COMPLICACIONES DE CATETERES

COMPLICACIONES DE CATETERES K-DOKI: <10% de pacientes prevalentes (??) Incremento del uso de catéteres Ventajas: uso inmediato Desventajas: Incremento de la morbi-mortalidad ¿peores flujos sanguíneos? Menor duración TRABAJO MULTIDISCIPLINAR

COMPLICACIONES DE CATETERES

COMPLICACIONES DE CATETERES COMPLICACIONES PRECOCES: Punción arterial Sangrado Pneumo- hemotórax Hemomediastino Perforación auricular Disección/oclusión de carótida Embolia gaseosa Arritmias Disfunción precoz: -Mal posición del tip - Emplazamiento vaso erróneo -Vaina de fibrina previa: Fluoroscopia!

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COMPLICACIONES DE CATETERES COMPLICACIONES DIFERIDAS Infección Estenosis venosa Disfunción de catéter (Qb<300ml/min): Trombosis intra o extraluminal Migración de catéter

COMPLICACIONES DE CATETERES Factores de riesgo trombogénicos: -Medio urémico: estados protrombóticos -Flujo turbulento -En relación al catéter: -tamaño del catéter -malposición -movimiento intravascular -infección - Otros: tratamiento hormonal

COMPLICACIONES DE CATETERES Trombosis extrínseca -venosa -mural -intraauricular: efecto masa Trombosis intrínseca Intraluminal Punta del catéter Vaina de fibrina

COMPLICACIONES DE CATETERES TROMBOSIS EXTRINSECA VENOSA - La mayoría asintomáticas - Diagnóstico: Doppler, angioTAC - Tratamiento: -Retirar el catéter y anticoagulación (mínimo 3 meses) -Trombosis extensa : trombolisis química y/o mecánica -Falta de accesos : mantener catéter y anticoagulación

COMPLICACIONES DE CATETERES

COMPLICACIONES DE CATETERES TROMBO MURAL: Diagnóstico: -venografía a través del catéter -Eco transesofágica Tratamiento: Retirar catéter y anticoagulación TROMBO AURICULAR: <2cm:Retirar y anticoagulación >2cm: Disfunción del cateter: -Retirar catéter y anticoagulación mínima 6 meses - Trombolisis y después retirar catéter Complicaciones asociadas: - Retirar catéter y trombectomía quirúrgica simultanea

COMPLICACIONES DE CATETERES TROMBO INTRALUMINAL O EN PUNTA DE CATETER -Prevención: - suero salino y sellado -no se recomienda anticoagulación sistémica -Tratamiento:-suero salino -enzimas líticas: urokinasa,5000-20000 U/luz TPA:1-4 mg/luz -cambio de catéter con guía

COMPLICACIONES DE CATETERES DEPOSITOS DE FIBRINA: -Frec:10-57% TRATAMIENTO: -Pelado mecánico -Agentes fibrinolíticos -Recambio con guía con/sinangioplastia

COMPLICACIONES DE CATETERES PREVENCION FENOMENOS TROMBOTICOS : -Sellado del catéter con heparina, uroquinasa, citrato -Catéteres impregnados con heparina -Anticoagulación sistémica ???

COMPLICACIONES DE CATETERES .- ESTENOSIS VENOSAS. Frecuencia variable 25-40 % Máxima frecuencia en subclavia TRATAMIENTO: -Angioplastia +/- stent - Cirugía

COMPLICACIONES DE CATETERES

COMPLICACIONES DE CATETERES: INFECCION Complicación con elevada morbi-mortalidad Incidencia de la bacteriemia en acceso temporal : 3,6-7,7x1000 días de catéter Incidencia en catéter tunelizado: 0,4-4,5x1000 días de catéter Incidencia de la infección en el orificio de salida: 1,2-2,2x1000 días de catéter Localización: -orificio de inserción -túnel subcutáneo -bacteriemia

COMPLICACIONES DE CATETERES: INFECCION DIAGNOSTICO : -Clínico: -Fiebre abrupta tras la diálisis -Signos locales de infección de orificio -Disfunción del catéter -Mejoría rápida tras la retirada del mismo -Confirmación microbiológica: -Recoger 2 muestras de sangre: del catéter y de vía periférica

COMPLICACIONES DE CATETERES: INFECCION Punta de cateter + y hemocultivo- : repetir hemocultivo y tratar si: - es + para Staf. Aureus - hay enfermedad valvular ,injerto protésico o neutropenia.

