COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DIABETES Dr Luis Gómez Lassalle JUNIO 2008

DIABETES - COMPLICACIONES COMPLICACIONES AGUDAS Hipoglucemia Cetoacidosis Estado Hiperosmolar COMPLICACIONES CRONICAS Neuropatia Nefropatia Retinopatia Vasculopatia Pie diabetico

DIABETES - COMPLICACIONES NEUROPATIA

NEUROPATIA DIABETICA ETIOPATOGENIA NEUROPATIA ALTERACIONES HIPERGLUCEMIA ALTERACIONES METABOLICAS NEUROPATIA ALTERACIONES VASCULARES FACTORES INMUNOLOGICOS

ACTIVACION METABOLICAS NEUROPATIA DIABETICA ETIOPATOGENIA ACTIVACION METABOLICAS VIA DE POLIOLES HIPERGLUCEMIA GLUCOSA SORBITOL  FRUCTOSA Aldolasa Reductasa 2 Sorbitol deshidrogenasa QUEDAN ATRAPADOS EN LA CELULA membrana no permeable a polioles DEZPLAZAMIENTO MIOINOSITOL ALTERACION BOMBA Na - K EDEMA CELULAR INCREMENTO SODIO INTRACELULAR ALTERACION FUNCIONAL-ANATOMICA

NEUROPATIA DIABETICA ETIOPATOGENIA FACTORES METABOLICOS Aumento Sorbitol y Fructosa Aumento Sodio Intracelular Disminucion del Oxido Nitrico Aumento del Stress Oxidativo Glicacion no enzimatica de las proteinas

NEUROPATIA DIABETICA EPIDEMIOLOGIA Complicacion mas frecuente y precoz Prevalencia 45% (DBT > 25 años) (Metodos Clinicos) Prevalencia 80 a 100% (Metodos Instrumentales) Causa mas comun de hospitalizacion del diabetico Consecuencia directa de la hiperglucemia

NEUROPATIA DIABETICA ETIOPATOGENIA ALTERACIONES VASCULARES Lesion microvascular vasos del nervio Aumento viscosidad de la sangre Mayor resistencia vascular Hipoxia neural cronica Disfuncion endotelial ALTERACIONES INMUNOLOGICAS Inmunocomplejos Glicacion proteinas ALTERACIONES GENETICAS

NEUROPATIA DIABETICA ETIOPATOGENIA

NEUROPATIA DIABETICA CLINICA AUTONOMICA SOMATICA Polineuritis Amiotrofia Mononeuritis Cardiaca Gastrointestinal Urogenital Disfuncion sexual Alteraciones de la Sudoracion

POLINEUROPATIA DISTAL Y SIMETRICA NEUROPATIA DIABETICA POLINEURITIS POLINEUROPATIA DISTAL Y SIMETRICA Mas comun de alteraciones neurologicas diabeticas Afecta miembros inferiores Sintomas sensitivos y/o motores Dolor de miembros inferiores (Urente – Nocturno) Calambres o Disetesias Atrofias de los musculos del pie Alteracion lineas de fuerza del pie Alteracion puntos de apoyo – Deformacion dedos Hiperqueratosis – Ulceraciones – Infecciones Ausencia de reflejos patelar y aquiliano

POLINEUROPATIA DISTAL NEUROPATIA DIABETICA CLINICA HIPOTROFIA MUSCULAR PERDIDA DE FUERZA DEFORMACIONES ARTICULARES TRASTORNOS TROFICOS POLINEUROPATIA DISTAL

NEUROPATIA DIABETICA PIE DIABETICO

NEUROPATIA DIABETICA PIE DIABETICO DOLOR IMPOTENCIA FUNCIONAL DISMINUCION SUDORACION PIEL SECA – GRIETAS DEFORMACION (CHARCOT) TRASTORNOS VASCULARES ULCERAS INFECCIONES AMPUTACIONES

(MONONEUROPATIA MOTORA PROXIMAL ) NEUROPATIA DIABETICA AMIOTROFIA (MONONEUROPATIA MOTORA PROXIMAL ) Afecta musculos de la cintura escapular y pelviana Alteraciones motoras -Sin alteraciones sensitivas Atrofia muscular – Perdida de fuerza Es una lesion de la motoneurona periferica Pacientes mayores de 50 años Aparicion brusca Diagnostico electrofisiologico + Biopsia muscular Puede remitir con buen control metabolico

NEUROPATIA DIABETICA CLINICA AMIOTROFIA Atrofia hombros y caderas Alteraciones motoras Sin alteracines sensitivas Atrofia muscular Perdida de fuerza Diagnostico electrofisiologico Biopsia muscular

NEUROPATIA DIABETICA MONONEURITIS Pares craneales – Neuropatia troncal Paralisis de pares craneales Asociado con mal control metabolico Afecta Oculomotores y Facial Remiten con adecuado control glucemico Neuropatia troncal o Radiculopatia toracoabdominal Aparicion brusca Dolor y disestesias Duracion meses o años con lenta recuperacion

