EVOLUCIÓN POST-TRASPLANTE DE PACIENTES CON SÍNDROME HEPATORRENAL TRATADOS CON TERLIPRESINA Dácil Díaz Bethencourt, Pilar Borque Barrera, Fernando Aparicio Merchán, Santiago Otero López-Cubero, Antonio González Rodríguez, Juan Aviles Ruiz Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universiario Nuestra Señora de Candelaria
INTRODUCCIÓN El trasplante hepático en pacientes con síndrome hepatorrenal (SHR) supone un gran desafío. Recientemente, existe evidencia médica de que el tratamiento del síndrome hepatorrenal con fármacos vasoconstrictores es capaz de revertir el mismo y mejorar la supervivencia en los pacientes respondedores. Existe poca evidencia del resultado del trasplante hepático en pacientes con síndrome hepatorrenal que han sido tratados previamente con terlipresina (J Hepatology 2004). Aún así, en una reciente conferencia de consenso sobre tratamiento de la ascitis se recomienda el tratamiento con vasocronstrictores en pacientes con SHR tipo I antes del trasplante.
MATERIAL Y MÉTODO Revisión retrospectiva de las historias de protocolo de pacientes trasplantados en nuestra unidad desde enero 2000 hasta noviembre de 2005 (166). Se identificaron 5 pacientes trasplantados con diagnostico de Síndrome Hepatorrenal 4 con Síndrome Hepatorrenal Tipo I 1 con Síndrome Hepatorrenal Tipo II 4 pacientes trasplantados en nuestro centro y 1 en otro centro de referencia con donante vivo Sólo 4 recibieron tratamiento con Terlipresina
CRITERIOS DIAGNÓSTICO DE SHR CRITERIOS MAYORES: Creatinina sérica >1.5 mg/dl y/o CrCl <40 ml/min: 5/5 Ausencia de infección, shock, deshidratación o administración de fármacos nefrotóxicos: 5/5 Ausencia de mejoría de la función renal tras la suspensión de diuréticos y expansión del volumen plasmático: 4/5 Proteinuria < 500 mg/día: 5/5 Ecografía renal normal: 5/5
CRITERIOS DIAGNÓSTICO DE SHR CRITERIOS MENORES: Natriuresis <10 mmol/L: 2/5 Hematíes en orina < 50/campo: 5/5 Natremia <130 mEq/L: 4/5
PACIENTES Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Paciente 5 Sexo Mujer Varón Edad 62 52 59 46 23 Etiología Cirrosis Criptoge- nética Alcohol+ VHC Fibrosis congénita Grado Funcional Child B9 Child C10 Child C12 MELD Pre-Tx 19 32 34 41 35
FACTORES PREDICTIVOS DE FRACASO RENAL POST-THO Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 DM No HTA Tipo Inmuno- supesión Esteroides / Tacrólimus / MMF Daclizumab / Esteroides / Tacrólimus / MMF Esteroides / Tacrólimus Tipo Cirugía THO con LHD de donante vivo Hepatectomía clásica Consumo Hemoderivados 6 [H] + 3800 ml plama + 9 Plaq + 15 crioprecipitados 19 [H] + 25 PFC + 16 Plaq y crioprecipitados 12 [H] + 19 PFC + 1 crioprecipitado + 1 aféresis plaq + 1g fibrinógeno 11 [H] + 15 PFC + 2 Plaq Estancia en UVI ? 2 días 3 días Técnicas de depuración renal Fecha Trasplante 2 / 4 / 2001 30 / 1 / 2002 2 / 6 / 2002 27 / 1 / 2004
TRATAMIENTO CON TERLIPRESINA Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Duración Tratamiento 4 / 4 días 8 / 35 días 6 días (2+4) 3 días Dosis de Terlipresina 0,5 mg / 4h 0,5-1 mg / 4h Tipo de Respuesta Parcial / Completa Completa / Completa Parcial Completa Creatinina (Pre-Tto / Pre-Tx) 2,20 1,3 4,3 2,7 1,6 5,8 1,63 3,21 1,21 Complicaciones No Dolor Torácico Tiempo entre final Tto. y Tx 0 días 40 días
