Fibrilación Auricular Estrategias para la prevención del ACV Dr. Carlos Daniel Tajer Jefe de Cardiología del Instituto Alexander Fleming y del Hospital El Cruce Presidente Sociedad Argentina de Cardiología 2014 Dr. Carlos Daniel Tajer Jefe de Cardiología del Instituto Alexander Fleming y del Hospital El Cruce Presidente Sociedad Argentina de Cardiología 2014

1 c/200 adultos

Fibrilación auricular Prevalencia con la edad- Framingham % FA: Duplica el riesgo de muerte

Fibrilación auricular Etiopatogenias comunes Hipertensión arterial Insuficiencia cardíaca Valvulopatías Hipertiroidismo 10%: ninguna etiología Joven: Focos venas pulmonares Anciano: Múltiples focos Degeneración auricular

Jornadas SMI 2002 Fibrilación auricular Consecuencias clínicas Limitación del llenado cardíaco Pérdida patada auricular Aumento de la frecuencia Enfermedad embolígena 1% por año en menores de 65 años 4% por año en mayores Jornadas SMI 2002

Fibrilación auricular Clasificación Aguda: < 48 de evolución Subaguda o crónica Paroxística: Recurrencias autolimitadas Persistente: >2 días de evolución Se planea reversión a sinusal Permanente: Fracaso de la reversión No se planea reversión Modificada de Sopher y Camm Jornadas SMI 2002

Fibrilación auricular - Conductas Aguda: < 48 de evolución VOLVER A RITMO SINUSAL Emergencia Angor Bajo volumen minuto WPW con FA rápida Cardioversión (eléctrica o farmacológica) Sin emergencia 50% revierte sólo < 24 hs Control de la frecuencia Jornadas SMI 2002

FA y ACV FA multiplica X 5 el riesgo de ACV Ajustado a otros factores X 2 5% anual de ACV - 7% AIT FA: responsable de 1/3 a 1/6 de los ACV

¿Cómo definir el riesgo embólico de la FA?  Paroxística vs. Persistente vs. Permanente  Puntajes de riesgo embólico y hemorrágico  Paroxística vs. Persistente vs. Permanente  Puntajes de riesgo embólico y hemorrágico

¿Cómo definir el riesgo embólico de la FA?  Paroxística vs. Persistente vs. Permanente  Puntajes de riesgo embólico y hemorrágico  Paroxística vs. Persistente vs. Permanente  Puntajes de riesgo embólico y hemorrágico

Score CHA 2 DS 2 -VASc Congestión, HTA, Añoso, DBT, Stroke, Vascular, anciano, sexo Insuficiencia cardíaca (Congestive) 1 Hipertensión 1 Edad (Age) ≥ 75 2 Diabetes 1 Antecedentes ACV-embolia 2 Enf. Vascular 1 Edad Mujer 1 ¿Solo el puntaje 0 con riesgo de hemorragia recibiría aspirina?

¿Como se reasigna el riesgo cuando pasamos de un puntaje a otro? Registro Garfield  Cohorte prospectiva: pacientes  Edad 70,2 ±11,2 años  Por lo menos un factor de riesgo para embolias  Cohorte prospectiva: pacientes  Edad 70,2 ±11,2 años  Por lo menos un factor de riesgo para embolias

Riesgo de ACV y embolia  FA como causa frecuente de ACV  Uso del puntaje CHA 2 DS 2 -VAS  La decisión más crítica es a quien NO anticoagular  FA como causa frecuente de ACV  Uso del puntaje CHA 2 DS 2 -VAS  La decisión más crítica es a quien NO anticoagular

Prevención del ACV en FA Rol de la aspirina, antagonistas vitamina K y los nuevos anticoagulantes orales Prevención del ACV en FA Rol de la aspirina, antagonistas vitamina K y los nuevos anticoagulantes orales