PARALISIS PARES FACIALES –III PAR NEUROPATIA DIABETICA MONONEURITIS PARALISIS PARES FACIALES –III PAR Ptosis palpebral Desviacion Ocular Midriasis Ausencia Fotomotor

PARALISIS PARES FACIALES – VII PAR NEUROPATIA DIABETICA MONONEURITIS PARALISIS PARES FACIALES – VII PAR PARALISIS FACIAL SIGNO DE BELL

DIABETES - COMPLICACIONES NEUROPATIA AUTONOMICA

Alteraciones de la Sudoracion NEUROPATIA DIABETICA AUTONOMICA Cardiaca Gastrointestinal Urogenital Disfuncion sexual Alteraciones de la Sudoracion

NEUROPATIA DIABETICA AUTONOMICA ALTERACIONES CARDIOVASCULARES Taquicardia de reposo Hipotension Postural Anormalidades Reflejos Cardiacos Infarto Indoloro Muerte subita

NEUROPATIA DIABETICA AUTONOMICA ALTERACIONES CARDIOVASCULARES CARDIACA: Alteraciones en la regulación de la Frecuencia cardíaca Presión Arterial Tono vascular HIPOTENSION ORTOSTATICA: caída de la presión Sistólica > 30 mm Hg . El paciente refiere debilidad muscular, alteraciones visuales, sensacion de Desmayo y síncope. FRECUENCIA CARDIACA: falta de variabilidad frente a estímulos y taquicardia de reposo.

NEUROPATIA DIABETICA NEUROPATIA CARDIACA Corazon rigido – Ausencia de modificaciones x estimulos

NEUROPATIA DIABETICA AUTONOMICA ALTERACIONES GASTROINTESTINALES Gastroectasia – Gastroparesia Constipacion Diarrea Neurogenica Nocturna Disfuncion vesicular

NEUROPATIA DIGESTIVA - GASTROPARESIA NEUROPATIA DIABETICA NEUROPATIA DIGESTIVA - GASTROPARESIA Retencion alimentos Plenitud postprandial Hipoglucemias Retraso absorcion medicacion

NEUROPATIA DIABETICA AUTONOMICA ALTERACIONES UROGENITALES Vejiga Neurogenica Infecciones urinarias Disfuncion Sexual Eyaculacion Retrograda

APARATO GENITOURINARIO APARATO DIGESTIVO TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD: ALTERACIONES DE LA MOTIL. ESOFAGICA ATONIA GASTRICA ATONIA INTESTINAL DIARREA-CONSTIPACION INCONTINENCIA FECAL APARATO GENITOURINARIO VEJIGA NEUROGENICA Falta de deseo miccional Capacidad de vejiga DISFUNCION SEXUAL T.Erección T.Eyaculación  INFECCIONES

NEUROPATIA DIABETICA DIAGNOSTICO ANAMNESIS: dolor, parestesias, disestesias, disminución de fuerza muscular EXAMEN FISICO: TONO Y FUERZA MESCULAR REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS SENSIBILIDAD TERMOALGESICA.TACTIL Y PALESTESICA DIAPASON MONOFILAMENTO TEST ELECTROFISIOLOGICOS ELECTROMIOGRAMA

SENSIBILIDAD VIBRATORIA NEUROPATIA DIABETICA DIAGNOSTICO SENSIBILIDAD VIBRATORIA SIGNO DEL ABANICO

NEUROPATIA DIABETICA DIAGNOSTICO MONOFILAMENTO

DIABETES - COMPLICACIONES NEUROPATIA TRATAMIENTO

NEUROPATIA DIABETICA TRATAMIENTO CONTROL GLUCEMICO TRATAMIENTO ETIOLOGICO Antioxidantes Acido Gamma Linolenico Inhibidores de la Aldosa Reductasa TRATAMIENTO SINTOMATICO Analgesicos Antidepresivos triciclicos Anticonvulsivantes Antiarritmicos Gangliosidos

CONTROL GLUCEMICO Normal Adecuado Admisible Inadecuado Ayunas <110 <126 126-140 >140 Postingesta <140 <180 <180 >180 HbA1c <6 <7 7 a 8 >8

NEUROPATIA DIABETICA TRATAMIENTO ANTIOXIDANTES Acido Tioctico Reduce radicales libres Comprimidos x 600 mg (Ciagen) ACIDO GAMMA LINOLENICO Dosis 480 mg dia (12 capsulas) Aumento de prostaglandinas Vasodilatador INHIBIDORES ALDOSA REDUCTASA Disminuyen via de polioles Reducen formacion Sorbitol Sorbinil - Tolrestat – Epalretast – Ponalrestat Hepatotoxico

NEUROPATIA DIABETICA TRATAMIENTO ANALGESICOS ANTIDEPRESIVOS Amitriptilina-Imipramina-Fluoxetina-Duloxetina Inhiben recaptacion neuronal de NA y SRT Efecto sobre Receptores opioides ANTICONVULSIVANTES Carbamacepina Dosis 200 a 600 mg/dia ANTIARRITMICOS Lidocaina 5 mg/kg EV Mexiletine 800 mg/dia

