Comité Promotor por una Maternidad Segura de Oaxaca Matthias Sachse Aguilera Coordinador

Proyecto de investigación: Calidad de la atención durante el embarazo, parto y puerperio, desde la perspectiva de derechos, equidad e interculturalidad en centros públicos de salud de primer nivel en el Estado de Oaxaca

Introducción El estado de Oaxaca tiene una población que asciende actualmente a 3,801,962 habitantes, de los cuales 2,129,000 (56%) son derecho-habientes y el resto no lo es; incluyendo la cobertura del Seguro Popular (INEGI, 2010). 34% de la población es hablante de lengua indígena, el 58% de la población se considera indígena (ibid). El Sistema de Salud de Oaxaca atiende a la mayor parte de esta población en sus 1480 unidades conformadas  por hospitales y clínicas para población derecho-habiente y abierta. Tercer lugar en cuanto a pobreza a nivel nacional.

Problemática Existen barreras culturales entre prestadores de servicios de salud y la población en general (SSA, 2001) Insuficiencia en equipos, insumos y medicamentos para la atención e EPP y EO (Sesia et al., en prensa) Sistemas de comunicación insuficientes o ineficientes (Ibid.) Disponibilidad limitada de ambulancias las 24 horas (Ibid.) Falta de materiales educativos para la población (Ibid.) Falta de algoritmos de manejo y lineamientos técnicos para el personal médico (Ibid.) Gratuidad de la atención no siempre respetada (Ibid.) Infraestructura inadecuada, tanto para usuarias como para el personal de salud Insuficiencias y limitaciones en recursos humanos capacitados (SSA 2008) Falta de actitud de servicio por parte de un gran número de recursos humanos en salud (SSA 2008).

Objetivo general del estudio Evaluar la calidad de atención durante el embarazo, parto y puerperio (EPP) desde la perspectiva de derechos, equidad social y pertinencia cultural, en centros de salud (CS) de primer nivel pertenecientes a los SSO.

Objetivos específicos: 1. Construir un Índice de Calidad de la Atención Materna aplicable para el diagnóstico de la atención materna en el primer nivel. 2. Verificar el cumplimiento del acceso universal, gratuito y oportuno a los servicios de salud prenatal y obstétrica para toda mujer y en todo momento en los CS de primer nivel. 3. Identificar el nivel de cumplimiento en cuanto a lo indicado en lineamientos, manuales, normas, recomendaciones o instrumentos jurídicos pertinentes para la atención en salud materna y bajo el enfoque de derechos, equidad social e interculturalidad. 4. Verificar el tipo de infraestructura con la que cuentan los CS de primer nivel, su equipamiento y abastecimiento de medicamentos e insumos para la atención del EPP.

Marco teórico Para fundamentar esta investigación se tomó como referencias lo establecido en la Ley General de Salud (2007), la NOM-007-SSA2-1993 (SSA, 1993), la Estrategia integral para acelerar la reducción de la MM en México (SSA-CNEGySR, 2009), los lineamiento generales del programa SICALIDAD (SSA, 2009), los lineamientos técnicos del programa Arranque Parejo en la Vida (SSA, 2002) el Manual de servicios y unidades de salud culturalmente competentes (SSA, 2008), la Cédula de acreditación para el primer nivel de atención (SSA, s/f) y las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud sobre el EPP (OMS, 1985)

Primer nivel de atención Calidad de la atención durante el EPP Equidad Accesibilidad Discriminación (sexo, etnia, raza, género) Desigualdad social y económica Derechos A la salud En la toma de decisiones A un trato digno A una atención de calidad A una atención oportuna y resolutiva Interculturalidad Atención integral a la salud Lengua materna Respeto por las creencias, usos y costumbres y prácticas relacionadas con la salud Primer nivel de atención

