Vacunación y gestación Heli Salgado Vélez Md, Ped, Inm

Tipos de vacunas VIVAS Sarampión Paperas Rubeola Varicela BCG OPV Vivotif NO VIVAS TT, Td y TdaP Hepatitis B Hepatitis A IPV Meningococos Neumococos Hib Influenza Rabia

Conceptos básicos Las vacunas no vivas se pueden aplicar a la gestante Como consejo general las vacunas vivas se deben evitar en embarazadas La varicela y la rubeola son teratogénicas

Consideraciones obstétricas para vacunar a la embarazada* Alto riesgo de exposición de la gestante a la enfermedad La infección tiene un riesgo especial para la madre La infección tienen un riesgo especial para el feto Hay vacuna y es poco posible que cause daño *ACOG Technical Bulletin 1991; 160.

Tétanos neonatal La norma pab/PAI En zona de riesgo 5 dosis de Td: inicial, un mes, 6 meses, al año de 3ª y al año de 4ª Tradicional a la vacunada aplicarle un refuerzo cada 5 a 10 años

U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Screening for hepatitis B virus infection: recommendation statement. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ); 2004 Feb. 4 p. Hay buena evidencia de que el estudio prenatal universal para HB (HBsAg) reduce en forma muy importante a transmisión perinatal y posteriormente la infección crónica por HBV. La norma de vacunar todos los niños contra HBV y la profilaxis postexposición con Ig anti HB aplicadas al neonato de madres HBsAg+ reduce substancialmente el riesgo de adquirir la infección por el HBV

Adultos de alto riesgo en quienes se indica vacuna de influenza Personas de 50 o más años Residentes en casa de cuidados crónicos Enfermedad crónica pulmonar (incluyendo asma) cardiovascular. Enfermedades metabólicas (incluye diabetes), renales, hemoglobinopatías e inmunosupresión En el 2004: niños sanos entre 6 y 24 meses de edad y sus contactos Mujeres en el segundo o tercer trimestre en temporada de influenza *MMWR1999; 2000; 2001; 2002; 2004

Riesgo de la embarazada de exponerse a la INFLUENZA El riesgo general de exposición es alto*: – Influenza infecta ~10% de los adultos anualmente – Influenza infecta hasta ~30% de niños cada año La mujer en edad gestacional tiene un mayor riesgo de exponerse a niños y por ello tener mayor riesgo de exponerse al compararlas con la población general. *Neuziland Griffin, InfDisClinN Am 2001;15:123

Flu y embarazo 1918: La mortalidad asociada a influenza en embarazo es ~51%, con mayor riesgo al avanzar la gestación* 1957: 50% de mujeres en edad gestacional que mueren de influenza estaban en embarazo; 10% de todas las muertes por influenza son en embarazadas (mas al final)** Las complicaciones son más en embarazo avanzado*** *Harris. JAMA 1919;14:978 ** Freeman and Barno, Am J Ob Gyn1959;78:1172; Greenberg et al. Am J Ob Gyn1958;76:897***Neuzilet al InfDisClinN Am 2001;15:123

Complicaciones relacionadas con la Influenza en mujeres del Medicaid * Estudio de casos y controles evaluando mujeres de años en 17 temporadas de influenza Comparadas a las no embarazadas el riesgo de hospitalización se incrementa progresivamente: 1.4 veces en semanas veces en semanas Predice: 25 de 10,000 mujeres en tercer trimestre durante temporada de influenza serán hospitalizadas por enfermedad relacionada con la influenza *Neuzilet al, Am J Epi 1998;148:1094

Sind. de Rubeola Congénita La infección materna por rubeola en las 8 semanas iniciales de gestación ocasiona daño fetal en hasta el 90% de niños y son frecuentes defectos múltiples: El síndrome de Rubeola Congénita (CRS). El riesgo baja a cerca de 10-20% a las 16 semanas; posteriormente el daño fetal es raro Department of Health Welsh Office.- Scottish Office Department of Health DHSS (Northern Ireland) Immunisation against Infectious Disease. Edward Jenner Bicentenary Edition HMSO

