LESIONES CANCERIZABLES Enrico Escobar López

Schwimmer (1887) Propone termino Leucoplasia. Sentido anatomoclínico Schwimmer (1887) Propone termino Leucoplasia. Sentido anatomoclínico. OMS (1967) “Placa blanca que no puede desprenderse por raspado y que no puede clasificarse como ninguna otra lesión” “No es una entidad histopatológica, porque en ella puede observarse una gran variedad de alteraciones microscópicas”

Precáncer Pindborg JJ. (1980)2 Ambos conceptos implican: OMS 19781 1. Lesión (pre) cancerizable 2. Condición o Estado (pre) cancerizable Precáncer Ambos conceptos implican: Incremento en el riesgo de desarrollo de CÁNCER SIN EMBARGO: Conllevan connotaciones clínicas diferenciales 1 World Health Organization Collaborating Centre for Oral Precancerous Lesions. Definition of Leukoplakia and related: An aid to studies on oral precancer. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1978; 46:518-9. 2 Pindborg JJ. Lesions of the oral mucosa to be considered premalignant and their epidemiology. In Oral Premalignancy, Mackenzie IC, Dabelsteen E, Squier CA (eds), University of Iowa Press: Iowa City, 1980.

Lesión (pre) cancerizable Es un tejido morfológicamente alterado en el cual las posibilidades que se inicie un Cáncer son mas altas que su contrapartida tisular normal Axell T, Pindborg JJ, Smith CJ, van der Wall I. Oral white lesions with special reference to precancerous and tobaccorelated lesions: conclusions of an international symposium held in Uppsala, Sweden, May 18–21 1994. J Oral Pathol Med 1996; 25: 49–54. World Health Organization. In Histological Typing of Cancer and Precancer of the Oral Mucosa, (2nd edn), Pindborg JJ, Reichart PA, Smith CJ, van der Wall I (eds). Springer-Verlag: Berlin, 1997; 21–31. LEUCOPLASIA ERITROPLASIA QUEILITIS ACTÍNICA* Modificado de: Pindborg JJ. Lesions of the oral mucosa to be considered premalignant and their epidemiology. In Oral Premalignancy, Mackenzie IC, Dabelsteen E, Squier CA (eds), University of Iowa Press: Iowa City, 1980.

2. Condición o Estado (pre) cancerizable Es un estado generalizado del organismo asociado con un incremento significativo de riesgo desarrollo de Cáncer oral World Health Organization. In Histological Typing of Cancer and Precancer of the Oral Mucosa, (2nd edn), Pindborg JJ, Reichart PA, Smith CJ, van der Wall I (eds). Springer-Verlag: Berlin, 1997; 21–31. Axell T, Pindborg JJ, Smith CJ, van der Wall I. Oral white lesions with special reference to precancerous and tobaccorelated lesions: conclusions of an international symposium held in Uppsala, Sweden, May 18–21 1994. J Oral Pathol Med 1996; 25: 49–54. Liquen Plano Fibrosis Oral Submucosa Disfagia Sideropenica (Síndrome de Plummer-Vinson) Lupus Eritematoso Discoide Sífilis Xeroderma Pigmentado Hidroarcenisismo Crónico Regional Endémico (ACRE) Deficiencia de Vitamina A Cirrosis Hepática Queratosis Actínica Modificado de: Pindborg JJ. Lesions of the oral mucosa to be considered premalignant and their epidemiology. In Oral Premalignancy, Mackenzie IC, Dabelsteen E, Squier CA (eds), University of Iowa Press: Iowa City, 1980. Scully C. Prencacerous lesions of the oral mucosa. En Symposium of Oral Medicine, Londres, 26-28 noviembre 1993.