Metodología Estudio de tipo descriptivo, retrospectivo, con diseño estructurado y transversal, en donde los datos se midieron en una sola ocasión. 63 CS rurales, pertenecientes a los SSO, población menor a los 3000 habitantes Usuarias del CS, de edad entre 15 y 49 años, que hubieran acudido a un mínimo de tres controles prenatales y que aparecieran en el censo de embarazadas. El cálculo de la muestra de los CS y de las mujeres fue probabilístico. N=62 CS N=323 Mujeres (+/- 5x CS) El índice de calidad Instrumentos

Resultados

1.Construir un Índice de Calidad de la Atención Materna aplicable para el diagnóstico de la atención materna en el primer nivel

Tabla 1. Indicador de accesibilidad Fuentes de verificación Ejemplo del índice de calidad (Total 11 tablas) Tabla 1. Indicador de accesibilidad Variables Estándar Frecuencia Resultado Fuentes de verificación Conocimiento de las mujeres sobre la existencia de una CS en su localidad (N=323). ≥85 318 98.5% Recomendaciones generales de la OMS (1985) Distancia en minutos entre el hogar de la mujer y el CS (N=323). ≤2horas 278 86.3% Estrategia integral para acelerar la reducción de la MM en México. SSA.

2.Verificar el cumplimiento del acceso universal, gratuito y oportuno a los servicios de salud prenatal y obstétrica para toda mujer y en todo momento en CS de primer nivel.

VARIABLES ACCESIBILIDAD Estándar Frecuencia Resultado Conocimiento de las mujeres sobre la existencia de una CS en su localidad (N=323). ≥85 318 98.5% Distancia en minutos entre el hogar de la mujer y el CS (N=323). ≤2horas 278 86.3% El CS atiende partos (N=63). ≥90% 52 82.5% Atención de partos en la unidad de salud las 24 horas los 365 días de año (N=63). 43 68.3% Atención de EO en la unidad médica las 24 horas los 365 días del año (N=63). Conocimiento del servicio de atención de partos por parte de las mujeres en el CS (N=323). 240 74.3% Conocimiento del servicio de atención de EO por parte de las mujeres en el CS (N=323). ≥90 222 69% Conocimiento del servicio de ambulancia por parte de las mujeres en el CS (N=323). 219 31.9% Conocimiento de las mujeres de dónde acudir en caso de una EO (N=323). ≥85% 294 91.3% Tiempo de espera para pasar a consulta (N=323). ≤50 minutos 244 75.5% Variables Estándar Frecuencia Resultado Conocimiento de las mujeres sobre la existencia de una CS en su localidad (N=323). ≥85 318 98.5% Distancia en minutos entre el hogar de la mujer y el CS (N=323). ≤2horas 278 86.3% El CS atiende partos (N=63). ≥90% 52 82.5% Atención de partos en la unidad de salud las 24 horas los 365 días de año (N=63). 43 68.3% Atención de EO en la unidad médica las 24 horas los 365 días del año (N=63). Conocimiento del servicio de atención de partos por parte de las mujeres en el CS (N=323). 240 74.3% Conocimiento del servicio de atención de EO por parte de las mujeres en el CS (N=323). ≥90 222 69% Conocimiento del servicio de ambulancia por parte de las mujeres en el CS (N=323). 219 31.9% Conocimiento de las mujeres de dónde acudir en caso de una EO (N=323). ≥85% 294 91.3% Tiempo de espera para pasar a consulta (N=323). ≤50 minutos 244 75.5%

VARIABLES DE OPORTUNIDAD DE LA ATENCIÓN Estándar Frecuencia Resultado Acceso al CS sin barreras (N=63). ≥90 58 92.1% Servicio de ambulancia con chofer y gasolina (N=63). 18 28.6% Servicio de ambulancia 24 horas 365 días (N=63). 15 23.8% Conocimiento del servicio de traslado por parte de las mujeres (N=323). 103 31.9% Disponibilidad de servicio de radio y teléfono accesible y funcionando (N=63). 32 50.8%

