XXVI JORNADAS DE LA SOCIEDAD CANARIA DE PATOLOGÍA DIGESTIVA SÍNDROME HEPATORENAL XXVI JORNADAS DE LA SOCIEDAD CANARIA DE PATOLOGÍA DIGESTIVA Hotel Playa la Arena Tenerife 2-4 Diciembre de 2005

ASCITIS EDEMA SISTEMAS RIÑÓN VASOACTIVOS PH cap PO cap RETENCIÓN HIDROSALINA ASCITIS EDEMA PH cap PO cap SISTEMA CAPILAR CIRCULACIÓN ARTERIAL

VASOCONSTRICCION RENAL CIRROSIS HEPATICA HIPERTENSIÓN PORTAL VASODILATACIÓN ARTERIAL PERIFERICA LEVE NO ASCITIS CIRROSIS COMPENSADA MODERADA ASCITIS CIRROSIS DESCOMPENSADA SEVERA ASCITIS filtrado glom INSUFICIENCIA RENAL (SHR) RETENCION DE SODIO RETENCION DE AGUA VASOCONSTRICCION RENAL

Historia Natural de la Cirrosis Cambios en la Circulación Renal 100 80 Filtrado Glomerular (ml/min) 60 40 20 Tiempo de evolución Retención de sodio No Leve Moderada Grave Grave No ascitis Ascitis Síndrome Hepatorrenal

Diagnóstico del síndrome hepatorrenal INSUFICIENCIA RENAL (creatinina sérica >1,5 mg/dL) Pérdida líquidos INSUFICIENCIA PRE-RENAL Fármacos nefrotóxicos Clínica/ Exploración NEFROTOXICIDAD Signos de infección INSUFICIENCIA RENAL INDUCIDA POR INFECCIÓN Proteinuria y/o hematuria Analítica NEFROPATÍA ORGÁNICA Ecografía renal anormal Ecografía renal Persistencia de I renal tras resolución de infección SÍNDROME HEPATORRENAL

INSUFICIENCIA RENAL EN LA CIRROSIS CON ASCITIS n = 263, seg. 41 ± 3 meses Pacientes Episodios IR no orgánica 129 (49%) 168 Pre-renal 72 (27.4%) 121 IR-Infección 37 (14.1%) 47 SHR 20 (7.6%) - Tipo 1 7 (2.7%) Tipo 2 13 (4.9%) IR orgánica 20 (7.6%) 3 Aguda (NTA) 3 (1.1%) 3 Crónica 17(6.5%) Montoliu S, et al. AASLD 2004

Síndrome Hepatorrenal. Criterios diagnósticos principales 1. Disminución del filtrado glomerular (creatinina sérica > 1,5 mg/dl o Cl creatinina de 24 h < 40 ml/min) 2. Ausencia de shock, infección bacteriana, pérdida de líquidos o tratamiento actual con fármacos nefrotóxicos 3. No mejora sustancial de la función renal (disminución creatinina por debajo de 1,5 mg/dl) tras la suspensión de los diuréticos y la expansión con 1,5 l de suero fisiológico 5. Proteinuria < 500 mg/día y no evidencia ecográfica de uropatía obstructiva o nefropatía parenquimatosa Arroyo et al. Hepatology 1996

Síndrome Hepatorrenal. Tipos Tipo I Insuficiencia renal rápidamente progresiva. Aumento superior o igual al 100% de la creatinina sérica inicial hasta alcanzar un nivel superior a 2,5 mg/dl, o una disminución del Cl de creatinina a un valor < 20 ml/min, en menos de 2 semanas. Tipo II Afectación de la función renal (creatinina sérica >1,5 mg/dl) que no cumple los criterios del tipo I. Arroyo et al. Hepatology 1996

Arteriografía selectiva renal en el Síndrome Hepatorrenal Reproducida de Epstein M. Am J Med 1970;49:175-185

Ruiz del Arbol et al. Hepatology 2005 Función circulatoria y SHR en la cirrosis 639 ± 329 días CH - Ascitis (g3) (n = 66) no SHR (n = 39) Tipo 1: 12 (359 días) Tipo 2: 15 (425 días) SHR (n = 27) Creatinina sérica TAM Gasto cardíaco ARP Norepinefrina GPVH 0,85 88 7,2 3,1 222 16,5 1,05 83 6 9,9 571 19,5 0,005 0,05 0,001 0,0001 SHR no SHR P Ruiz del Arbol et al. Hepatology 2005