COMPLICACIONES DE CATETERES: INFECCION PREVENCION: -Guías DOKI <10 y 50% a los 3 y 12 meses -Material de fabricación: poliuretano -Tipo de catéter : tunelizado -Localización: yugular interna derecha -¿Antibioterapia iv. profiláctica? -Decolonización nasal -ASEPSIA EN LA COLOCACION Y MANIPULACION -Cuidados del orificio -Sellado con antibióticos -Catéteres impregnados con antibióticos -antisépticos

COMPLICACIONES DE CATETERES: INFECCION PREVENCION: MEDIDAS DE ASEPSIA EN LA COLOCACION Y EN LA MANIPULACION DEL CATETER - Mascarilla - Lavado de manos - Guantes estériles - Desinfección de la piel - Cubrir con apósito estéril NEJM, 2006

COMPLICACIONES DE CATETERES: INFECCION PREVENCION: DECOLONIZACION NASAL

COMPLICACIONES DE CATETERES: INFECCION PREVENCION: CUIDADOS DEL ORIFICIO -Dispositivos de fijación sin sutura -Cura: Solución salina, secado minucioso ciprofloxacino ótico (oleoso) o bien Clorexidina 2 % y ciprofloxacino ótico Evitar muporicina y povidona iodada -Material liberador de clorexidina -Apósito de poliuretano semipermeable o gasas -Realización de la cura 1 vez por semana

COMPLICACIONES DE CATETERES: INFECCION PREVENCION : SELLADO CON ANTIBIOTICOS NDT,2008

COMPLICACIONES DE CATETERES: INFECCION: sellado con antibioticos

COMPLICACIONES DE CATETERES: INFECCION PREVENCION SELLADO CON HEPARINA /CITRATO/ANTIBIOTICOS: -Las soluciones antibióticas testadas son diferentes -La técnica de inserción y cuidados del orificio son distintas -Distinto criterio en la definición de bacteriemia -Estudios no controlados con “n” baja -Corto seguimiento , máximo 1 año -Escasas referencias a la aparición de toxicidad y resistencias

COMPLICACIONES DE CATETERES: INFECCION TRATAMIENTO DE LA INFECCION DEL ORIFICIO DE SALIDA Catéter temporal: Retirar Catéter permanente: - Antibióticos tópicos (opinión). - Tratamiento oral o intravenoso, 7-10 días. - Cuidados del orificio; 3 veces por semana en diálisis

COMPLICACIONES DE CATETERES: INFECCION TRATAMIENTO DE LA INFECCION DEL TUNEL: Catéter temporal: retirar más antibióticos (10-14 días) Catéter permanente: Preferible retirar + atb 2 semanas Retirar cuando: -no hay respuesta al tratamiento antibiótico - presencia de bacteriemia y sepsis - infección por pseudomona, hongos, st. Aureus D/complicaciones metastásicas

COMPLICACIONES DE CATETERES: INFECCION INDICACIONES PARA RETIRAR EL CATETER - Catéter fácil de cambiar - Bacteriemia, sepsis persistente >48-72 horas - Complicaciones locales ( tunelitis) - Complicaciones metastásicas - Microorganismos difíciles de erradicar (S. aureus, Pseudomona , hongos) - Previo recambio con guía y colonización significativa del mismo - Recaída de la infección al finalizar el tratamiento antibiótico

COMPLICACIONES DE CATETERES: INFECCION CONDICIONES EN LAS QUE PODRIAMOS MANTENER EL CATETER - Falta de accesos vasculares - Sangre estéril en 48-72 horas - Ausencia de tunelitis - Ausencia de complicaciones metastásicas - Microorganismos fácil de erradicar con tratamiento médico - Paciente hemodinamicamente estable

COMPLICACIONES DE CATETERES: INFECCION RECAMBIO MEDIANTE GUIA Fig. 1. Hazard plot of the incidence of treatment failure following initial TCC bacteremia, according to mode of TCC management. S salvage, DR delayed reinsertion, W exchange over wire. -Eficaz en catéteres no tuneliza-dos hasta en un 80% de bacteriemias no complicadas -Limitarlo a pacientes con acceso venoso limitado NDT,2006

COMPLICACIONES DE CATETERES: INFECCION ANTIBIOTERAPIA EMPIRICA Vancomicina y cefalosporinas de 3 ó 4ª generación o gentamicina Si gravedad o uso previo reciente de glucopéptidos: daptomicina

COMPLICACIONES DE CATETERES: INFECCION MRSA:45,2 x 1000 de población en diálisis 22-40% de complicaciones Clin Microbiol Infect 2002

Bacteriemia asociada a CVC Valorar mantener catéter y sellado Staph coagulasa (-) Cándida sp Staph Aureus BGN Bacteriemia asociada a CVC Complicada No complicada Émbolos séptico Endocarditis Osteomielitis Retirar CVC + ATB 5-7d Retirar CVC + ATB 2sem Retirar CVC + ATB 10-14d Retirar CVC + antifúngicos Retirar CVC Valorar mantener catéter y sellado 4-6; 6-8sem 21días 28días 14días