VARIABLES DE GRATUIDAD DE LA ATENCIÓN Estándar Frecuencia Resultado Porcentaje de mujeres afiliadas al Seguro Popular (N=323) 100% 294 91.3 % Gratuidad de la atención ofertada por parte del CS (N=63). 53 84.1% Mujeres que pagaron por algún servicio durante el EPP en el CS (N=323) 55 17%

3. Identificar el nivel de cumplimiento en cuanto a lo indicado en lineamientos, manuales, normas, recomendaciones o instrumentos jurídicos pertinentes para la atención en salud materna y bajo el enfoque de derechos, equidad social e interculturalidad

VARIABLES: CALIDAD DE LA ATENCIÓN DURANTE LA ETAPA PRENATAL Estándar Frecuencia Resultado Actualización mensual del censo de embarazadas (N=63). Cada mes 58 92.1% Solicitud de estudios de laboratorio para control prenatal (BHC, glucemia, VDRL, VIH, grupo sanguíneo y Rh y EGO) (N=63). ≥90% 59 94.4% Mujeres que asistieron a 5 o más consultas prenatales según censo de embarazadas (N=63). 56 88.9% Mujeres que refieren haber asistido a 5 o más consultas prenatales (N=323) 266 82.5% Claridad de la información recibida durante el control prenatal (N=323). ≥85% 302 93.8% Conocimientos de las mujeres sobre 3 signos de alarma durante el EPP (N=323). 230 71.5%. Trato bueno durante la consulta prenatal (N=323). Bueno (9-10) 224 69.3% Mujeres a las que les proporcionaron acido fólico en su primera consulta (N=63). 93.6% Mujeres a las que les proporcionaron fumarato ferroso en su primera consulta (N=63). 60 95.2% Mujeres a las que se les ministra Toxoide tetánico en los CS (N=63). 54 85.7% Tiempo de consulta entre 16 y 30 minutos (N=323). 197 61.3%

Atención del parto 12.4% Centros de Salud 9.3% Hospital Privado 13.3% Hogar 65% Hospital Público 60.7% Trabajo de parto fisiológico, 37.8% Cesárea, 1.5% Parto vaginal asistido.

Atención del parto en CS versus hospitales públicos, según información proporcionada por las usuarias CS (Total 40 mujeres N=52 CS) Hospital Público (Total 210 mujeres) Al 67.5% se les permitió estar acompañadas durante la primera etapa del trabajo de parto. Al 22.9% le permitieron estar acompañadas . El 67.5% de las mujeres refirió que sí les checaron la FCF,. El 77.1% de las mujeres refirió que sí se lo checaron, El 32.5% de mujeres refiere que le administraron algún medicamento. Al 52.4% de las mujeres se les administró algún medicamentos inyectado durante el trabajo de parto. El 82.5% refirió que durante el trabajo de parto les permitieron deambular y mantener las posiciones que más les acomodaba,. El 50% refirió que le permitieron deambular y adoptar la posición que más les acomodara durante el trabajo de parto.

Atención del parto en CS versus hospitales públicos, según información proporcionada por las usuarias CS (Total 40 mujeres N=52 CS) Hospital Público (Total 210 mujeres) El 92.5% de las mujeres refirió que en la sala de partos había privacidad El 82.5% refirió que en la sala de partos había privacidad. El 47.5% refirió que le realizaron tres o mas tactos vaginales. El 36.3% refirió que le realizaron tres o mas tactos vaginales. El 37.5% respondió que sí le hicieron un “corte en su parte”. Al 53.4% de la mujeres (total03 que terminaron en parto eutócico) sí les realizaron la episiotomía para que pudiera salir su bebé. Al 77.5% de las mujeres no se les permitió hidratarse vía oral o consumir alimentos durante el trabajo de parto. Al 87.1% de las mujeres no se les permitió hidratarse vía oral durante el trabajo de parto.(103 casos que terminaron en cesárea). El 50% respondió que les entregaron inmediatamente el bebé al nacer. El 45.6% de las mujeres respondió que sí se lo entregaron inmediatamente.