Ruiz del Arbol et al. Hepatology 2005 Función circulatoria y SHR en la cirrosis basal SHR P Tipo 1 Tipo 2 Protrombina Pugh score MELD score Creatinina sérica Sodio plasmático Sodio orina TAM Gasto cardíaco RVS ARP Norepinefrina GPVH 59 9,9 15,8 1,05 133 7 83 6 1059 571 19,5 51 10,8 25,7 3,03 127 4 75 5,4 1096 17,5 965 21 0,005 0,05 0,001 NS 0,01 ** ** Ruiz del Arbol et al. Hepatology 2005

Patogenia del síndrome hepatorrenal tipo 2 Hepatopatía avanzada e hipertensión portal marcada Vasodilatación arterial esplácnica intensa Activación marcada del SNS, SRA y HAD Vasoconstricción renal SHR tipo 2

Patogenia del síndrome hepatorrenal tipo 1 Paciente con SHR tipo 2 Deterioro agudo de la función circulatoria (PBE, hemorragia) Acentuación de la hipoperfusión renal Isquemia renal Vasodilatadores renales Vasoconstrictores renales SHR tipo 1

Diferencias entre el SHR tipo 1 y el tipo 2 Inicio Precipitado Espontáneo Cirrosis no azotémica SHR tipo 2 Escenario Grave & Progresivo Moderado & Estable Fallo renal Fallo hepatorrenal terminal Evolución Ascitis refractaria Supervivencia Días Meses

Probabilidad de aparición de SHR Cirrosis con ascitis (grados 2 y 3) n = 263, seguimiento 41 ± 3 meses Probabiblidad SHR: 1 año: 3,2%; 5 años: 11,4 % 1 1 ,8 ,8 ,6 ,6 Probability ,4 ,4 8.9 5.4 ,2 1.6 ,2 1.6 20 40 60 80 100 20 40 60 80 100 At risk 263 150 99 56 38 26 At risk 263 150 99 56 38 26 SHR tipo 2 n = 13 SHR tipo 1 n = 9 Montoliu S, et al. AASLD 2004

Ruiz del Arbol et al. Hepatology 2005 Probabilidad de aparición de SHR PRA CO Ruiz del Arbol et al. Hepatology 2005

Supervivencia del síndrome hepatorrenal (105 pacientes: 41 tipo 1 y 64 tipo 2) 1 0,8 Mediana: 3,3 meses 0,6 Probabilidad 0,4 28 % 0,2 Meses 6 12 18 24 Pacientes en riesgo 100% 36% 23% 16% 12% Alessandria C y cols. Hepatology 2005

Síndrome hepatorrenal Supervivencia Factores predictivos Bilirrubina > 3 mg/dl Protrombina < 60% Pugh score > 10 Creatinina > 2 mg/dl BUN > 60 mg/dl Sodio plasmático < 130 mEq/L MELD score > 20 SHR tipo 1 < 0,0001 0,003 0,0001 Alessandria C y cols. Hepatology 2005

Síndrome hepatorrenal Supervivencia 1 Tipo de SHR P<0,0001 0,8 0,6 Tipo 2 (201 días) Probabilidad 0,4 Tipo 1 (30 días) 0,2 6 12 18 24 Meses Alessandria C y cols. Hepatology 2005

Probabilidad de supervivencia de SHR 1 Supervivencia Tipo 2: 38,5 % a 12 meses Tipo 1: media 7 ± 2 días ,8 ,6 Probabilidad ,4 28 % ,2 SHR 5 10 15 20 25 30 35 Meses Montoliu S, et al. AASLD 2004

Síndrome hepatorrenal Supervivencia tipo 2 Alessandria C y cols. Hepatology 2005

Síndrome hepatorrenal Progresión de tipo 2 a tipo 1 21/75 (28%) de los pacientes con SHR tipo 2 desarrollaron un SHR tipo 1 1 0,8 Probabilidad 0,6 0,4 0,2 6 12 18 24 Meses Alessandria C y cols. AEEH 2003

Síndrome hepatorrenal Progresión de tipo 2 a tipo 1 Análisis univariado P Sodio sérico (mEq/L) 0,01 Bilirrubina total (mg/dL) 0,01 Child-Pugh NS Creatinina sérica (mg/dL) NS Etiología NS Alessandria C y cols. AEEH 2003

Métodos Terapéuticos del Síndrome Hepatorrenal DPPI Trasplante hepático CIRROSIS Hipertensión portal Vasoconstrictores esplácnicos Albúmina Vasodilatación esplácnica Disminución del volumen arterial efectivo Antag. vasoconstrictores Vasodilatadores Activación de sistemas vasoconstrictores Vasoconstricción renal SINDROME HEPATORRENAL

Efectos de la Ornipresina y Albúmina sobre la Función Renal en el Síndrome Hepatorrenal Creatinina sérica (mg/dl) En 3/8 pacientes (37%) se interrumpió el tratamiento por complicaciones isquémicas colitis, extrasistolia e isquemia de la lengua) Guevara M. Hepatology 1998;27:35-41