Efecto de los dicumarínicos y de la aspirina en la prevención de ACV

Nomenclatura a utilizar  Droga A 7% mortalidad Droga B 10% mortalidad  Riesgo relativo (RR) 7/10 = 0,7  Reducción de RR (RRR) (10-7)/10 = 30%  Reducción R absoluta (RRA) 10-7 = 3 c/100  N necesario tratar (NNT) 100/3 = 33,33  Droga A 7% mortalidad Droga B 10% mortalidad  Riesgo relativo (RR) 7/10 = 0,7  Reducción de RR (RRR) (10-7)/10 = 30%  Reducción R absoluta (RRA) 10-7 = 3 c/100  N necesario tratar (NNT) 100/3 = 33,33

Intervalo de confianza 0,20,61,01,21,40,40,8 Mejor tratamientoMejor placebo RR IC95% p 1,6 0,54-1,24 0,70-0,920,80 >0,05 <0,05

Reducción significativa 00,20,40,60,811,21,41,6 ( Metaanálisis Expresado en riesgos relativos Riesgo Relativo Reducción no significativa 1,2 0,6 0,8 Aumento significativo Aumento no significativo 1,31,11,5 1,4 0,9 1,2 0,70,50,9

Dicumarínicos vs placebo y ACV RR 0,36 (0,26-0,51) Hart R, et al, Ann Intern Med 1999;131:492 Warfarina Mejor AFASAK SPAF BAATAF CAFA SPINAF EAFT 0,5 1 1,5 2 Sumado Control Mejor

ACO vs. placebo en los ensayos de prevención de embolias en FA  Embolias Reducción de riesgo relativo vs. placebo 64% (CI 49–74) RR absoluto en prevención primaria 2,7%/año RR absoluto en prevención secundaria 8,4%/año  Mortalidad RR relativo de mortalidad 26% (IC 95% 4 a 43%). RR absoluto de mortalidad 1,5 %/año  Embolias Reducción de riesgo relativo vs. placebo 64% (CI 49–74) RR absoluto en prevención primaria 2,7%/año RR absoluto en prevención secundaria 8,4%/año  Mortalidad RR relativo de mortalidad 26% (IC 95% 4 a 43%). RR absoluto de mortalidad 1,5 %/año

Aspirina vs. placebo en los ensayos de prevención de embolias en FA  Embolias  Aspirina ACO RR relativo de ACV 22% (CI 2–38) 64% RR absoluto en prevención primaria 1,5%/año 2,7% RR absoluto en prevención secundaria 2,5%/año 8,4%  Mortalidad Sin efecto sobre la mortalidad

La combinación aspirina clopidogrel es menos eficaz que los dicumarínicos y tiene un poco más de sangrado

Puntaje de riesgo Clase/nivel No usar antitrombóticos Dicumarínicos ó

Aspirina o ACO  Nuevas guías Europeas Aspirina –Escaso efecto preventivo –Riesgo HIC = nuevos antitrombóticos –Sólo para escores 0 que no acepten anticoagulantes o antitrombóticos –Desaparecieron del algoritmo terapéutico  Nuevas guías Europeas Aspirina –Escaso efecto preventivo –Riesgo HIC = nuevos antitrombóticos –Sólo para escores 0 que no acepten anticoagulantes o antitrombóticos –Desaparecieron del algoritmo terapéutico

Uso de terapias antitrombóticas de acuerdo al puntaje CHA 2 DS 2 VASc Global Pacientes %

Principal problema de la anticoagulación oral  Se usa muy poco en los pacientes con fibrilación auricular a nivel poblacional

Dicumarínicos y sus limitaciones Samsa GP, et al, Arch Intern Med 2000;160:967, RIN > 3 6% RIN > 3 6% RIN < 2 13% RIN < 2 13% RIN en rango 15% RIN en rango 15% No ACO 65% Adecuación de la anticoagulación en pacientes con FA en atención primaria

Uso de ACO en FA en Argentina Relevamiento de la práctica cardiológica. Registro PRENFACRA. Labadet C, et al, Rev Argent Cardiol 2001:69: Contraindicado 17,6% 79,6 % embolias en FA Pacientes sin ACO

Relación entre eficacia y riesgo de ACO y el RIN RIN Sangrado cerebral ACV isquémico Ventana terapéutica