COMPLICACIONES DE CATETERES: INFECCION

COMPLICACIONES DE CATETERES: INFECCION VANCOMICINA - Emergencia de resistencia y tolerancia a la vancomicina. - MIC :1,5-2 ,18% de Staf. Aureus no responden. - Favorece la aparición de resistencias cruzadas. - Poca penetrancia tisular. - Poca eficacia en el biofilm. - Intolerancia o alergia. Alternativas: - teicoplanina - linezolid - daptomicina

COMPLICACIONES DE CATETERES: INFECCION La vancomicina implica un mayor fallo en el tratamiento y asocia una mayor mortalidad que la cloxacilina en el tratamiento de MSSA. Elección:- cloxacilina Si fracaso, intolerancia o alergia: daptomicina

COMPLICACIONES DE CATETERES: INFECCION Tratamiento de la bacteriemia: Empírico: vancomicina más ceftacidima o gentamicina Si MSSA: cloxacilina o daptomicina Indicaciones de la daptomicina: Intolerancia-alergia a a la vanco MIC > 1,5 Persiste hemocultivo positivo a las 72 horas de tratamiento Empìricamente en caso de gravedad o uso previo de glucopéptidos

COMPLICACIONES DE CATETERES: INFECCION Protocolo de sellado de vancomicina y heparina sódica La solución para un sellado de catéter debe contener vancomicina a una concentración de 25mg/ml y heparina sódica a 10UI/ml Preparar justo antes de la administración. No debe conservarse para sellados posteriores Método de preparación: 1.Reconstituir el vial de vancomicina 500mg con 10 ml de suero salino fisiológico( concentración=50 mg/ml). 2.Cargar en una jeringa 2.5 ml de la disolución de vancomicina y 2.5 de heparina sódica (fibrilín 20UI/ml) 3.Sellar el cateter con estos 5 ml de la disolución El vial de vancomicina reconstituido es estable 24 horas a temperatura ambiente

COMPLICACIONES DE CATETERES: INFECCION PREPARACIÓN sellado con daptomicina;           1. Especialidad farmacéutica de partida:             a. Daptomicina 350 mg vial de CUBICIN® con polvo para solución inyectable             b. Heparina sódica 1% = 1000 UI/ml vial 5 ml   2. Preparación de la solución antibiotica con heparina para el sellado del cateter             a. Reconstituir el vial de Daptomicina con 10 mL de Ringer Lactato. Se obtiene una solución de Daptomicina 35mg/ml vial 10 ml.             b. Del vial de daptomicina reconstituido, extraer 1 ml (35 mg daptomicina) y llevar hasta un volumen de 10 ml añadiendo 8 mL de Ringer Lactato y 1 ml de heparina 1%. Se obtienen 10 ml de una solución de daptomicina 3,5 mg/ml y heparina 100UI/ml.             c. Repetir el paso b para preparar un lote suficiente para completar stock (se obtienen 10 jeringas de 10ml de daptomicina 3,5 mg/ml y heparina 100UI/ml.).

COMPLICACIONES DE CATETERES: INFECCION 3. Acondicionamiento de la fórmula magistral para su dispensación:             a. Mediante filtro esterilizante de 0,22 micras, filtrar 10 ml de la solución de daptomicina y heparina y repartir en cinco jeringas estériles de 2 ml.             b. Se considera que se necesitará un volumen de 2ml para cada luz del catéter central.             c. Cada jeringa es de uso exclusivo para una luz del catéter. 4. Preparación de un lote: por cada vial reconstituido se obtienen 50 jeringas de 2 ml para sellado de daptomicina 3,5 mg/ml y heparina 100UI/ml. Conservar en congelador (máximo 15 días). ADMINISTRACIÓN: a. Se inyectarán 2ml en cada luz del catéter y se mantendrá sellado durante 24 horas. Duración aproximada del tratamiento: 7 a 14 días. ESTABILIDAD:             a. La solución de daptomicina 3,5 mg/ml + heparina 100 UI/ml acondicionada en jeringas de 2ml es estable 24 h a Tª ambiente y conservación en frigorífico hasta su uso.  