Atención del parto en CS versus hospitales públicos, según información proporcionada por las usuarias CS (Total 40 mujeres N=52 CS) Hospital Público (Total 210 mujeres) Acerca del corte retardado del cordón umbilical el 72.5% respondió que se lo cortaron inmediatamente después de la salida del bebé. El 68.9% respondió que lo realizaron inmediatamente. El 85% de las 40 mujeres que se atendieron su parto el CS de su localidad refieren que se les hizo la revisión de cavidad uterina. Al 84% les realizaron la revisión de la cavidad uterina. Al 67.5% le dieron alguna información/explicación acerca de los cuidados que debía de seguir una vez de regreso a su casa. Al 52.9% se les dio alguna información/explicación acerca de los cuidados que debían de seguir una vez de regreso a su casa. El 62.5% reportó haber entendido las explicaciones que le dio el personal de salud. De las 111 mujeres que sí recibieron información, el 96.4% reportó haber entendido las explicaciones que le dio el personal de salud.

Variables calidad de la atención durante el Puerperio Indicador de calidad de la atención durante el puerperio en el primer nivel de atención. (N=323 mujeres) (N= 63 CS) Variables calidad de la atención durante el Puerperio Estándar Frecuencia Resultados % de CS que refieren brindar la primera consulta del puerperio durante los 7 primeros días de postparto. (N= 63) 100% 59 93.7% % de CS que refieren realizar Tamiz Neonatal en los primeros 5 días de vida. 54 85.7% % de mujeres que acudieron a el CS de su comunidad para control del puerperio (N=323) ≥90% 206 63.8% % de Mujeres que acudieron a su control de puerperio en los primeros 7 días de postparto (N=323) 119 39.9% % de mujeres que acudieron a 3 o más consultas durante su puerperio (N=206) ≥85% 81 39.3% % de mujeres a las que se les brindó información sobre los cuidados de su bebe (N=206) 109 52.9% % de mujeres que recibieron información sobre los cuidados que debía tener durante su puerperio (N=206) 102 49.8%

Indicador de interculturalidad (N=63). Variables Interculturalidad Estándar Frecuencia Resultado % de CS que cuentan con personal que habla lengua Indígena (N=63). ≥95% 11 17.5% % de CS que atienden a población indígena (N=63). 36 57.1% % de CS que cuentan con los lineamientos de trato intercultural. 25 39.7% % de CS que conoce la existencia de los lineamientos de Interculturalidad (N=63). 21 33.3% % de mujeres hablantes de lengua indígena. (N=323) 108 33.4% % de mujeres que se consideran indígenas. (N=323) 224 69.3% % de mujeres al que se le dio información en su lengua.(N=108) 23 22%

4. Verificar el tipo de infraestructura con la que cuentan los CS de primer nivel, su equipamiento y abastecimiento de medicamentos e insumos para la atención del EPP

Disponibilidad de información y formatos para el CS Variables de disponibilidad de información y formatos para el CS Disponible y Satisfactorio Disponible y no satisfactorio No disponible Guías para las pruebas rápidas de VIH, guía de Dx y referencia de VIH, guías de Dx y tratamiento de sífilis, formatos de referencia y contrareferencia, flujogramas con los pasos a seguir en caso de hemorragia, pre- eclampsia, sepsis, aborto, NOM-007, Manual de atención de urgencias obstétricas, lineamientos técnicos para la atención de EO, Formatos de partograma e historia clínica perinatal. 40.7 8.6 50.6

Disponibilidad de materiales de difusión para usuarias Variables de disponibilidad de materiales de difusión para usuarias Disponible y Satisfactorio Disponible y no satisfactorio No disponible Directorio del personal que labora en la unidad (nombre puesto, horario de trabajo, etc., horarios de atención, carteles con los derechos del paciente, material del Seguro Popular y forma de afiliación, Material informativo de difusión impreso, carteles, mantas, etc., Material de del programa Embarazo Saludable, Material de difusión del Seguro para una nueva Generación, etc. 44.5 6.75 48.75