El tiempo en rango terapéutico (TER o TTR)  Indica cuantos días por año el nivel de RIN estuvo entre 2-3 y cuantos fuera de ese rango, en forma porcentual.  Se considera aceptable por encima de 60-70%  En la comparación con aspirina vs. AVK, se pierde el beneficio cuando el TTR institucional es menor de 58%  Indica cuantos días por año el nivel de RIN estuvo entre 2-3 y cuantos fuera de ese rango, en forma porcentual.  Se considera aceptable por encima de 60-70%  En la comparación con aspirina vs. AVK, se pierde el beneficio cuando el TTR institucional es menor de 58%

Tiempo en Rango terapéutico Riesgo de muerte y ACV Dias al ACVDias a la muerte ACVMortalidad Tiempo en rango

Estudio Terra Porcentajes TTR por institución 14 instituciones – 1180 pacientes Tajer,C -Clin Appl Thromb Hemost Jan 5

TTR o TER en la práctica del cardiólogo  La evaluación del tiempo en rango terapéutico debería ser una rutina en pacientes con AVK  Permite evaluar la adecuación de la anticoagulación y la oportunidad de la decisión de hacer controles más estrechos u optar por los nuevos anticoagulantes orales  La evaluación del tiempo en rango terapéutico debería ser una rutina en pacientes con AVK  Permite evaluar la adecuación de la anticoagulación y la oportunidad de la decisión de hacer controles más estrechos u optar por los nuevos anticoagulantes orales

Nuevas drogas antitrombóticas  Ventajas potenciales No es necesario el control de coagulación, lo que puede mejorar mucho la adherencia Menor incidencia de sangrado Ventaja en la prevención de eventos Menor interacción con otros fármacos o alimentos  Ventajas potenciales No es necesario el control de coagulación, lo que puede mejorar mucho la adherencia Menor incidencia de sangrado Ventaja en la prevención de eventos Menor interacción con otros fármacos o alimentos

Una mirada general al aporte de los nuevos anticoagulantes en FA Metaanálisis

Metaanálisis ACV o embolia - Punto final principal Heterogeneidad NS Inconsistencia I 2 45% Dabigatrán baja Dabigatrán alta Rivaroxaban Apixaban

Metaanálisis ACV isquémico Heterogeneidad 0,005 Inconsistencia I 2 87% Dabigatrán baja Dabigatrán alta Rivaroxaban Apixaban No reducen ACV isquémico

Metaanálisis – Mortalidad Heterogeneidad NS Inconsistencia I 2 0% Dabigatrán baja Dabigatrán alta Rivaroxaban Apixaban

Metaanálisis – Sangrado intracerebral Heterogeneidad 0,05 Inconsistencia I 2 56% Dabigatrán baja Dabigatrán alta Rivaroxaban Apixaban

Metaanálisis – Sangrado mayor Heterogeneidad 0,001 Inconsistencia I 2 88% Dabigatrán baja Dabigatrán alta Rivaroxaban Apixaban

Metaanálisis – Infarto de miocardio Heterogeneidad 0,01 Inconsistencia I 2 74% Dabigatrán baja Dabigatrán alta Rivaroxaban Apixaban

Metaanálisis Sangrado gastrointestinal Heterogeneidad 0,005 Inconsistencia I 2 87% Dabigatrán baja Dabigatrán alta Rivaroxaban Apixaban

Conclusiones de los nuevos antitrombóticos  Nuevos antitrombóticos Disminuyen la incidencia de hemorragia cerebral, y de la incidencia asociada de ACV y embolias. Disminuyen mortalidad (pequeña magnitud: 0,3% - 0,4%) Inducen menor sangrado cerebral y global, a expensas de un aumento del sangrado digestivo. (exc. Apixaban)  Nuevos antitrombóticos Disminuyen la incidencia de hemorragia cerebral, y de la incidencia asociada de ACV y embolias. Disminuyen mortalidad (pequeña magnitud: 0,3% - 0,4%) Inducen menor sangrado cerebral y global, a expensas de un aumento del sangrado digestivo. (exc. Apixaban)

