Guía práctica para manejo de efectos adversos de quimioterapia Dr. Andrés Guercovich Oncólogo

Quimioterapia Es la administración de medicamentos a través de diferentes vías (IV-IM-SC-Oral) que producen destrucción celular (por afectación de los mecanismos de duplicación de ADN o cambios en el ciclo celular) con el objetivo de inhibir el crecimiento o destruir las células tumorales. Objetivos curación paliación

Quimioterapia: Clasificación Adyuvante: se administra luego de una cirugía completa con el objetivo de aumentar las posibilidades de curación o prolongar tiempos de sobrevida libre de enfermedad. Neoadyuvante: se administra previo a un tratamiento local (cirugía o RT) con el fin de reducir el volumen tumoral para permitir la resección (inicialmente irresecables) o evitar cirugías mayores o con resección de órganos (inicialmente resecables). Combinada: Se administra junto a radioterapia con el objetivo de aumentar la sensibilidad de las células tumorales a la radioterapia, puede ser como tratamiento definitivo o como tratamiento neoadyuvante.

Quimioterapia Agentes alquilantes y derivados de platino:se unen al ADN inhibiendo su duplicación y la división celular. Antimetabolitos: se unen al ADN o ARN como falsos compuestos inhibiendo la duplicación del ADN y el ciclo celular y también la síntesis de ARN. Inhibidores de Topoisomerasa: estas enzimas son responsables del control, mantenimiento y modificación de la estructura del ADN su inhibición genera ruptura del ADN. Antraciclinas: son ATB que se unen al ADN, forman radicales libres y también pueden inhibir a la Topoisomerasa II, inhiben la duplicación del ADN y la división celular. Agentes antimicrotúbulos: afectan el huso mitótico a través de su unión a las tubulinas, bloquean la mitosis. Análogos de nucleosidos: se unen a diferentes enzimas claves en la duplicación de ADN o síntesis de ARN inhibiéndolas. Ej Gemcitabine

Quimioterapia Dosis: la dosis de cada medicamento depende del esquema de quimioterapia y la combinación de los mismos, se expresa en mg/m2 y depende de la superficie corporal de cada individuo. Superficie corporal: relación peso/ altura (se calcula por tablas). Ej. Esquema monodroga 600 mg/m2. Peso: 60 Altura: 160 cm Superficie corporal: 1,6 Dosis: 936 mg

Quimioterapia: reconstitución 1- Utilizar técnicas asépticas. 2- Seguir las instrucciones del fabricante (prospecto). 3- Se recomienda flujo laminar o ventilación exterior #. 4- Protección personal: guantes quirúrgicos de latex, bata con puños mangas largas, gafas protectoras y barbijos (95 M). 5- Cambiar guantes entre preparación y administración. 6- Purgar la vía de suero con anterioridad. 7- Lavarse las manos con jabón antes y después de manipular los medicamentos. 8- Equipo para derrames accidentales. 9- Evitar comer, beber, mascar chicle, fumar o usar cosméticos en la zona de preparación. 10- Abra las ampollas o viales del medicamentos lejos del cuerpo. 11- Cubrir con antisépticos el cuello de las ampollas antes de abrirlas. 12- Rotular todos los medicamentos quimioterápicos. 13- Transporte los medicamentos en un recipiente seguro. # Considerado indispensable según normas IRAM (Instituto Argentino de Normalización y Certificación 06/09/2006).

Quimioterapia: administración 1- Verifique identificación del paciente, el medicamento, dosis y horarios según indicación médica. 2- Verificar si el paciente tiene antecedentes de alergias. 3- Revisar análisis de laboratorio. 4- Verificar firma del consentimiento informado. 5- Seleccionar equipo y materiales apropiados. 6- Explicar el procedimiento al paciente y la familia. 7- Administrar la premedicación. 8- Establecer retorno venoso antes, durante y después de la infusión del medicamento. 9- Registro de dosis, vía y horarios de administración. 10- Registro de molestias o síntomas que el paciente refiera durante la administración. 11- Monitoreo de signos vitales según requerimientos.

Quimioterapia: preparación Equipo para derrames accidentales: Barbijo para partículas N 95. Gafas protectoras. Guantes de goma para trabajo pesado Apósitos absorbentes. Toallas absorbentes descartables. Batas protectoras desechables (mangas largas). Agua y detergente. Descartadores herméticos. Bolsas rojas

Quimioterapia: derrame de medicación en paciente o personal Retirar de inmediato sábanas o artículos de protección contaminados. Lavar el área de la piel afectada con agua y jabón. Enjuaguar de inmediato con agua durante 5 minutos si hubo exposición ocular. Avisar de inmediato al médico. Registrar de inmediato el evento, si ocurrió sobre superficie dura, sobre sábana o sobre piel del personal o el paciente.

