HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

HISTORIA CLINICA “Instrumento que permite cumplir con el objetivo de establecer un diagnostico y proponer acciones en busca de una solución. En el niño además es el registro del proceso del crecimiento y estado de salud integral como individuo y dentro de su contexto social” Farias, Nubia. Pediatría Diagnostico y Tratamiento. Hospital de la Misericordia. 2003

HISTORIA CLINICA Individual Libre Veraz Objetiva Clara Analitica Congruente

HISTORIA CLINICA Organizada Fiel Confiable Reservada Obligatoria Privada

HISTORIA CLINICA ASPECTOS LEGALES “La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley” Ley 23 de 1981 capitulo III, artículos 34 y 35

HISTORIA CLINICA La identificación, los hallazgos, el diagnostico, las indicaciones, el seguimiento y precisión exacta del estado de salud del niño son de obligatorio registro y representan la certificación de la conducta del profesional.

HISTORIA CLINICA Una vez consignada la información no puede modificarse so pena de incurrir en falsedad (articulo 224 del código penal), y el documento se debe tratar cuidadosamente para asegurar su integridad y adecuada presentación.

HISTORIA CLINICA ANAMNESIS O INTERROGATORIO Empatia Preguntas en lenguaje claro y sencillo Interacción con los padres y el niño Varia de acuerdo al entorno donde se desarrolle ( Urgencias, consulta)

HISTORIA CLINICA IDENTIFICACION Fecha y hora Numero Nombre Lugar y fecha de nacimiento Sexo Edad Lugar de procedencia

HISTORIA CLINICA IDENTIFICACION Nombre y ocupación del padre Nombre y ocupación de la madre Dirección y teléfono residencia/oficina Informante Seguridad social Religión

HISTORIA CLINICA FAMILIOGRAMA

HISTORIA CLINICA MOTIVO DE CONSULTA “Razón o causa que motiva la visita al médico expresada en forma precisa, simple y concreta utilizando el lenguaje propio del paciente cuando la edad o la condición se lo permiten o bien las palabras del acompañante.” Farias, Nubia. Pediatría Diagnostico y Tratamiento. Hospital de la Misericordia. 2003

HISTORIA CLINICA ENFERMEDAD ACTUAL Inicio y duración de la enfermedad Evolución en orden secuencial y cronológico Orden de importancia de los eventos Diferenciar enfermedad actual de la anterior

HISTORIA CLINICA ENFERMEDAD ACTUAL Características de los síntomas (cuestionario dirigido) Preguntas claras, concisas y precisas Redacción coherente y secuencial Tratamientos realizados

HISTORIA CLINICA ANTECEDENTES Preconcepcionales: deseo de embarazo Prenatales: controles, enfermedades, consumo de sustancias o medicamentos, exámenes Natales: trabajo de parto/parto Neonatales: Peso, talla, APGAR, adaptación, neonatal inmediato

HISTORIA CLINICA ANTECEDENTES Alimentarios: lactancia materna, ablactación, , intolerancias, alimentación actual Crecimiento pondoestatural y Neurodesarrollo, Escolaridad Inmunizaciones: edad, fecha, numero de dosis, efectos secundarios. PAI- otras

HISTORIA CLINICA ANTECEDENTES Patológicos , Hospitalizaciones Quirúrgicos Exposición a tóxicos Manifestaciones alérgicas Traumáticos Noción de Contagio

HISTORIA CLINICA ANTECEDENTES Familiares: patológicos, causas de muerte, enfermedades genéticas, consanguinidad Socioeconómicos, culturales, ambientales Lugar del paciente dentro de la familia y su relación con padres y hermanos.

HISTORIA CLINICA REVISION POR SISTEMAS Respiratorio Cardiovascular Músculo esquelético Gastrointestinal Genitourinario Hematológico y Linfático

HISTORIA CLINICA REVISION POR SISTEMAS Endocrino Neuropsiquiatrico Piel y faneras Impacto de la enfermedad en la familia y respuesta cultural a la misma.

HISTORIA CLINICA Examen Físico Impresión diagnóstica Plan : diagnóstico terapéutico Nombre Registro médico Firma

HISTORIA CLINICA EXAMEN FISICO Estado general, actividad, hidratación, nutrición Peso, talla, PC FC, FR, TA, oximetria de pulso Cabeza ,cara, cuello ORL Tórax y pulmones

HISTORIA CLINICA EXAMEN FISICO Sistema cardiovascular Abdomen Genitales externos Sistema músculo esquelético Sistema nervioso piel

HISTORIA CLINICA LACTANTE Áreas de Concentración Crecimiento y desarrollo Anomalías congénitas Consecuencias tardías de problemas neonatales.

HISTORIA CLINICA LACTANTE Método de exploración Observación (poca colaboración) Mesa de examen Mínimo equipo ( fonendoscopio, cinta métrica, bajalenguas, equipo de órganos de los sentidos)

HISTORIA CLINICA LACTANTE Orden depende del estado del niño Lapsos breves para alimentación, arrullo, cambio de pañal Dejar para el final de la exploración maniobras incómodas o penetrantes (ORL, caderas)

HISTORIA CLINICA Mayores de 6 meses Ansiedad ante extraños y por separación Método y orden flexibles Se logra familiarizar al paciente con un incremento gradual en magnitud de los contactos visuales, auditivos y físicos Permitir que este cerca de los padres (en los brazos)

HISTORIA CLINICA Mayores de 1 año Áreas de concentración Contenido y claridad del lenguaje Marcha, aspecto de MsIs Capacidades auditivas, oído medio Estrabismo, problemas de agudeza visual Desarrollo de la afectividad

HISTORIA CLINICA METODO Gran variedad a nivel de actividad y colaboración Marcha, coordinación, lenguaje Examinar en le regazo de la madre Otoscopia (regazo- mesa de examen) Juguetes

HISTORIA CLINICA PREESCOLARES Mayor colaboración Han vencido temor de separación Ordenamiento de pies a cabeza Reforzar la confianza del niño felicitándolo

HISTORIA CLINICA ESCOLARES AREAS DE CONCENTRACION Anamnesis Infecciones menores, alergias Dolores benignos Crecimiento dentición

HISTORIA CLINICA METODO De cabeza a pies de manera fácil y rápida Gran colaboración Conversación de la vida cotidiana Respetar modestia y pudor Informar previamente todo lo que se va a hacer Bata, sábana.