TTR y beneficio de los NOA Prevención ACV - embolias

TTR y beneficio de los NOA Prevención hemorragias

Puntaje de riesgo Clase/nivel No usar antitrombóticos Dicumarínicos ó

Detalle prácticos para la decisión  Paciente bajo tratamiento con AVK Excelente control (TTR >65-70%) no migrar Control mediocre (TTR < 55-60%) ajustar los controles o migrar  Paciente nuevo Elegir de acuerdo al manejo del fármaco, experiencia del médico, tema costos.  Relevancia de entrenarse en los detalles claves para un manejo seguro de estas nuevas drogas en los pacientes indicados.  Paciente bajo tratamiento con AVK Excelente control (TTR >65-70%) no migrar Control mediocre (TTR < 55-60%) ajustar los controles o migrar  Paciente nuevo Elegir de acuerdo al manejo del fármaco, experiencia del médico, tema costos.  Relevancia de entrenarse en los detalles claves para un manejo seguro de estas nuevas drogas en los pacientes indicados.

1) Evaluar función renal (esp. Dabigatrán) 2) Interacciones 3) No son adecuadas para prótesis mecánicas 4) Seguir las guías para cambiar de dicumarínicos a NOA 5) Seguir las guías para discontinuación temporaria 6) Medir si existe un efecto 7) Qué hacer si ocurre un sangrado 8) Cómo manejar los NOA para cardioversión 9) Tema sangrado gastrointestinal 10) Qué hacer con la aspirina 1) Evaluar función renal (esp. Dabigatrán) 2) Interacciones 3) No son adecuadas para prótesis mecánicas 4) Seguir las guías para cambiar de dicumarínicos a NOA 5) Seguir las guías para discontinuación temporaria 6) Medir si existe un efecto 7) Qué hacer si ocurre un sangrado 8) Cómo manejar los NOA para cardioversión 9) Tema sangrado gastrointestinal 10) Qué hacer con la aspirina Diez cosas que debe saber para usar en forma segura los NOA (tomado de una propuesta de C. Granger)

Recomendación 1 Evaluar función renal Estudios: excluyeron Cl Creat < Excreción renal Dabigatrán 80% Apixabán y Rivaroxabán 30% Dabigatrán: con cuidado si el Cl < 40 ml/min Rivaroxabán; bajar la dosis a 15 mg si el Cl Cr < 50 Apixabán: bajar la dosis a la mitad (2,5 mg x 2) Edad > 80 años, Peso <60 kg, Creatinina ≥1,5 Estudios: excluyeron Cl Creat < Excreción renal Dabigatrán 80% Apixabán y Rivaroxabán 30% Dabigatrán: con cuidado si el Cl < 40 ml/min Rivaroxabán; bajar la dosis a 15 mg si el Cl Cr < 50 Apixabán: bajar la dosis a la mitad (2,5 mg x 2) Edad > 80 años, Peso <60 kg, Creatinina ≥1,5

Recomendación 2 Interacciones medicamentosas: ketoconazole, verapamilo Estudios: excluyeron Cl Creat < Excreción renal Dabigatrán 80% Apixabán y Rivaroxabán 30% Dabigatrán: con cuidado si el Cl < 40 ml/min Rivaroxabán; bajar la dosis a 15 mg si el Cl Cr < 50 Apixabán: bajar la dosis a la mitad (2,5 mg x 2) Edad > 80 años, Peso <60 kg, Creatinina ≥1,5 Estudios: excluyeron Cl Creat < Excreción renal Dabigatrán 80% Apixabán y Rivaroxabán 30% Dabigatrán: con cuidado si el Cl < 40 ml/min Rivaroxabán; bajar la dosis a 15 mg si el Cl Cr < 50 Apixabán: bajar la dosis a la mitad (2,5 mg x 2) Edad > 80 años, Peso <60 kg, Creatinina ≥1,5

Recomendación 3 No usar en pacientes con prótesis mecánicas Estudio con Dabigatrán Detenido por aumento riesgo: mayor ACV y sangrado que con dicumarínicos Eikelboom NEJM 2013

Recomendación 4 Transición de Warfarina (¿y acenocumarol?) Dabigatrán Suspender, y cuando el RIN <= 2: comenzar NOA Apixabán Suspender, y cuando el RIN <= 2: comenzar NOA Rivaroxabán Suspender, y cuando el RIN <= 3 comenzar NOA Dabigatrán Suspender, y cuando el RIN <= 2: comenzar NOA Apixabán Suspender, y cuando el RIN <= 2: comenzar NOA Rivaroxabán Suspender, y cuando el RIN <= 3 comenzar NOA

