SEDOANALGESIA EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA Dácil Díaz Bethencourt Mayo 2006

INTRODUCCIÓN Endoscopia se ha transformado en los últimos años. Gracias a la sedoanalgesia es cada vez menos molesta. Sedoanalgesia: Ventajas: Comodidad Dificultad: Adquirir y mantener las habilidades para su uso y manejo de las complicaciones Algunas unidades  Anestesistas para el control de la sedación  Polémica

INTRODUCCIÓN Justificación: Endoscopia avanzada  Utilización de sedoanalgesia  Fármacos con biodisponibilidad que permita buena tolerancia, pocos efectos secundarios y recuperación rápida. Diferente nivel de utilización según los países.

NIVEL DE SEDACIÓN 4 Niveles de sedación: Sedación mínima (ansiólisis) Sedación consciente Sedación profunda Anestesia general Durante la exploración se puede progresar de un nivel a otro  Contínuo. Nivel de sedación progresivo  Grado óptimo de bienestar y eficacia.

NIVEL DE SEDACIÓN Sedación consciente: Sedación profunda: Procedimientos endoscópicos diagnósticos y terapéuticos no complejos Sedación profunda: CPRE Ecoendoscopia Exploraciones previas no toleradas o incompletas Paciente inmóvil durante la exploración Pacientes difíciles de sedar con fármacos habituales

Reanimar a pacientes con respuestas más profundas NIVEL DE SEDACIÓN Límite entre un nivel y otro es muy sutil + Diferente respuesta en cada paciente IMPORTANTE Prever los efectos negativos de los fármacos administrando las dosis más pequeñas efectivas Reanimar a pacientes con respuestas más profundas

NIVEL DE SEDACIÓN Efectos de los distintos grados de sedación sobre la función cardiorrespiratoria y el nivel de conciencia

NIVEL DE SEDACIÓN Escala de Evaluación de Alerta / Sedación (OAAS)

NIVEL DE SEDACIÓN Escala de niveles de sedación: Clasificación de Ramsay

¿Es necesario el anestesista para la sedación en endoscopia? PERSONAL RESPONSABLE ¿Es necesario el anestesista para la sedación en endoscopia?

PERSONAL RESPONSABLE La legislación española y las sociedades científicas  Ningún acuerdo. Desde el punto de vista científico hay múltiples referencias en la bibliografía médica del uso del propofol y diversos fármacos por otros facultativos. No hay estudios comparativos y completos sobre el nivel de seguridad y coste-efectividad. Un estudio  Gastrointestinal Endoscopy 2004

PERSONAL RESPONSABLE La sedación profunda con PROPOFOL puede realizarse con un grado de seguridad razonable sin necesidad de disponer de la presencia física de un anestesista en la sala de exploraciones.

PERSONAL RESPONSABLE Situaciones concretas que aconsejan la presencia de anestesista  Sedación profunda + : Pacientes con riesgo médico elevado: Enfermedad coronaria grave o IC descompensada EPOC grave Drogadicción o alcoholismo activo Pacientes no colaboradores Complicaciones médicas anteriores Pacientes con dificultades teóricas de IOT

PERSONAL RESPONSABLE FORMACIÓN DEL PERSONAL Los médicos y enfermeros responsables de la sedación deben tener una formación adecuada. Incluida en los programas de formación del especialista en aparato digestivo y supervisada tanto por endoscopistas como por anestesistas.

PERSONAL RESPONSABLE CONCEPTOS INCLUIDOS: Información de la sedoanalgesia Valoración clínica previa Conocer los diferentes niveles de sedación Conocimiento de la farmacología de los medicamentos utilizados Fisiología de las vías aéreas y fx respiratoria Monitorización durante el procedimiento Conocer las complicaciones asociadas Conocimiento sobre RCP Conocimiento de la sedación adecuada a cada una de las técnicas endoscópicas

REQUISITOS DE LA UNIDAD Personal médico y de enfermería familiarizado con la administración de fármacos en sedoanalgesia y sus antagonistas y capacitados para la RCP. Salas con tomas de O2 y de vacío y con sondas de aspiración. Sala de recuperación y observación. Monitores para determinación de pulsioximetría. Se recomienda medición no invasiva de TA y EKG.