Infraestructura y equipo Variables de Infraestructura y equipo del CS Disponible y Satisfactorio Disponible y no satisfactorio No disponible Esterilizador, termómetro, Esfigmomanómetro, estetoscopio auricular, sala de expulsión adaptada para el atención del parto, Mesa con pierneras, banco y lámpara de chicote, espacio para la deambulación, ropa suficiente, instrumental básico, estetoscopio de Pinard. 81.9 11.9 6.2

Disponibilidad de medicamentos para la atención del EPP   Sí % No Terbutalina 1 2% 62 98% Pruebas rápidas para VIH Labetalol 3 5% 60 95% Diazepam 4 6% 59 94% Alfa metildopa 7 11% 56 89% Expansores de plasma (soluciones coloidales) 9 14% 54 86% Indometacina rectal 13 21% 50 79% Identificador de albuminuria 14 22% 49 78% 16 25% 47 75% Ergonovina 20 32% 43 68% Sulfato de magnesio 28 44% 35 56% Betametasona o dexametasona 34 54% 29 46% Gentamicina 36 57% 27 43% Oxitocina 38 60% 25 40% Fenitoina 45 71% 18 29% Enalapril Hartmann 52 83% 11 17%

Indicador de recursos humanos necesarios para atender en el primer nivel de atención. Variables de RH Estándar Frecuencia Resultados % de CS que tienen la capacidad para atención de partos 24 hrs/ 7 días a la semana (N=63). ≥90% 43 68.2% % de CS que cuentan con 1 enfermera en todos los turnos durante toda la semana (N=63). 16 25% % de CS en los que todos los turnos están cubiertos por un médico general (N=63). 5 8% % de CS que cuentan con médicos pasantes (N=63). 40 63%. % de CS cuyas enfermeras que han tomado algún curso de actualización en salud materna (N=63). ≥85% 8 12.7% % de CS cuyos médicos generales que han tomado algún curso de actualización (N=63). 12 20.1%. % de CS cuyos Médicos pasantes que habían tomado algún curso de actualización. 25 39.7%

Satisfacción

Recomendaciones Dar a conocer en todos los niveles del sector salud en Oaxaca, el marco normativo y jurídico de derechos aplicado a la salud Mejorar el sistema de abastos de insumos y medicamentos en los CS. Establecer acuerdos con todos los ayuntamientos del estado de Oaxaca para que la disponibilidad de transporte en casos de urgencias clínicas sea gratuita y continua. Llegar a acuerdos para garantizar la gratuidad de la atención prenatal y obstétrica en todas sus etapas incluyendo a los estudios de laboratorio y a los ultrasonidos. Que todos los CS cuenten con la información disponible en cuanto a lineamientos técnicos, guías prácticas clínicas y normas de atención para EPP y recién nacido. Que el personal médico de los CS cuente, conozca y apliquela Norma 007, las Guías de Práctica Clínica de la SSA, los manuales del programa Arranque Parejo en la Vida de las SSA, las recomendaciones de la OMS y lo último en evidencia científica en cuanto a atención de parto y posparto inmediato con la finalidad de brindar una atención basada en lo establecido por la evidencia científica. 

Recomendaciones 7. Que el personal médico de los CS cuente, conozca y aplique las Normas, Guías, Manuales y las recomendaciones internacionales sobre la atención durante el EPP. 8. Dotar a todos los CS de carteles visibles y entendibles con los horarios de atención, los servicios que ahí se prestan y sus horarios. 9. Crear un sistema de incentivo para aquellos recursos humanos que sí atiendan partos en los CS, y también impulsar la formación de personal alternativo. Capacitar a los prestadores de servicios en interculturalidad y trato digno. Que en los CS, de la misma forma que actualizan el censo de embarazadas, también tengan un censo de las mujeres que dieron a luz. 12. Que el personal de salud se sepa comunicar de forma asertiva. 13. Crear una campaña estatal de difusión en español y en las lenguas indígenas locales sobre los derechos que tienen las mujeres durante el EPP.

Gracias