7.2.3 Aunque hay evidencia que sugiere que las vacunas de rubeola y polio no son teratogénicas, las vacunas vivas no deben ser aplicadas a la gestante por el riesgo teórico de daño al feto. Cuando hay un riesgo significativo de exposición a la enfermedad, por ejemplo para polio o fiebre amarilla, la necesidad de inmunización sobrepasa cualquier riesgo posible para el feto. Department of Health Welsh Office.- Scottish Office Department of Health DHSS (Northern Ireland) Immunisation against Infectious Disease. Edward Jenner Bicentenary Edition HMSO

“Si una embarazada se llegase a vacunar o se embarazada en mes posterior de SRP, se le debe decir del riesgo teórico para el feto... La vacunación durante el embarazo no es una razón para terminar la gestación” 33

El “Registro de vacunas en embarazo” se mantuvo entre 1971 y No hubo evidencia de SRC en niños de 226 mujeres que se vacunaron con vacuna RA 27/3 y terminaron el embarazo. 99

Rubeola perinatal La rubeola perinatal ocasiona infección crónica infectante con hepatitis, trombocitopenia, altera inmunidad……

Varicela 2% de teratogenicidad “síndrome de Varicela congénita” Alta morbimortalidad neonatal si la madre se brota días -3 a +2 del parto

Por riesgo Fiebre amarilla Rabia Neumococo Hepatitis A Meningococo Tifoidea Polio oral OPV

Fiebre amarilla La vacuna sólo debe ser administrada si el viaje a zona de riesgo es inevitable y se asocia al riesgo de exposición alto. Basados en la evaluación clínica de 81niños que nacieron a madres vacunadas en la gestación la infección del feto es de 1 en 81 y no es teratogénica El riesgo asociado al vacunar la embarazada que no puede evitar exponerse al mosquito en áreas endémicas de FA es sobrepasado ampliamente por el riesgo de la infección por FA

FA y embarazo "Pregnant women who must travel to areas where the risk of yellow fever is high should be vaccinated and, despite the apparent safety of this vaccine, infants born to these women should be monitored closely for evidence of congenital infection and other possible adverse effects resulting from yellow fever vaccination" 1919 MMWR (RR) Nov 2002

Fiebre amarilla En casos de bajo riesgo dar carta de espera para ser vacunada y pueda viajar “waiver letter”

Rabia Si hay exposición aplicar Ig o suero anti rabia e iniciar la vacuna y 28 días IM, no da encefalitis

Pneumococo Si tiene los factores de riesgo debe ser vacunada: Enfermedad crónica

Hepatitis A “La vacuna tiene virus inactivados por lo cual el riesgo teórico es muy bajo para el feto y esto debe compararse contra el riesgo de la hepatitis A de la mujer en alto riesgo de exposición al virus de hepatitis A." 11

Meningococo Si hay alto riesgo de infección se puede aplicar Es una vacuna no viva con polisacáridos capsulares de serotipos B y C

Tifoidea No usar vacuna oral viva Puede aplicarse vacuna no viva vía IM si hay riesgo de infección

Polio Sin riesgo no se vacuna Bajo riesgo IPV En epidemia OPV

referencias Guidelines for Vaccinating Pregnant Women from Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) This page in October 1998 (updated October 2003) CDC Department of Health and Human Services (DHHS) The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Technical Bulletin Number 160, October This publication is available from the American College of Obstetricians and Gynecologists, Attn: Resource Center, th Street S.W., Washington, D.C The American College of Physicians' Guide for Adult Immunization, Third Edition, pp Customer Service for the American College of Physicians can be contacted at (215) or (800) The ACIP's Update on Adult Immunization (MMWR Vol. 40, No. RR-12, November 15, 1991). See especially p.9 and Appendix 5, pp

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