REQUISITOS DE LA UNIDAD Capnógrafo  No indicado en gastroscopia Equipo de emergencia y reanimación: Equipo intravenoso Equipo básico de manejo respiratorio Equipo avanzado de manejo respiratorio Antagonistas farmacológicos Medicación para urgencias (adrenalina, atropina, nitroglicerina, amiodarona, glucosa 50%, hidrocortisona, salbutamol) Equipo completo de RCP (revisión semanal).

REQUISITOS DE LA UNIDAD Desfibrilador en pacientes con ECV y sedación profunda. Equipo apropiado para mantener y establecer una vía aérea permeable y ventilación con presión positiva de O2. Si es necesario  Posibilidad de contacto urgente con la UMI y/o anestesia.

SEDACIÓN CONSCIENTE

DEFINICIÓN Situación originada tras administrar fármacos y en la que el paciente puede responder a las órdenes verbales o a la estimulación táctil y mantiene la totalidad de las funciones cardiorrespiratorias.

OBJETIVO Lograr bienestar y seguridad adecuados a la realización de la exploración. Suficiente para que el paciente estuviera dispuesto a repetírsela en las mismas condiciones.

VALORACIÓN PREVIA HISTORIA CLÍNICA Evaluación previa  Tipo de riesgo según la clasificación de la ASA.

VALORACIÓN PREVIA HISTORIA CLÍNICA Evaluación previa  Tipo de riesgo según la clasificación de la ASA. Exploraciones endoscópicas previas y tolerancia. Enfermedades asociadas (EPOC, Hepatopatías, IRC). Alergias medicamentosas. Toma de fármacos. Adicción a OH o drogas. Ayuno 6 horas. Eritromicina.

¿CUÁNDO SE UTILIZA? Aunque determinados procedimientos endoscópicos pueden efectuarse sin sedación  Su administración mejora la tolerancia del paciente, facilita la práctica del procedimiento al endoscopista y aumenta la calidad de la exploración.

¿CUÁNDO SE UTILIZA? Gastroscopia diagnóstica y terapéutica Colonoscopia diagnóstica y terapéutica ¿CPRE y Ecoendoscopia? Exploraciones previas mal toleradas Procedimientos previsiblemente complejos Adicción a OH o drogas ASA ≥ III

MONITORIZACIÓN PREVIA REGISTRO BASAL DE: Saturación de O2 Frecuencia cardiaca Presión arterial

MONITORIZACIÓN PREVIA - HIPOXEMIA - Frecuente durante las exploraciones (sedoanalgesia, posición o duración). La administración de O2 corrige la hipoxemia y evita complicaciones. O2  Retrasa la detección de la hipoventilación (Capnógrafo). ¿A quien administramos O2?  Procedimientos largos, si pueden empeorar lesiones miocárdicas o desaturación < 90%.

FÁRMACOS ANESTESIA TÓPICA FARÍNGEA Disminuye el reflejo nauseoso y las molestias faríngeas. Lidocaína, benzocaína o tetracaína  Efecto < 1 hora. Aconsejada  No sedación o sedación mínima. Desaconsejada  Ancianos, debilitados, trastornos de conciencia, sedación consciente o profunda.

FÁRMACOS SEDANTES. BENZODIACEPINAS MIDAZOLAM Acción relativamente corta Bolos  Amnesia corta y variable Dosis (0´035-0´07 mg/kg) En > 65 años disminuir dosis Extravasación menos molesta que el diacepam

FÁRMACOS SEDANTES. BENZODIACEPINAS. DIACEPAM Perfil similar al midazolam pero menor potencia Inicio de acción más lento Efecto más prolongado Menor efecto amnésico Extravasación más molesta

FÁRMACOS OPIÁCEOS. ANALGÉSICOS. PETIDINA Efectos sedantes y analgésicos más erráticos e impredecibles que con otros mórficos Dosis Efectos 2º  Nauseas, depresión SNC y del centro respiratorio

FÁRMACOS OPIÁCEOS. ANALGÉSICOS. FENTANILO Efectos 2º menores y más predecibles 100 veces más potente a la misma dosis Acción más rápida Vida media más corta A los 20-25 minutos  Alta Dosis No induce liberación de histamina

COMBINACIÓN DE FÁRMACOS La dosificación de los fármacos es la misma que cuando se administran individualmente, con la precaución de administrar antes el mórfico para evitar una sobredosificación.

