioperatoria continua - Si no es posible monitorizar pre y postoperatorio - Se debe contar con personal especializado - Se debe conocer los efectos de los anestésicos sobre FCF Horrigan TJ. J. Perinatol 1999; 19: 124-126

CONSIDERACIONES ANESTESICAS PREOPERATORIO Informar del riesgo fetal junto con el cirujano y el obstetra. Premedicar con ansiolíticos Profilaxis de la broncoaspiración De elección  CITRATO SODICO METROCLOPRAMIDA  farmaco seguro OMEPRAZOL  evitar en 1º trimeste ANTI H 2  evitar en 1º trimestre

CONSIDERACIONES ANESTESICAS ¿ANESTESIA GENERAL O REGIONAL? La elección depende en ultima instancia : enfermedad quirúrgica /naturaleza del procedimiento. experiencia del anestesiólogo. A.L.R. < riesgo de broncoaspiración/ hipoxia materna. reduce la exposición fetal a fármacos( > a. intradural). mejor control de dolor postoperatorio A. general < estrés materno. mejor relajación muscular < incidencia parto prematuro

CONSIDERACIONES ANESTESICAS Profilaxis tromboembólica: vendaje elástico de las piernas (2º trimestre) Posición: decúbito lateral izq. Preoxigenación.

CONSIDERACIONES ANESTESICAS inducción mantenimiento Utilizar fármacos habituales. Reducir dosis. Manejar a la paciente como “ estomago lleno” Asegurar una optima ventilación: evitando hipoxia, hiper o hipocapnia Conseguir una adecuada relajación abdominal Estabilidad hemodinámica si es necesario utilizar α agonistas. Monitorización FCF y actividad uterina si es posible.. Reversión: anticolinergico y luego neostigmina de forma lenta

CONSIDERACIONES ANESTESICAS postoperatorio Monitorización FCF y actividad uterina  obligado en c. abdominal y ginecologica (segunda mitad del embarazo) Analgesia  una pobre analgesia  comprometer al feto Compresión aorto cava  desplazamiento utero izq. Profilaxis trombosis venosa.

CONSIDERACIONES ANESTESICAS CIRUGIA LAPAROSCOPICA BENEFICIOS. analgesia postoperatoria complicaciones herida riesgo de parto prematuro RIESGOS Hipoperfusión útero placentaria (neumoperitoneo) Lesiones uterinas y fetales (trocar) RECOMENDACIONES Diferir cirugía a 2º trimestre Usar técnica abierta para entrar en abdomen Mantener el ETCO2 ~ 32 mmHg durante el pneumoperitoneo Mantener presiones de pneumoperitoneo bajas (<15 mm Hg) Bhavani-Shankar K. Anesthesiology. 2000 ;93(2):370-373. Oelsner G. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2003;10(2):200-204.

CONSIDERACIONES ANESTESICAS TRAUMATISMOS Frecuencia : ~ 10% Principal causa de muerte en EEUU Idénticas consideraciones que en la paciente embarazada sometida a cirugía Willians JK. Obstet Gynecol. 1990; 75:33-37 Frye V. JAMA. 2001; 285:1455-1456

CONSIDERACIONES ANESTESICAS TRAUMATISMOS  no aparecen signos de shock hipovolémico  perdidas ~ 40% (en la mujer no embarazada  perdidas ~ 20%)  la aparente estabilidad hemodinámica materna puede no reflejar una adecuada perfusión úteroplacentaria.  la capacidad de compensación metabólica esta reducida  riesgo de shock hipovolémico  traumatismos pelvicos

CONSIDERACIONES ANESTESICAS TRAUMATISMOS COMPLICACIONES OBSTETRICAS PARTO PREMATURO RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS  > infección RUPTURA UTERINA  100% muerte fetal. DESPRENDIMIENTO PREMATURO PLACENTA  50 % trauma grave ABORTO ESPONTANEO

CONSIDERACIONES ANESTESICAS TRAUMATISMOS El ABC de la reanimación no varia. Reanimación materna = Reanimación fetal Viabilidad fetal  25-26 sem. 750 g. Prioridad para estabilizar la situación materna Dificultad en IOT  PIC  medidas para   Aporte temprano O2  TA cruenta.  Evitar compresión aorto cava  Accesos venosos > MMSS Sangrado  trauma abdominal/pelvico  Monitorización fetal/materna Restitución enérgica de volumen  Examenes Rx Si hay viabilidad fetal  valorar cesarea urgente Kuczkowski KM. Curr Opin Anaesthesiol 2004; 17:145-150

CONSIDERACIONES ANESTESICAS CIRUGIA CARDIACA C.E.C. Las cardiopatías  0’5 - 4% Causa importante de mortalidad materna/fetal Las patologías mas frecuentes: Estenosis mitral Cardiomiopatías Cardiopatías congénitas Cardiopatía isquemica Mahli A. Ann Thorac Surg 2000; 69:1622-1626

CONSIDERACIONES ANESTESICAS CIRUGIA CARDIACA C.E.C. CEC se asocia  Retrasar cirugía a 24-28 semanas Si feto maduro cesarea antes de CEC Incremento riesgo materno Mortalidad fetal  30% RECOMENDACIONES PARA CEC Mantener presión de perfusión y flujo sanguíneo mas alto Evitar la hemodilución severa. Mantener normotermia o ligera hipotermia Monitorización fetal continua/ utilización profiláctica de tocolíticos Ayoub C M. Curr Opin Anaesthsiol 2002; 15: 285-291