RESPUESTA METABÓLICA A LA AGRESIÓN Francisco Ángel Jaime Sánchez Servicio de Medicina Intensiva Hospital General Universitario de Alicante

FISIOLOGÍA DEL ESTRÉS Respuesta inflamatoria. Agresión y lesión tisular (trauma, infección, tóxico,…): Respuesta neuroendocrina: liberación de catecolaminas, cortisol, insulina, glucagón, hormona crecimiento, ADH,.. Respuesta inflamatoria. Respuesta defensiva y controlada mediada por factores humorales y celulares Pérdida de control local, persistencia o magnitud de la agresión, respuesta superactivada,… SRIS (Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica)

MEDIADORES Y EFECTOS DE LA INFLAMACIÓN

Respuesta inflamatoria local o sistémica

RESPUESTA INFLAMATORIA

SRIS (SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA) Dos o más de: Tª > 38ºC ó < 36ºC FC > 90 lpm Frecuencia respiratoria > 20 rpm ó pCO2<32 rpm Leucocitos >12000/mm3 ó < 4000/mm3 ó > 10% de formas inmaduras

SDMO (SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA) Alteraciones agudas de diferentes órganos de un paciente, que no puede ser mantenido sin intervención: Endocrino - Riñón Hematológico - Intestino Corazón - Metabólico Hígado - Cerebro

METABOLISMO Conjunto de procesos físico-químicos que ocurren en la célula y que son la base de la vida a escala molecular Se divide en procesos catabólicos (liberación de energía a partir de sustratos) y anabólicos (utilización de la energía para construcción de elementos celulares) Rutas metabólicas. Regulación por enzimas

SISTEMA METABÓLICO

FALLO/ DISFUNCIÓN METABÓLICA

RESPUESTA HIPERMETABÓLICA

RESPUESTA FISIOLÓGICA METABÓLICA AL ESTRÉS

RESPUESTA FISIOLÓGICA METABÓLICA AL ESTRÉS

Respuesta al Estres - Proteinas Mantenimiento de la respuesta de las proteínas de fase aguda con Síntesis Proteica Hepática Acelerada Pérdida de peso corporal (pérdida del 10-20 % de las proteinas corporales) por autocanibalismo La mayor parte de esa pérdida se debe a deplección de músculo esquéletico

Hipercatabolismo marcada proteolisis (muscular) que excede a la síntesis proteica (hígado, herida y sistema inmune) Tercer día g N Días

CONSECUENCIAS DEL HIPERCATABOLISMO PROTEICO Morbilidad & Mortalidad Tiempo en ventilación mecánica Duración del ingreso en UCI Duración de la estancia hospitalaria Calidad de vida al alta

RESPUESTA AL ESTRÉS: HIDRATOS DE CARBONO Hiperglucemia por: Glucogenolisis Neoglucogénesis a partir de aminoácidos, ácidos grasos, glicerol, lactato,… Intolerancia, no utilización periférica de la glucosa por resistencia a la insulina. Mediada por catecolaminas, glucagón, cortisol,…

RESISTENCIA A LA INSULINA HIPERGLUCEMIA CON HIPERINSULINEMIA Reducción transitoria en la sensibilidad a la insulina con afectación del sistema de transporte intracelular Glut-4 por efecto del TNF Grado de reducción = magnitud de la agresión No relación directa con el glucagón, cortisol Localización: músculo + hígado

RESISTENCIA A LA INSULINA: CONSECUENCIAS Hiperglucemia, glucosuria, situación hiperosmolar VCO2 , aumento del trabajo respiratorio Catabolismo, empleo de los AAs neoglucogénicos, bajo nivel de Igs (glicosilación de las proteinas) Neuropatías periféricas Aumento de la lesión neural post-isquémica Esteatosis hepática Inmunosupresión

INMUNOSUPRESIÓN POR RESISTENCIA A LA INSULINA

RESPUESTA AL ESTRÉS: LÍPIDOS Por Hormonas catabólicas (estimulación Beta-2 adrenérgica inducida por la epinefrina ) + TNF Bloqueo del efecto de la insulina Inhibición de la LPL + AcoA carboxilasa + sintetasas Lipolisis Aumento de la liberación de triglicéridos, glicerol y ácidos grasos

Hiper-Trigliceridemia Plasmática Agresión [grado] Fracaso Renal Agudo Lípidos exógenos: NP, NE, velocidad de infusión y/o sedación Pancreatitis Alteraciones en la coagulación Hiperlipidemia I & V Otras …

COLESTEROL Reducción en el HDL-colesterol y en el colesterol total El HDL tiene propiedades anti-inflamatorias y se consume en algunos procesos inmunes (disminuye la degranulación de los leucocitos e inhibe la actividad citolítica del complejo C5b-9)

ALTERACIÓN EN EL METABOLISMO LIPÍDICO RESUMEN: Hipertrigliceridemia Hipocolesterolemia Aumento de la oxidación de ácidos grasos CONSECUENCIAS: Hiperlipemia Alteración de la función inmune Se debe monitorizar a los pacientes hipermetabólicos en parámetros de tolerancia al aporte de lípidos, especialmente si estos se aportan en exceso

Fin de la respuesta metabólica post-agresión Contribuir con aminoácidos (hígado y lesiones locales) Aumento en los precursores de la neoglucogénesis hepática Aporte de ácidos grasos como fuente energética Movilización de energía y substratos, desde la masa magra y los depósitos de grasa, para hacer frente: inflamación, función inmune y cicatrización

Estrés metabólico. Categorías Grado de Estrés 1 2 3 N orina g/d 5-10 10-15 > 15 Glucemia mg/dl 125  25 150  50 200  50 Indice de VO2 ml/mn/m2 130  10 140  10 160  10 Resistencia a Insulina No Si/No Si ¿RQ? 0,85 0,85-1 Escala para valorar el grado de agresión empleando parámetros metabólicos

Resumen Aumento en el gasto energético Elevada excreta urinaria de nitrógeno Alterado patrón -plasmático y muscular- de AAs Movilización de AGs y TGs Bajo HDL-colesterol Alterado patrón plasmático de ácidos grasos Moderada cetosis Hiperglucemia con hiperinsulinemia Acidosis láctica Hipervolemia (Na - H2O) Pérdidas urinarias de P, K, Mg y Zn

¿SIEMPRE IGUAL? Reevaluar Fases ebb (shock inicial) y flow (adaptación posterior Incidencias clínicas

MENSAJES CLAVE El estrés se define sensu lato como una disrupción de la homeostasis La respuesta al estrés es un fenómeno útil. Sin embargo, si se descontrola, conduce al auto-canibalismo, disfunción orgánica, fracaso orgánico y muerte La respuesta a la agresión conlleva hipermetabolismo y catabolismo La respuesta inflamatoria condiciona resistencia a la insulina, hiperglucemia y alteraciones en el metabolismo lipídico