con Hábitos Tabáquicos Seminario Internacional sobre Leucoplasia y Lesiones Asociadas Relacionadas con Hábitos Tabáquicos (Universidad de Lund, Malmö, Suecia, 27-30 Junio 1983): “Placas blancas que no se pueden caracterizar clínica e histolopatológicamente como ninguna otra enfermedad y que no están asociadas a ningún agente etiológico físico o químico a excepción del tabaco” Axell T, Holmstrup P, Kramer IRH, Pindborg JJ, Shear M. International seminar on oral leukoplakia and associated lesions related to tobacco habits. Community Dent Oral Epidemiol 1984; 12: 145–154. Simposium Internacional sobre Lesiones Orales (Uppsala, Suecia, 18-21 Mayo 1994): “Lesión predominantemente blanca de la mucosa oral que no puede ser caracterizada como ninguna lesión definible” Axell T, Pindborg JJ, Smith CJ, van der Wall I. Oral white lesions with special reference to precancerous and tobaccorelated lesions: conclusions of an international symposium held in Uppsala, Sweden, May 18–21 1994. J Oral Pathol Med 1996; 25: 49–54.

Lesión predominantemente blanca de la mucosa oral LEUCOPLASIA TÉRMINO CLÍNICO Lesión predominantemente blanca de la mucosa oral Axell T, Pindborg JJ, Smith CJ, van der Wall I. Oral white lesions with special reference to precancerous and tobaccorelated lesions: conclusions of an international symposium held in Uppsala, Sweden, May 18–21 1994. J Oral Pathol Med 1996; 25: 49–54. LESIONES BLANCAS Grupo diverso de lesiones, de etiología diversa, que se agrupan como tales debido a que tienen como característica clínica común su color Liquen Plano Reticular Leucoedema Nevo Blanco esponjoso Candidiasis Pseudomembranosa Quemaduras químicas Estomatitis Nicotínica Queratosis Friccional Lesión Cancerizable: Leucoplasia

LEUCOPLASIA ETIOLOGÍA No están asociadas a ningún agente etiológico físico o químico a excepción del tabaco Factor etiológico desconocido: Leucoplasia Idiopática Hábitos tabáquicos: Leucoplasia Asociada a Tabaco Axell T, Holmstrup P, Kramer IRH, Pindborg JJ, Shear M. International seminar on oral leukoplakia and associated lesions related to tobacco habits. Community Dent Oral Epidemiol 1984; 12: 145–154. Liquen Plano Reticular, Reacción Liquenoide, Candidiasis Pseudomembranosa, Leucoedema, Nevo Blanco Esponjoso, Queratosis Friccional, etc. SE EXCLUYE Auluck A, Pai KM. (Mis) Interpretations of Leukoplakia. J Can Dent Assoc 2005; 71(4):237–8

LEUCOPLASIA Prevalencia: 0,2% - 17% Mucosa yugal, Paladar, Reborde Alveolar, Labios, Lengua y Piso de Boca 2:1 (hombre/mujer) 40 y 70 años

LEUCOPLASIA CLASIFICACIÓN OMS Axell T, Holmstrup P, Kramer IRH, Pindborg JJ, Shear M. International seminar on oral leukoplakia and associated lesions related to tobacco habits. Community Dent Oral Epidemiol 1984; 12: 145–154. Axell T, Pindborg JJ, Smith CJ, van der Wall I. Oral white lesions with special reference to precancerous and tobaccorelated lesions: conclusions of an international symposium held in Uppsala, Sweden, May 18–21 1994. J Oral Pathol Med 1996; 25: 49–54. LEUCOPLASIA HOMOGÉNEA: Predominantemente blancas, uniformes, superficie lisa o corrugada. Asintomático. 2. LEUCOPLASIA NO HOMOGÉNEA: Superficie irregular. Ocasionalmente sintomáticas. 2.1 ERITROLEUCOPLASIA: lesión blanca que alterna zonas rojas. 2.2 LEUCOPLASIA NODULAR: Lesión blanca con gránulos o nódulos ligeramente elevados, redondeados, blanquecinos y/o rojizos. Pindborg 1963 : Leucoplasia Moteada 2.3 LEUCOPLASIA EXOFÍTICA: Leucoplasia verrucosa proliferativa. Lesión blanca exofitica con proyecciones irregulares papiliformes. Se ha asociado al VPH. Áreas Blancas Y Rojas Exofítica

