Errores en el manejo del shock hemorrágico Alberto García, M.D. Cali, Colombia
Trauma causas de muerte Hemorragia 28% - 41% Trauma Cráneo – encefálico 40% - 50% Otras Causas 20% - 30% Hemorragia 28% - 41% Trauma Cráneo – encefálico 40% - 50% Otras Causas 20% - 30% Falla Multiorgánica 8% - 10% J Trauma. 2006;60:S3–S11. Errores en el manejo del shock hemorrágico
Manejo inicial del traumatizado Revisión Primaria A Vía aérea B Ventilación C Circulación D Déficit neuro E Exposición REANIMACIÓNREANIMACIÓN REANIMACIÓNREANIMACIÓN REVISIÓN SECUNDARIA Errores en el manejo del shock hemorrágico
REVISION PRIMARIA TRAUMA. C ESTADO CARDIOCIRCULATORIO DETECCION DE HIPOVOLEMIA DETECCION DE HIPOVOLEMIA IDENTIFICACION DE LA FUENTE DE IDENTIFICACION DE LA FUENTE DE HEMORRAGIA HEMORRAGIA CONTROL DEL SANGRADO CONTROL DEL SANGRADO REPOSICION DEL VOLUMEN REPOSICION DEL VOLUMEN Errores en el manejo del shock hemorrágico
Reconocimiento tardío Retraso en el control de la hemorragia Transfusión Tardía Innecesaria Suministro de líquidos Insuficiente Excesivo Reconocimiento tardío Retraso en el control de la hemorragia Transfusión Tardía Innecesaria Suministro de líquidos Insuficiente Excesivo Errores en el manejo del shock hemorrágico
Reconocimiento tardío Retraso en el control de la hemorragia Transfusión Tardía Innecesaria Suministro de líquidos Insuficiente Excesivo Reconocimiento tardío Retraso en el control de la hemorragia Transfusión Tardía Innecesaria Suministro de líquidos Insuficiente Excesivo Errores en el manejo del shock hemorrágico
Detección de Hipovolemia por Cambios Posturales JAMA 1999; 218: 1022 Signo Clínico Aumento Pulso >/=30 De Pie Sentado Hipotensión >/= 20 mm Hg Flebotomía c.c Flebotomía c.c Sensibilidad Especificidad Errores en el manejo del shock hemorrágico
Detección de Hipovolemia por Signos Vitales en Supino JAMA 1999; 218: 1022 Signo Clínico Taquicardia (FC >100) Hipotensión (PA <95%) Flebotomía c.c. 013Flebotomía c.c Sensibilidad Especificidad9697 Errores en el manejo del shock hemorrágico
LLENADO CAPILAR Dedo Anular Compresión por 5 segs. A nivel del corazón Tiempo hasta color normal Niños y hombres 2 segs. Mujeres 3 segs Ancianos 4 segs Ann Emerg Med 1988; 17: 932 Errores en el manejo del shock hemorrágico
LLENADO CAPILAR Hemorragia de 450 c.c. Sensibilidad 6% Especificidad 93% Otras Hipovolemias Sensibilidad 34% Especificidad 96% JAMA 1999; 218:1022 Arch Dis Child 2004; 89: 950 Errores en el manejo del shock hemorrágico
Reconocimiento tardío Retraso en el control de la hemorragia Transfusión Tardía Innecesaria Suministro de líquidos Insuficiente Excesivo Reconocimiento tardío Retraso en el control de la hemorragia Transfusión Tardía Innecesaria Suministro de líquidos Insuficiente Excesivo Errores en el manejo del shock hemorrágico
Causas de mortalidad prevenible Primer día Hemorragia no detectada Hemorragia hospital inadecuado Broncoaspiración Hernia diafragmática Después del primer día Sepsis Falla multiorgánica Embolismo pulmonar Necrosis tubular aguda N % ANALISIS SOBRE MORTALIDAD PREVENIBLE POR TRAUMA EN CALI - COLOMBIA 134/355 Lalsie et al 2000
Mortalidad prevenible. Fundación Valle del Lili Muertes por trauma 92 Prevenibles 14 (15%) TAC en paciente inestable 5 Diagnóstico tardío de lesiones 4 Demora en control de sangrado 2 Falla en control de vía aérea 2 Complicación de procedimientos 2 Manejo tardío(extremidad)1 Muertes por trauma 92 Prevenibles 14 (15%) TAC en paciente inestable 5 Diagnóstico tardío de lesiones 4 Demora en control de sangrado 2 Falla en control de vía aérea 2 Complicación de procedimientos 2 Manejo tardío(extremidad)1 García et al 2007 Errores en el manejo del shock hemorrágico
VALORACION PRIMARIA TRAUMA. C ESTADO CARDIOCIRCULATORIO FUENTES DE HEMORRAGIA: FUENTES DE HEMORRAGIA: EXTERNAS EXTERNAS INTERNAS (OCULTAS) INTERNAS (OCULTAS) – TORAX – ABDOMEN – RETROPERITONEO – FOCOS DE FRACTURA C ESTADO CARDIOCIRCULATORIO Errores en el manejo del shock hemorrágico