Efectos de la terlipresina y la albúmina sobre la función renal en el síndrome hepatorrenal (9 casos) Terlipresina: 0,5 mg/4h y aumento cada 3 días a 1 y 2 mg/4h en ausencia de reducción de creatinina > 1mg/dl Albúmina: 1g/Kg primer día y 20-40 g/días posteriores (PVC<18) Duración tratº: Hasta solución SHR (creatinina < 1,5 mg/dl) o máximo de 15 días en caso de no respuesta Ninguna complicación isquémica 3/5 candidatos trasplante a 5, 12 y 99 días. Cuatro no candidatos muerte tras mediana 39 días Uriz J. J Hepatol 2000;33:43-48

Terlipresina con o sin albúmina en el síndrome hepatorrenal Terlipresina con o sin albúmina en el síndrome hepatorrenal. Estudio prospectivo, no aleatorio n = 21 (16 SHR tipo 1) 13 Terlipresina + Albúmina / 8 Terlipresina Ortega R et al. Hepatology 2002

Métodos Terapéuticos del Síndrome Hepatorrenal Trasplante hepático CIRROSIS DPPI Hipertensión portal Vasoconstrictores esplácnicos Vasodilatación esplácnica Albúmina Disminución del volumen arterial efectivo Antag. vasoconstrictores Activación de sistemas vasoconstrictores Vasodilatadores Vasoconstricción renal SINDROME HEPATORRENAL

DERIVACIÓN PORTO- SISTÉMICA PERCUTÁNEA INTRAHEPÁTICA (DPPI)

Resultados morfológico y hemodinámico de la Derivación portosistémica percutánea intrahepática 20.8±5.5 10.5±2.7 Portacaval gradient (mmHg)

Early Renal Effects of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt in Cirrhosis Urinary volume Creatinine clearance Groups: 1: no ascites 2: ascites 3: refractory ascites 24 hUrinary Sodium excretion Fractional Sodium excretion Gerbes AL,et al, Hepatology,28;1998

Efectos de la DPPI sobre la ARP, Aldosterona y FG en 7 Pacientes con Síndrome Hepatorrenal tipo I 5 15 25 35 45 ARP (ng/mL.h) 100 200 300 400 500 600 10 20 30 40 Aldosterona (ng/dL) FGR (mL/min) pre-DPPI 1 m 1 s pre-DPPI 1 s 1 m pre-DPPI 1 s 1 m La supresión de los sistemas vasoactivos y la mejora de la función renal aparecen más tarde que la reducción de la presión portal ocasionada por la DPPI Guevara et al, Hepatology 1998

DPPI en SHR tipo I y II. Probabilidad de supervivencia Brensing KA et al, Gut 2000; 47:288-95

Midodrine, Octreotide, Albumin, and TIPS in Selected Patients With Cirrhosis and Type 1 Hepatorenal Syndrome Wong F et al, Hepatology 2004

Métodos Terapéuticos del Síndrome Hepatorrenal Trasplante hepático CIRROSIS DPPI Hipertensión portal Vasoconstrictores esplácnicos Vasodilatación esplácnica Albúmina Disminución del volumen arterial efectivo Antag. vasoconstrictores Activación de sistemas vasoconstrictores Vasodilatadores Vasoconstricción renal SINDROME HEPATORRENAL

Supervivencia tras Trasplante en Cirróticos con y sin Síndrome Hepatorrenal SHR No SHR años Mayor morbilidad y estancia hospitalaria más prolongada Gonwa TA. Transplantation 1991;51:428-30

Síndrome hepatorrenal tipo 2 Tratamiento Evaluar trasplante hepático. Utilizar diuréticos para el tratamiento de la ascitis sólo si aumentan significativamente la natriuresis (>30 mEq/día). Tratar la recidiva de la ascitis mediante paracentesis repetidas con albúmina ev. Restringir el aporte de líquido si existe hiponatremia dilucional. P Ginès y cols. Consenso ascitis, AEEH 2003

Síndrome hepatorrenal tipo 1 Tratamiento Evaluar trasplante hepático. En candidatos a trasplante: prioridad alta. Iniciar vasoconstrictores y albúmina ev. Considerar DPPI si no hay respuesta a vasoconstrictores. Realizar hemodiálisis sólo si existe indicación. P Ginès y cols. Consenso ascitis, AEEH 2003

Síndrome hepatorrenal Prevención Peritonitis bacteriana espontánea Albúmina i.v 1,5g/kg inicio 1g/kg día 3 Paracentesis total superior a 5 L Albúmina i.v 8g/L ascitis extraída Hepatitis alcohólica grave Pentoxifilina 1200 mg/día durante 28 días P Ginès y cols. Consenso ascitis, AEEH 2003