LEUCOPLASIA CLASIFICACIÓN Según Banoczy-Sugar LEUCOPLASIA SIMPLE LEUCOPLASIA VERRUCOSA LEUCOPLASIA EROSIVA

LEUCOPLASIA HOMOGÉNEA

LEUCOPLASIA HOMOGÉNEA

LEUCOPLASIA NO HOMOGENEA Superficie irregular Zonas blancas y eritematosas

LEUCOPLASIA VERRUCOSA PROLIFERATIVA Superficie exofítica con proyecciones papilomatosas Color blanco grisáceo Evidente sobrerelieve

LEUCOPLASIA PILOSA 1. Se describió por primera vez el año 1984 en Hombres homosexuales Greenspan, D., Greenspan, J. S., Conant, M., Petersen, V., Silverman, S. Jr and Souza de, Y., Oral "hairy" leucoplakia in male homosexuals: evidence of association with both papilloma virus and a herpes group virus. Lancet, 1984, 13, 831-4. 2. Superficie lateral de la lengua 3. Infección oportunista. Virus Epstein-Barr (VPH-4) 4. Casi exclusiva paciente VIH+ EC Clearinghouse on oral problems related to HIV infection and WHO Collaborating Centre on oral manifestations of the immunodeflciency virus. Classification and diagnostic criteria for oral lesions in HIV infection. Journal of Oral Pathology and Medicine, 1993, 22, 289 291. 5. Relación disminución Linfocitos CD4+ 6. NO es cancerizable, por lo tanto, se sugiere el término: Lesión de Greenspan. Waal van der, I., Letter to the Editor. Greenspan lesion is a better term than oral "hairy" leukoplakia. Journal of Oral Pathology and Medicine, 1996, 25, 144.

LEUCOPLASIA PILOSA CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Lesión blanca Bien delimitada Principalmente en superficie lateral y dorsal de lengua Estructura variable: lesiones planas similares a placas hasta lesiones exofíticas con prolongaciones filiformes

LEUCOPLASIA PILOSA CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Inclusiones VEB Hibridización in Situ para VEB

TÉRMINO CLÍNICO ERITROPLASIA El término Eritroplasia es usado análogo al de Leucoplasia para designar: “Lesiones en la mucosa oral que presentan áreas rojas que no pueden ser diagnosticadas como cualquier otra lesión definible” Axell T, Pindborg JJ, Smith CJ, van der Wall I. Oral white lesions with special reference to precancerous and tobaccorelated lesions: conclusions of an international symposium held in Uppsala, Sweden, May 18–21 1994. J Oral Pathol Med 1996; 25: 49–54. TÉRMINO CLÍNICO

ERITROPLASIA • Lesión poco frecuente (0.09% Waldron) • Sin predilección por sexo • Predominantemente en sexta y séptima década • Ubicación topográfica preferente: paladar - mejilla - piso de boca

Frecuentemente asociado a Displasia Severa o Ca. In Situ ERITROPLASIA Frecuentemente asociado a Displasia Severa o Ca. In Situ Potencial de transformación maligna Mashberg A. Erythroplakia vs. leukoplakia in the diagnosis of early asymptomatic oral squamous cell carcinoma. N Engl J Med 1977; 297: 109–110.