TRATAMIENTO CON TERLIPRESINA Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Duración Tratamiento 4 / 4 días 8 / 35 días 6 días (2+4) 3 días Dosis de Terlipresina 0,5 mg / 4h 0,5-1 mg / 4h Tipo de Respuesta Parcial / Completa Completa / Completa Parcial Completa Creatinina (Pre-Tto / Pre-Tx) 2,20 1,3 4,3 2,7 1,6 5,8 1,63 3,21 1,21 Complicaciones No Dolor Torácico Tiempo entre final Tto. y Tx 0 días 40 días
TRATAMIENTO CON TERLIPRESINA Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Duración Tratamiento 4 / 4 días 8 / 35 días 6 días (2+4) 3 días Dosis de Terlipresina 0,5 mg / 4h 0,5-1 mg / 4h Tipo de Respuesta Parcial / Completa Completa / Completa Parcial Completa Creatinina (Pre-Tto / Pre-Tx) 2,20 1,3 4,3 2,7 1,6 5,8 1,63 3,21 1,21 Complicaciones No Dolor Torácico Tiempo entre final Tto. y Tx 0 días 40 días
TRATAMIENTO CON TERLIPRESINA Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Duración Tratamiento 4 / 4 días 8 / 35 días 6 días (2+4) 3 días Dosis de Terlipresina 0,5 mg / 4h 0,5-1 mg / 4h Tipo de Respuesta Parcial / Completa Completa / Completa Parcial Completa Creatinina (Pre-Tto / Pre-Tx) 2,20 1,3 4,3 2,7 1,6 5,8 1,63 3,21 1,21 Complicaciones No Dolor Torácico Tiempo entre final Tto. y Tx 0 días 40 días
RESULTADOS DE LA TERLIPRESINA Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Media Pre-Tto Pre-Tx Bilirrubina 2,58 2 7,85 6,33 27,82 29,20 27,30 33 53 15,79 27,53 Albúmina 4,21 3,9 3,3 4,05 5,5 - 4,11 3,92 4,7 TP 60% 62% 50% 33% 46% 47% 39% 22% 19% 42% 41% Child B9 B8 C10 C12 C11 Ascitis 3 1 Urea 319 66 238 140 126 159 61 102 85 192 Na Plasma 128 116 118 125 130 129 138 123 131
RESULTADOS DE LA TERLIPRESINA Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Media Pre-Tto Pre-Tx Bilirrubina 2,58 2 7,85 6,33 27,82 29,20 27,30 33 53 15,79 27,53 Albúmina 4,21 3,9 3,3 4,05 5,5 - 4,11 3,92 4,7 TP 60% 62% 50% 33% 46% 47% 39% 22% 19% 42% 41% Child B9 B8 C10 C12 C11 Ascitis 3 1 Urea 319 66 238 140 126 159 61 102 85 192 Na Plasma 128 116 118 125 130 129 138 123 131
COMPLICACIONES POST-THO INFECCIONES SEVERAS: Pacientes: 2/4 Episodios: 8-1 Tipos: Biliares: Colangitis aguda ascendente RECHAZO CELULAR AGUDO (RAC): Pacientes: Ninguno
COMPLICACIONES POST-THO ALTERACIONES METABÓLICAS: DM: Pacientes: 2/4 HTA: Pacientes: Ninguno OTRAS: Fuga biliar (2/4), Descompensación hidrópica (2/4)
COMPLICACIONES POST-THO DISFUNCIÓN DEL INJERTO: Pacientes: 3/4, todos ellos por recidiva viral C Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Biopsia hepática F0 (8m) F1 (1año+3m) F2 Tratamiento Peginterferón + Ribavirina
EVOLUCIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL POST-THO - Creatinina mg/dL -
EVOLUCIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL POST-THO - Tacrólimus ng/mL -
CONCLUSIÓN Nuestra experiencia apoya la recomendación de tratamiento con vasoconstrictores a los pacientes con síndrome hepatorrenal antes del trasplante