Recomendación 5 Suspensión temporaria NOA %Efecto anticoagulante Bajo riesgo sangrado: horas Alto riesgo de sangrado: 2-3 días Horas

Recomendación 5 Suspensión temporaria NOA Frente a una colonoscopía o extracción dentaria planificada para el martes a la mañana AgenteUltima dosis Dabigatrán Domingo a la noche o lunes a la mañana Apixaban RivaroxabánDomingo a la noche

Recomendación 6 Medición del efecto frente a una emergencia AgenteMétodo DabigatránKPTT normal: poco efecto Hemoclot (específico) RivaroxabánTP normal: poco efecto Factor Xa ApixabánPoco efecto sobre TP Factor Xa El mejor criterio es el tiempo a la última dosis

Recomendación 7 Qué hacer frente a un sangrado Dos conceptos básicos 1)Menor sangrado que con Warfarina-acenocumarol 2)No tienen antídoto (varios en desarrollo).

Recomendación 7 Algoritmo frente a sangrados Menor Moderado - Severo Riesgo de vida Demorar la dosis o suspender el tratamiento Compresión mecánica Cirugía Soporte hemodinámico Diálisis Carbón activado ¿Complejo Protrombínico ? Complejo protrombínico o FVIIa Filtración

Recomendación 8 Qué hacer frente a una cardioversión eléctrica No hay estudios específicos del tema Los tres ensayos clìnicos tuvieron centenares de pacientes con cardioversiones sin diferencias entre NOA y warfarina Sugerencia similar a warfarina-acenocumarol tres semanas con dosis continuada y si hay dudas acompañarlo de ETE 1983 CVE en 1270 pacientes

Recomendación 9 Prevención del sangrado gastrointestinal: contemplar IBP %sangrado mayor GI anual

Recomendación 10 Precaución con el uso de aspirina Sangrado mayor Aumenta un % el sangrado Luego de un infarto que requiere clopidogrel Mantener AVK y clopi No

Conclusiones de los nuevos antitrombóticos  Nuevos antitrombóticos Disminuyen la incidencia de hemorragia cerebral, y a través de ese mecanismo del ACV en general. Sólo el dabigatrán a alta dosis disminuyó ACV isquémico, pero con aumento de sangrado. Disminuyen mortalidad –Ambas reducciones son de pequeña magnitud: –0,3% - 0,4% Inducen menor sangrado cerebral y global, a expensas de un aumento del sangrado digestivo.  Nuevos antitrombóticos Disminuyen la incidencia de hemorragia cerebral, y a través de ese mecanismo del ACV en general. Sólo el dabigatrán a alta dosis disminuyó ACV isquémico, pero con aumento de sangrado. Disminuyen mortalidad –Ambas reducciones son de pequeña magnitud: –0,3% - 0,4% Inducen menor sangrado cerebral y global, a expensas de un aumento del sangrado digestivo.

Conclusiones de los nuevos antitrombóticos  Nuevos antitrombóticos Problemas en la instrumentación –Dos dosis diarias y vida media muy corta –Carencia de antídotos –Costo elevado –Interacción con la función renal  Nuevos antitrombóticos Problemas en la instrumentación –Dos dosis diarias y vida media muy corta –Carencia de antídotos –Costo elevado –Interacción con la función renal

En quien estaría indicado y pautas  Pacientes nuevos que no quieran controles  Pacientes difíciles de mantener en rango No haría el cambio en pacientes “fáciles de anticoagular”  En pacientes con función renal limítrofe o IC Controles frecuentes  Relevancia en entrenarse en los detalles claves para un manejo seguro de estas nuevas drogas en los pacientes indicados.  Pacientes nuevos que no quieran controles  Pacientes difíciles de mantener en rango No haría el cambio en pacientes “fáciles de anticoagular”  En pacientes con función renal limítrofe o IC Controles frecuentes  Relevancia en entrenarse en los detalles claves para un manejo seguro de estas nuevas drogas en los pacientes indicados.