DIABETES - COMPLICACIONES OFTALMOPATIA

OFTALMOPATIA ALTERACIONES PRECOCES Paralisis oculares Infecciones Oculares Alteraciones refraccion (Miopia transitoria) Catarata diabetica ALTERACIONES TARDIAS Retinopatia diabetica Iridopatia diabetica Glaucoma neovascular

RETINOPATIA FISIOPATOLOGIA ETAPA PRECLINICA Aumento permeabilidad barrera hematoretinal Engrosamiento membrana basal Alteraciones perfusion capilar ETAPA NO PROLIFERATIVA Microaneurismas y microhemorragias Cierre capilar y microexudados ETAPA PROLIFERATIVA Hipoxia tisular y angiogenesis Vasos de neoformacion Hemorragias - Fibrosis - Tracciones vasculares Desprendimiento retinal

RETINOPATIA DIABETICA INCIDENCIA La aparicion de la RD esta relacionada con la duracion de la diabetes y con el grado de control metabolico Antigüedad DBT Sin RD Con RD 0-4 años 82% 18% 4-9 años 62% 38% 10-19 años 40% 60% 20 años o mas 30% 70%

RETINOPATIA NO PROLIFERATIVA (EXUDATIVA) CLINICA EDEMA MACULAR EXUDADOS DUROS Microhemorragias microaneurismas

RETINOPATIA PROLIFERATIVA CLINICA Microhemorragias microaneurismas Cierre capilar Hipoxia retina Exudados algodonosos Vasos neoformacion Retinales - Vitreos Desprendimiento de retina Hemorragias Fibrosis y traccion

FONDO DE OJO NORMAL

RETINOPATIA DIABETICA

RETINOPATIA DIABETICA

RETINOPATIA DIABETICA RETINOPATIA NP MICROANEURISMAS MICROHEMORRAGIAS

RETINOPATIA DIABETICA RETINOPATIA DIABETICA NP EXUDADOS DUROS CIRCINADOS EDEMA MACULAR

RETINOPATIA DIABETICA RETINOPATIA PROLIFERATIVA VASOS DE NEOFORMACION

RETINOPATIA DIABETICA FACTORES DE RIESGO TIEMPO DE EVOLUCION CIGARRILLO CONTROL METABOLICO DISLIPEMIA HIPERTENSION ARTERIAL EMBARAZO

RETINOPATIA DIABETICA RELACION CON CONTROL METABOLICO

RETINOPATIA DIABETICA

RETINOPATIA DIABETICA DIABETES TIPO 2

RETINOPATIA DIABETICA DIAGNOSTICO CONTROL ANUAL OFTALMOSCOPIA DIRECTA O INDIRECTA RETINO FLUORESCEINO GRAFIA SIGNOS DE RETINOPATIA TRATAMIENTO

RETINOPATIA DIABETICA TRATAMIENTO RETINOPATIA NO PROLIFERATIVA Minima Control semestral RFG anual Optimizar control Moderada Fotocoagulacion selectiva Severa Panfotocoagulacion RETINOPATIA PROLIFERATIVA Incipiente Panfotocoagulacion Vitrectomia Avanzada Vitrectomia

RETINOPATIA DIABETICA TRATAMIENTO

RETINOPATIA DIABETICA BASES PARA PREVENIR LA CEGUERA OPTIMIZAR CONTROL EXAMEN OFTALMOLOGICO FOTOCOAGULACION

DIABETES - COMPLICACIONES VASCULOPATIA

MACROANGIOPATIA Manifestaciones clínicas no difieren del no diabético ENFERMEDAD CORONARIA Se manifiesta como ATEROESCLEROSIS CEREBRAL E. ARTERIAL OCLUSIVA DE M. INFERIORES Manifestaciones clínicas no difieren del no diabético Es más precoz Es más frecuente Es mas severa La mujer tiene un riesgo mucho mayor, incluso en la premenopausia La ateroesclerosis es más severa y extensa

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ENFERMEDAD CORONARIA Numerosos estudios epidemiológicos demuestran que la diabetes aumenta la prevalencia de E. Coronaria. La mortalidad es 3-4 veces mayor que en la población general Está comprometida también la microcirculación. También hay microaneurismas Es frecuente la isquemia silente ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR El infarto cerebral es 1.5 a 2 veces más frecuente en diabéticos

En diabéticos la ateroesclerosis es más común,precoz y severa ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES En diabéticos la ateroesclerosis es más común,precoz y severa La frecuencia es igual en el varón que en la mujer Los vasos más frecuentemente involucrados son aquellos bajo la rodilla. En el no diabético los proximales En diabéticos se encuentran oclusiones multisegmentarias, con compromiso de la arteria proximal y distal a la lesión. Ambas extremidades suelen estar afectadas. En no diabetes la oclusión compromete un segmento con árbol arterial adyacente normal y más frecuentemente unilateral