UTILIZACIÓN DEL OCTREÓTIDO EN PSEUDOQUISTE PANCREÁTICO Javier Fernández Sarabia. MIR 1 Pediatría. HUC 31 Marzo 2004

Etiología Muy infrecuentes en pediatría Trauma 65.7% Idiopático 25.8% Pancreatitis hereditaria 1.4% Anomalías anatómicas 1.4% Enfermedad biliar 0.9% Fármacos 0.6% Conservative management of pediatric pancreatic pseudocyst using octreotide acetate. Am Surg (1995); Mar 61(3):206-209. Review

CASO CLÍNICO 1 Paciente ♂ de 8 años de edad que tras sufrir caída accidental mientras montaba en bicicleta, golpeándose con el manillar de la misma en el hipocondrio izquierdo, presenta dolor intenso en la zona. EF: Ruidos intestinales disminuidos , abdomen con defensa a la palpación en hipocondrio izquierdo. Analítica: Lipasa 4135 Amilasa 596 TC abdominal: líquido libre abdominal e imagen irregular de pedículo del bazo compatible con la cola del páncreas

La evolución clínica en todo momento fue satisfactoria, cediendo rápidamente el dolor abdominal y pudiendo reintroducir la alimentación oral. La evolución analítica fue la siguiente:

La evolución clínica en todo momento fue satisfactoria, cediendo rápidamente el dolor abdominal y pudiendo reintroducir la alimentación oral. La evolución analítica fue la siguiente:

Ecografía abdominal: Colección con algunos ecos en su interior en región de la cola del páncreas: 3 x 3.5 cm TAC abdominal: confirmó la presencia de PSEUDOQUISTE PANCREÁTICO

CASO CLÍNICO 2 Paciente ♂ de 7 años de edad que tras sufrir caída accidental, golpeándose con el respaldo de una silla presenta dolor a nivel epigastrico, nauseas y vomitos. Analítica: - Amilasa 4350 U/L Lipasa 1320 U/L Eco abdominal: páncreas aumentado de tamaño de forma difusa.

PSEUDOQUISTE PANCREÁTICO La evolución clínica fue lenta, desapareciendo la sintomatología el 7º día de ingreso en la UCI-P. La evolución analítica fue así mismo : 1 2 3 4 8 11 14 21 A >1300 783 480 196 1007 1522 999 512 L 1320 4600 4358 2014 Eco de control a los 2 días: Lesión quística en cola de páncreas de 2.2 x 1.6 cm PSEUDOQUISTE PANCREÁTICO

OPCIONES TERAPEUTICAS: Manejo conservador. Resección quirúrgica. Drenaje quirúrgico interno. Drenaje percutáneo. Drenaje endoscópico. Famacológico: Octreótido

COMPLICACIONES. CLÍNICA DX TTO HEMORRAGIA ROTURA INFECCIÓN Sospechamos pseudoaneurisma si: Caída brusca del Hcto Repentina expansión del pseudoquiste Sangrado intestinal inexplicable Elección: angiografía, pudiendo ser terapeutica. Embolización (estable) Cirugía (urgencias) Mortalidad cercana al 30% ROTURA Peritonitis si rotura a cavidad abdominal Vómitos y diarrea si rotura a tubo digestivo Ascitis pancreática ( enzimas) Qx inmediata, irrigando la cavidad peritoneal y por lo general drenar el quiste al exterior Mortalidad cercana al 15%. INFECCIÓN MEG, leucocitosis, fiebre Drenaje percutáneo, con tinción de Gram y cultivo del líquido Drenaje percutaneo Drenaje endoscopico (múltiples stents y lavado naso quístico)

OCTREOTIDO SOMATOSTATINA Tetradecapéptido Vida media: 1-2 minutos Octadecapéptido Vida media: 2-3 horas Vías s.c. e i.v Mayor potencia

FISIOLOGÍA Producción G.I. Péptidos (Gastrina, VIP, Motilina, Neurotensina, Ach, Secretina, CCK, Péptido inhibidor gástrico) Disminuye: Secreción pancreática Flujo sanguíneo intestinal Movilidad intestinal Vaciamiento gástrico Contracción de la vesícula biliar Absorción intestinal de agua y electrolitos.