Prevención de extravasación Adquirir conocimiento de medicamentos con potencial vesicante. Explicar al paciente la capacidad vesicante del medicamento. Desarrollar habilidad en la administración de medicamentos. Identificar factores de riesgo (obesidad, venopunciones múltiples, malos accesos venosos). Prever extravasación y conocer los protocolos de tratamiento. Elegir sitio diferente de venopunción todos los días. Considerar acceso venoso central si el periférico es difícil. Administrar el fármaco en ambiente tranquilo y sin prisa. Comprobar permeabilidad de la vena antes, durante y después de la infusión. Diluir adecuadamente el medicamento. Observar con cuidado el sitio de punción durante la administración. Comprobar retorno venoso antes, durante y después de la administración de un medicamento con acción vesicante. Enseñar al paciente los síntomas que identifican extravasación (ardor, dolor, prurito)

Extravasación Es la fuga accidental de un medicamento del vaso sanguíneo al tejido conectivo que lo rodea. La extensión del daño depende del agente quimioterápico, de su concentración, del volumen extravasado y la demora en reconocer el evento e iniciar su tratamiento. Tipo de agentes quimioterápicos: Irritantes: producen dolor en el sitio de inyección o a lo largo de la vena con o sin proceso inflamatorio, el paciente puede percibir disconfort local y quemazón, el síntoma puede disminuir con la reducción de la velocidad de infusión o dilución por hidratación rápida en paralelo. El daño tisular es infrecuente y el síntoma mejora en 10-15 minutos. Vesicantes: son drogas que pueden producir severo daño tisular y necrosis si se extravasa al tejido conectivo periférico.

Tipo de agentes quimioterápicos Irritantes Cisplatino Paclitaxel Etopósido Dacarbazina (DTIC) Carmustina Tenipósido Vesicantes Doxorrubicina (adriamicina) Daunorrubicina Idarrubicina Estramustina Dactinomicina Mitomicina C Vinorelbine (Navelbine) Vincristina Vinblastina

Valoración de extravasación Parámetro a valorar Extravasación Irritación Dolor Dolor, quemazón y prurito durante la administración en el tejido peri-venopunción dolor y rigidez a lo largo de la vena Enrojecimiento Rodeando el sitio de venopunción La vena suele estar eritematosa u oscurecida Edema Rodeando el sitio de veno-punción inmediatamente o varias horas después No hay edema Retorno venoso Puede aún estar presente Habitualmente hay retorno venoso

Extravasación: tratamiento Inmediatamente detener la infusión sin retirar la vía. Colocarse guantes y desconectar la tubuladura (no extraer la aguja). Colocar jeringa de 5 cm y aspirar el fluido extravasado. Administrar el antídoto por la vía periférica. Retirar la aguja. Administrar el antídoto por vía subcutánea (si requiere más de una inyección cambie la aguja). Evitar aplicar presión, cubrir de la luz. Aplicar compresas calientes ( Paclitaxel, Oxaliplatino y Alcaloides de la Vinca) o frías (todas las demás) según corresponda por treinta minutos y luego por quince minutos cada 6 horas (calientes) o cada quince minutos (frías) por 24 horas. Elevar el miembro afectado por 48 horas. Evaluar por cirujano. Registrar todo lo ocurrido.

Extravasación: antídotos Alcaloides de la vinca (vincristina, vinblastina, vinorelbine), etopósido: Hialuronidasa: Reconstituír en 1 cm de SF (inyectar 1-4 cm) por vía periférica (no realizar si no fue factible aspirar QMT por esta vía). Instilar vía subcutánea (1/4 cm) en el área extravasada, si requiere más de una aplicación cambiar de aguja. Dacarbazina, Cisplatino (solo gran volumen extravasado): Tiosulfato de sodio: Mezclar 4 ml de tiosulfato 10% con 6 ml de agua destilada, inyectar 1-4 ml por vía periférica (no realizar si no fue factible aspirar QMT por esta vía).

Extravasación: antídotos Antracíclicos (Dactinomicina, Daunorrubicina (Daunoblastina), Doxorrubicina (Adriamicina), Idarrubicina, Epirrubicina, Mitoxantrone, Mitomicin C): Dimetilsulfóxido (DMSO) al 50-99 %: administrar en forma tópica 1,5 ml sobre la zona extravasada c/6h durante 15 días + hielo local 1h c/8h los tres primeros días.

Aplicación de Compresas Frías Carboplatino. Cisplatino. Ciclofosfamida. Ifosfamida. Doxorrubicina. Doxorrubicina Liposomal. Epirrubicina. Dactinomicina. Mitoxantrona Dacarbacina. Mitomicina. Melfalan. Topotecan. Irinotecan. 5Fluorouracilo. Calientes: Alcaloides de la vinca: Vinblastina. Vincristina. Vinorelbine. Taxanos. Etopósido, Tenipósido Oxaliplatino.

La extravasación que mejor evoluciona es la que nunca se produjo Recuerde La extravasación que mejor evoluciona es la que nunca se produjo

Reacciones de Hipersensibilidad Son reacciones adversas de comienzo súbito, caracterizadas por sudoración, prurito, rash, broncoespasmo, disnea, angioedema e hipotensión arterial producidas por la administración de medicamentos. Habitualmente ocurren en un bajo porcentaje para la mayoría de los quimioterápicos a excepción de: L-asparaginasa. Taxanos. Menor frecuencia Carboplatino y Oxaliplatino (pueden ser tardías).

Reacciones de hipersensibilidad: Tratamiento Frenar la infusión. Valoración clínica del paciente, signos vitales, síntomas. Avisar a médico. Tranquilizar al paciente Administrar difenhidramina 50 mg IV. Administrar Hidrocortisona 100 mg IV. En caso de hipotensión: Posición de Trendelenburg Infundir solución fisiológica a goteo libre, si persiste adrenalina 1 mg en 10 ml de Dx5% administrar 1-2 ml IV 8 Si disnea Oxigeno a alto flujo. 9 Si broncoespasmo NBZ con salbutamol o ipratropio.