ADJUNTOS DE LA REVISION PRIMARIA TRAUMA. Errores en el manejo del shock hemorrágico
ADJUNTOS DE LA REVISION PRIMARIA TRAUMA. Errores en el manejo del shock hemorrágico
Reconocimiento tardío Retraso en el control de la hemorragia Transfusión Tardía Innecesaria Suministro de líquidos Insuficiente Excesivo Reconocimiento tardío Retraso en el control de la hemorragia Transfusión Tardía Innecesaria Suministro de líquidos Insuficiente Excesivo Errores en el manejo del shock hemorrágico
Requerimiento de transfusión y riesgo de morir n = 5,693 Critical Care 2010, 14:R239 Errores en el manejo del shock hemorrágico
Registro Alemán de trauma. Transfusiones durante la estabilización 5079 No Transfusión 69.5% 1 – 10 unidades 23.4% >10 unidades 8.1% Unidades de GRE J Trauma 2006; 60: s70 Pacientes N= 7418 Errores en el manejo del shock hemorrágico
Inespecíficas Reacciones hemolíticas Reacciones no hemolíticas Transmisión de infecciones Reacción injerto vs. huésped Específicas Mayor riesgo de infecciones Mayor riesgo de SDRA y SDOM Mayor riesgo de muerte? Inespecíficas Reacciones hemolíticas Reacciones no hemolíticas Transmisión de infecciones Reacción injerto vs. huésped Específicas Mayor riesgo de infecciones Mayor riesgo de SDRA y SDOM Mayor riesgo de muerte? Efectos adversos de la transfusión Errores en el manejo del shock hemorrágico
Transfusión temprana mejora sobrevida Mayor proporción de plasma y plaquetas mejoran sobrevida Relación sugerida 1: 1: 1 Se desconoce relación óptima Reduce el riesgo de transfusiones? Transfusión temprana mejora sobrevida Mayor proporción de plasma y plaquetas mejoran sobrevida Relación sugerida 1: 1: 1 Se desconoce relación óptima Reduce el riesgo de transfusiones? Transfusión masiva en trauma Errores en el manejo del shock hemorrágico
Identificación del riesgo de transfusión masiva J Am Coll Surg 2007;205:541 Critical Care 2010, 14:R239 Resuscitation 2011; J Trauma 2012;72: 211 Errores en el manejo del shock hemorrágico
Impacto de la desviación de una guía de transfusiones y ventilación en trauma N= 556 Crit Care Med 2012; 40:778 Errores en el manejo del shock hemorrágico
Reconocimiento tardío Retraso en el control de la hemorragia Transfusión Tardía Innecesaria Suministro de líquidos Insuficiente Excesivo Reconocimiento tardío Retraso en el control de la hemorragia Transfusión Tardía Innecesaria Suministro de líquidos Insuficiente Excesivo Errores en el manejo del shock hemorrágico
Velocidad del aclaramiento de lactato vs. mortalidad n= 76 J Trauma 1993; 35: 584 Errores en el manejo del shock hemorrágico
DEUDA DE OXIGENO Y RIESGO DE FMO IC, IDO 2 E IVO 2 SUPRANORMALES 12 H P.O. N N (%) F.M.O. SINO (17) 4 (17) 12 (80) J TRAUMA 1992; 33: 62 Errores en el manejo del shock hemorrágico
Transporte de Oxígeno DO 2 = GC x CaO 2 PrecargaPostcargaContractilidadPrecargaPostcargaContractilidadHbSaturación PaO 2 HbSaturación Errores en el manejo del shock hemorrágico
Hemorragia controlada vs. Hemorragia no controlada Errores en shock hemorrágico J Trauma 1988; 28: 751 GROUP I CONTROL GROUP II UNTREATED GROUP IIISALINE GROUP IVHYPERTONIC SALINE GROUP VCONTROL GROUP VI UNTREATED GROUP VIISALINE GROUP VIIIHYPERTONIC SALINE
Efecto de la reanimación hacia valores supranormales Arch Surg 2003; 138: 637 n = 85 y 71 Errores en el manejo del shock hemorrágico
PREVENCIÓN Organización Organización Preparación Preparación Entrenamiento Entrenamiento Conocimiento Conocimiento Organización Organización Preparación Preparación Entrenamiento Entrenamiento Conocimiento Conocimiento Errores en el manejo del shock hemorrágico
Reconocimiento tardío Retraso en el control de la hemorragia Transfusión Tardía Innecesaria Suministro de líquidos Insuficiente Excesivo Reconocimiento tardío Retraso en el control de la hemorragia Transfusión Tardía Innecesaria Suministro de líquidos Insuficiente Excesivo Errores en el manejo del shock hemorrágico
Eventos fisiopatológicos en el trauma Cirugía U.C.I. Pre hospitalario Urgencias HEMORRAGIA COAGULOPATÍA HIPOPERFUSIÓN HIPOTERMIA