Duración: según evolución. Variabilidad 1-5 semanas. Dosis: 1.5 gr/Kg/h i.v. 2.5 gr/Kg/día s.c. 30 gr/día. Duración: según evolución. Variabilidad 1-5 semanas. “Somatostatin in the treatment of pancreatic pseudocyst complicating acute pancreatitis in a child with liver transplantation” Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2000 october “Somatostatin in the treatment of a pancreatic pseudocyst in a child” Bosman-Vermeeren JM, Veereman-Wauters G, Broos P, Eggermont E. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1996 Nov; 23(4):422-425 “Conservative management of pediatric pancreatic pseudocyst using octreotide acetate” Mulligan C, Howell C, Hatley R, Martindale R, Clark J. Am Surg. 1995 Mar; 61(3): 206-9 “Acute pancreatitis with formation of a pancreatic pseudocyst in a six-month-old female infant” Klin padiatr. 1993 Sept-Oct

EVOLUCIÓN. Caso 1 Caso 2 Detección de pseudoquiste Tamaño inicial 3er día 2º día Tamaño inicial Eco: 3 x 3.5 cm Eco: 2.2 x 1.6 cm Día de comienzo del tto 20º día Tamaño máximo 8.5 x 4.8 x 2.7 cm (7ºdía) 4.4 x 2.2 cm (18º día) Enzimas máximas Amilasa >10.000 U/L Lipasa > 10.000 U/L Amilasa 1.500 U/L Lipasa 4.350 U/L Posología - 1.5 mcgr/kg/h perfusión continua durante 10 días - 250mcgr /8h subcutaneo durante 22 días - 1.8 mcgr/kg/h perfusión continua durante 15 días - fraccionado cada 6 horas durante 2 días Motivo de suspensión Resolución clínico analítica Efectos secundarios: nauseas, vómitos, sudoración, hipotensión. Resolución analítica y en técnicas de imagen 1 mes y 15 días 2 meses

GRACIAS POR SU ATENCIÓN

EFECTOS COLATERALES Sangre: Trombocitopenia Cardiovascular: Bradicardia SNC: fatiga, dolor de cabeza, insomnio, vértigo Gastrointestinal: Dolor abdominal, Diarrea ,Esteatorrea Colelitiasis Hígado: Hepatitis Endocrino/Metabólico: Alteración en niveles de glucosa Piel: Caída del cabello, Rash, Prurito Musculoesquelético: Dolor de espalda, Mialgia

Manejo conservador Historia natural: La mitad de los pseudoquistes se resuelven espontaneamente (menores de 6cm, únicos) Quistes más de 6 s raramente se resuelven. Complicaciones 50%. 4-6 semanas, tiempo de maduración

Manejo Quirúrgico Excisión: En cola y acompañada de esplenectomía. Drenaje interno: (4-6s) Morbilidad 15%. Mortalidad inferior al 5%. Recurrencia del 10% Elección en caso de: Pseudoquistes complicados (infección o necrosis) Si el diagnóstico de neoplasia pancreático no está excluído

Drenaje endoscópico Teóricamente no asocia mortalidad (<1%) Recurrencia oscila entre el 6-18% Las complicaciones incluyen sangrado y perforación, ocurriendo aproximadamente en el 7% de los casos.

Drenaje percutaneo Punción con guía radiológica y colocación de cateter. Recurrencia del 20%. Complicación más frecuente la infección del trayecto de drenaje (hasta el 50% ) No recomendado en pseudoquistes múltiples y loculados pseudoquistes infectados estenosis ductal presente.