FÁRMACOS ANTAGONISTAS DE SEDANTES Y OPIÁCEOS. FLUMAZENILO Antagonistas de las BZD Revierte la sedación y las alteraciones psicomotrices Acción más limitada sobre la depresión respiratoria Ocasionalmente  Crisis de pánico

FÁRMACOS ANTAGONISTAS DE SEDANTES Y OPIÁCEOS. NALOXONA Antagonista de opioides Revierte la sedación y la depresión respiratoria Liberación catecolaminas  Complicaciones cardíacas

FÁRMACOS ANTAGONISTAS DE SEDANTES Y OPIÁCEOS. Si aparece depresión respiratoria con el uso combinado de sedantes y analgésicos  Utilizar primero el antagonista de los opiáceos (mejor efecto sobre la depresión respiratoria)

FÁRMACOS INDICACIONES ANTAGONISTAS. Signos de depresión respiratoria (a pesar de O2) o movimientos respiratorios lentos que no responden a estímulos. No hay datos convincentes de su uso sistemático.

MONITORIZACIÓN DURANTE ¿Quién? Registro continuo de FC y Saturación Cuando se estabiliza la sedación  Control de la FC y TA Pacientes con ECV  Registro continuo de EKG El pulsioxímetro no detecta la hipoventilación e hipercapnia, sobre todo si administramos O2

COMPLICACIONES Las más frecuentes son las cardiorrespiratorias. Tasa global  0´1 – 0´2 % Mortalidad  0´0014 %

COMPLICACIONES FLEBITIS Baja frecuencia Más con diacepam HIPOXEMIA Presente en el 50% Relacionada más con la sedación que con el tipo de procedimiento También aparece sin sedación

COMPLICACIONES HIPOTENSIÓN Relativamente frecuente Más si combinación de fármacos o uso de propofol TAQUICARDIA SINUSAL Arritmia más frecuente Pueden aparecer otras relevantes Se asocian con: edad, enf asociadas, tipo de endoscopia e hipoxemia

COMPLICACIONES ASPIRACIÓN Más frecuente si HDA Si HDA grave o alteraciones mentales  No sedación consciente

SEDACIÓN PROFUNDA

DEFINICIÓN Situación originada tras administrar fármacos y que se caracteriza por la pérdida de contacto verbal con el paciente, ya que éste sólo responde a estímulos intensos en general dolorosos. El soporte respiratorio sólo es necesario de forma ocasional.

OBJETIVO Mejorar la tolerancia del paciente y la calidad de las exploraciones endoscópicas. Comodidad  Percepción de molestias mínimas o nulas pero conservando función respiratoria espontánea y oxigenación adecuada.

VALORACIÓN PREVIA Evaluación rápida de: Apertura de la boca y estado dentario Posibilidad o no de ver la úvula Capacidad de extensión del cuello Grado de obesidad y tamaño del cuello Distancia entre mentón y cartílago tiroides Ninguna de estas situaciones + ASA I-II: Sedación. Alguna de estas situaciones + ASA III-IV: Valoración previa por anestesista.

¿CUÁNDO SE UTILIZA? CPRE y Ecoendoscopia Colonoscopia y procedimientos terapéuticos Pacientes no colaboradores Exploraciones incompletas por mala tolerancia Exploraciones periódicas Necesidad de inmovilización del paciente

FÁRMACOS SEDANTES. PROPOFOL Hipnótico de duración ultracorta con propiedades sedantes, hipnóticas y amnésicas pero mínima acción analgésica. Inicio de acción rápido, grado de sedación más profundo y recuperación más rápida. Contraindicado en hipersensibilidad al huevo y la soja.

FÁRMACOS SEDANTES. PROPOFOL No modificación en hepatopatías o enf renales. Reducir dosis en edad avanzada y/o disfunción cardiaca. No tiene antagonista. Administración en bolos o perfusión.

FÁRMACOS OPIÁCEOS. ANALGÉSICOS. REMIFENTANILO Tan potente como en fentanilo. No induce liberación de histamina. Administración siempre en perfusión para evitar la sobredosificación.