COMPLICACIONES DE CATETERES TauroLock™-HEP500 Los ingredientes activos son: -(cyclo)-taurolidina, -citrato (4%) y -heparina (mucosa, 500 IU/mL). TauroLock™-U25.000 Los ingredientes son: -urokinasa (25.000 IU)

COMPLICACIONES DE CATETERES INDICACIÓNES TAUROLOCK: 1.- TauroLock™-HEP500: Evita la bio-película (Biofilm) bacteriana y la coagulación de los Catéteres Venosos Centrales (CVC) para Hemodiálisis. 2.- TauroLock™-U25.000 Evita la bio-película (Biofilm) bacteriana y la coagulación de los Catéteres Venosos Centrales (CVC) para Hemodiálisis y además es capaz de lisar el trombo intraluminal y el de los orificios del CVC

COMPLICACIONES DE CATETERES MODO DE EMPLEO TAUROLOCK: TauroLock™ contiene sustancias anticoagulantes y antimicrobianas. Puede usarse en accesos vasculares de silicona o de poliuretano. Debe instilarse en las luces del dispositivo entre tratamientos para hacer que las luces sean resistentes a la formación de coágulos y hostiles al crecimiento de bacterias y hongos. 1º Purgar el dispositivo con 10 ml de suero fisiológico. 2º Aspirar TauroLock™ usando una jeringuilla apropiada 3º Se instila el volumen de sellado que indica cada rama del CVC. (Los volúmenes de sellado son específicos para cada tipo de catéter). 4º El volumen ha de ser estrictamente respetado y permanecerá dentro del dispositivo de acceso hasta el siguiente tratamiento. 5º La solución debe extraerse antes de iniciar el siguiente tratamiento. 6º Purgar el dispositivo con 10 ml de suero fisiológico

COMPLICACIONES DE CATETERES: Sellado con urokinasa. Indicado en catéteres con disfunción, evita la coagulación del cateter y es capaz de lisar el trombo intraluminal y el de los orificios del cateter venoso central Se mezcla la urokinasa ( 100000 UI) con su disolvente. De la dilucción se coge 1cc y se añade a 9cc de salino. De esos 10cc se ponen 2.5 cc en cada rama La mezcla sobrante se puede guardar en nevera durante 48 horas

COMPLICACIONES DE CATETERES: Uso de urokinasa para un catéter ocluido 1.Reconstituir un vial de urokinasa(100000UI) con 20ml de agua destilada sin conservantes. La solución resultante tiene una concentración de 5000 UI/ml. La reconstitución del vial se hará sin agitar, para evitar la aparición de filamentos 2.Inyectar en el catéter, lentamente, 1ml de la solución de urokinasa. Esperar 5 minutos. 3.Aspirar con una jeringa de 5 ml. Repetir la operación cada 5 minutos hasta que desaparezca la oclusión. 4. Si al cabo de 30 minutos el catéter continua ocluido habrá que esperar otros 30 minutos. 5.Volver a aspirar. Si no se consigue desocluir el catéter se puede volver a repetir la dosis de 1 ml de solución de urokinasa y se realizará el mismo proceso de aspiración cada 5 minutos 6.Cuando el coágulo haya desaparecido hay que aspirar 5 ml de sangre. Posteriormente se irrigará el catéter lentamente con 10 ml de suero salino fisiológico

COMPLICACIONES DE CATETERES Incremento en la prevalencia de catéteres Aumento en morbi-mortalidad. Importancia de las medidas preventivas sobre todo de la asepsia en la manipulación del catéter Trabajo multidisciplinar entre radioangiólogos, c. vasculares y nefrólogos en la planificación del acceso vascular

Muchas gracias

COMPLICACIONES DE CATETERES SITUACION ACTUAL EN EL HOSPITAL DE CRUCES 27% de accesos vasculares centrales Causas: -Negativa del paciente: 4% -Criterio médico: Raynaud : 8% Edad+cardiopatía severa+ DM: 16% -Imposibilidad tras 3 intentos o más de FAVI autóloga o más de 2 de Goretex: 16% -Pendiente paso a peritoneal: 4% -Pendiente de madurar: 4% -Pendiente de C. vascular; 48%

COMPLICACIONES DE CATETERES SITUACION DE LOS PACIENTES PENDIENTES DE VASCULAR -La primera FAVI a realizar: 6 -3 procedentes de CAPD -1 procedente del TX renal -2 procedentes de PEP ( 1 directamente para prótesis) -3 FAVIs previas fallidas: 2 -1 FAVI+ 1Goretex previo :1 -1 fallida: 2 PACIENTES PLURIPATOLOGICOS CON MAL LECHO VASCULAR

COMPLICACIONES DE CATETERES TROMBOSIS VASCULARES Yugulo- subclavia : 4 Mural: 1 Cava- Auricula drch. 6 Femoral: 2 Entre el 1º y 6º mes de colocación del catéter 2 pacientes en varios territorios

COMPLICACIONES DE CATETERES TROMBOSIS VASCULARES Factores de riesgo: - Manipulación del catéter: 9 - Colocación en Ad: No : 4 - Trombofilia: - Ac lúpico : 2 - Heterocigóticos para la mutación del FII del gen de la protrombina: 1 - En la mayoría alteraciones propias del paciente urémico - Bacteriemia: 4 - Catéteres previos: sólo en 2 se trataba del primer catéter