ERITROPLASIA

ERITROPLASIA

LEUCOPLASIA - ERITROPLASIA Rangos Histológicos HIPERQUERATOSIS DISPLASIA EPITELIAL CARCINOMA IN SITU LEVE MODERADA SEVERA CARCINOMA ESPINO CELULAR Bien diferenciado Medianamente diferenciado Pobremente diferenciado

LEUCOPLASIA HIPERQUERATOSIS: 80% DISPLASIA EPITELIAL: 12% CARCINOMA IN SITU: 3% CARCINOMA ESPINOCELULAR: 5%

DISPLASIA EPITELIAL Crestas epiteliales en forma de gota Estratificación epitelial irregular Queratinización prematura Hiperplasia del estrato basal Pérdida de adherencia intercelular Pérdida de polaridad de las células basales Hipercromatismo nuclear Aumento de la relación núcleo/citoplasma Anisocitosis y anisonucleosis Pleomorfismo celular Actividad mitótica con leve o marcado aumento Aumento de numero y tamaño de nucleolo Presencia de mitosis anormales World Health Organization. In Histological Typing of Cancer and Precancer of the Oral Mucosa, (2nd edn), Pindborg JJ, Reichart PA, Smith CJ, van der Wall I (eds). Springer-Verlag: Berlin, 1997; 21–31. Smith C, Pindborg JJ. Histological Grading of Oral Epithelial Atypia by the Use of Photographic Standards. C. Hambergers Bogtrykkeri: Copenhagen, 1969.

DISPLASIA EPITELIAL La combinación variable de una serie de fenómenos microscópicos indicativos de un desorden de la maduración epitelial y una alteración de la proliferación celular. Reibel, J. , Crit Rev Oral Biol Med, 14(1):47-62 (2003)

Displasia epitelial La presencia y severidad de la Displasia Epitelial están relacionadas con el status de riesgo de una lesión precancerosa MacDonald DG, Saka SM. Structural indicators of the high risk lesion. In Risk Markers for Oral Diseases. Oral Cancer:Detection of Patients and Lesions at Risk, Johnson NE (ed.). vol 2. Cambridge University Press: Cambridge, 1991; 165–187. La presencia de Displasia Severa indica un alto riesgo de desarrollar Cáncer World Health Organization. In Histological Typing of Cancerand Precancer of the Oral Mucosa, (2nd edn), Pindborg JJ, Reichart PA, Smith CJ, van der Wall I (eds). Springer-Verlag: Berlin, 1997; 21–31. Sin embargo, la transformación maligna puede originarse de un epitelio sin displasia Lumerman H, Freedman P, Kerpel S. Oral epithelial dysplasia and development of invasive carcinoma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1995; 79: 321–329.

257 pacientes con Leucoplasia Oral 22 pacientes con Displasia Epitelial (8,5%) 8 pacientes desarrollaron Cáncer (36,4%) Silverman S, Gorsky M, Kaugars GE. Leukoplakia, dysplasia, and malignant transformation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1996; 82: 117.

Schepman KP, Van Der Meij EH, Smeele LE, Van Der Waal I Schepman KP, Van Der Meij EH, Smeele LE, Van Der Waal I. Malignant transformation of oral leukoplakia: a follow-up study of a hospital-based population of 166 patients with oral leukoplakia from The Netherlands. Oral Oncol 1998; 34: 270–5. Lee jj, Hung HC, Cheng SJ, Chen YJ, Chiang CP, Liu BY, Jeng JH, Chang HH, Kuo YS, Lan WH, Kok SH. Carcinoma and dysplasia in oral leukoplakias in Taiwan: Prevalence and risk factors. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101:472-80 Oliver RJ, MacDonald DG, Felix DH. Aspects of cell proliferation in oral epithelial dysplastic lesions J Oral Pathol Med 2000: 29: 49–55 Onofre MA, Sposto MR, Navarro CM. Reliability of toluidine blue application in the detection of oral epithelial dysplasia and in situ and invasive squamous cell carcinomas. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;91:535-40. Holmstrup P, Vedtofte P, Reibel J, Stoltze K. Oral premalignant lesions: is abiopsy reliable? J Oral Pathol Med 2007;36: 262–6.

Hiperqueratosis Acantosis Hiperplasia del Estrato Basal

DISPLASIA LEVE

DISPLASIA MODERADA

DISPLASIA SEVERA

CARCINOMA IN SITU CARCINOMA INVASOR

TRANSFORMACIÓN MALIGNA LEUCOPLASIA Tamaño: > 1,0 cm Formas: No Homogéneas (26%), frente a un 2% de las homogéneas.

El potencial de Cancerización depende de: Localización de la lesión: piso de boca, lengua cara ventral y borde 2. La edad: avanzadas mayor potencial de malignización 3. Componente eritroplásico: asociado a algún grado de displasia 4. Presencia de displasia: Avanzada indica alto riesgo de cáncer

Las características clínicas y histopatológicas siguen como parámetros más importantes en la predicción de la transformación maligna en lesiones precancerosas. Reibel, J. , Crit Rev Oral Biol Med, 14(1):47-62 (2003)

MANEJO LEUCOPLASIA Diagnóstico certero Verificar presencia de factor causal y si hay, ELIMINARLO Si posteriormente no desaparece debe BIOPSIARSE Biopsia indica DISPLASIA en cualquier grado, debe EXTIRPARSE Adecuación de conducta terapéutica según biopsia (años) Leucoplasias sin indicio histológico de displasia pueden no extirparse y deben CONTROLARSE cada 6 meses. 4% de leucoplasias sin displasia se transforman después en CEC Derivación oportuna

MANEJO DE LEUCOPLASIA ORAL (DIAGNÓSTICO CLÍNICO PROVISORIO) ELIMINACIÓN DE CAUSAS POSIBLES SIN CAUSAS POSIBLES (DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEFINITIVO) BIOPSIA RESPUESTA FAVORABLE SIN RESPUESTA FAVORABLE (DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEFINITIVO) OTRA LESIÓN DEFINIBLE OTRA LESIÓN DEFINIBLE HIPERQUERATOSIS DISPLASIA EPITELIAL CA. IN SITU O INVASOR

QUEILITIS ACTÍNICA Queilosis Solar, Queratosis Solar o Elastosis Solar Representa una degeneración de los tejidos del bermellón de los labios, especialmente el inferior, como consecuencia de la exposición crónica a la luz solar Se afecta no sólo el epitelio sino también el tejido conectivo de soporte Energía radiante solar, de ondas ultravioleta (UVB) comprendida entre los 2990 y 3200 nm.

QUEILITIS ACTÍNICA 1. Labio con epitelio muy delgado (atrófico) 2. Color pálido, gris plateado brillante 3. Aspecto rugoso 4. Borramiento de la línea de unión mucocutánea 5. Áreas moteadas de hiperpigmentación y queratosis 6. Descamación superficial 7. Fisuras, erosión, ulceración y costras

QUEILITIS ACTÍNICA

QUEILITIS ACTÍNICA

QUEILITIS ACTÍNICA 1.Las capas epiteliales superficiales se presentan atróficas e hiperqueratósicas 2. Cambios basofílicos de la submucosa, por reemplazo de fibras colágenas por elásticas (elastosis) 3. Telangectasias

QUEILITIS ACTÍNICA 1. Protección del labio 2. Uso clínico de bálsamo labial que contenga pantalla solar (PABA o derivados) 3. Bloqueadores solares de SPF 15 adelante 4. En caso de persistencia o aparición de ulceración es indicada la biopsia incisional 5. Si hay displasia o cambios atípicos está indicada la bermellectomía (parestesia)

QUEILITIS ACTÍNICA 6. Cirugía con láser 7. Criocirugía 8. Aplicación tópica de 5 fluorouracilo 9. Peeling (raspado) químico con Ac. tricloroacético 10. Terapia fotodinámica utilizando aplicaciones tópicas de Ac. 5-aminolevulínico