Pancreatitis Aguda Dr. Florencio Olmos Dr. Jorge Mercado Dr Pancreatitis Aguda Dr. Florencio Olmos Dr. Jorge Mercado Dr. Roberto Reussi

Definición Proceso inflamatorio agudo del páncreas, desencadenado por la activación inapropiada de enzimas pancreáticas, en respuesta a diversas injurias, que puede comprometer tejidos vecinos, órganos distantes y presentar complicaciones locales y sistémicas como falla multiorganica

Epidemiología Incidencia varia entre 10 y 46 casos por cada 100.000 habitantes En EEUU se calculan 250.000 y en Europa 70.000 casos al anuales. Es mas frecuente en la población de raza negra La mortalidad es baja en los casos leves y puede llegar al 40 % en aquellos casos graves. El 80 % se asocia a litiasis biliar y consumo de alcohol La mortalidad precoz se relaciona al shock La mortalidad tardía se asocia a infecciones

Etiologia Patología biliar 40 % Consumo de alcohol 35 % Post papilotomia retrograda endoscópica 4% Traumática (arma de fuego, arma blanca) 1,5% Drogas y tóxicos 1 % Azatioprima, sulfonamidas, tetraciclinas, valproato, metildopa, furosemida. Infecciones < 1 % Parotiditis, Epstein-Barr, Coxsackievirus, Varicela-Zoster, Sarampión, HIV. Metabólicas < 1 % Hipercalcemia, hipertrigliceridemia Oncológica < 1 % Carcinoma ductal, colangiocarcinoma, ampuloma. Hereditaria < 1 % Páncreas divisum o páncreas anular Idiopática 15 %

Clinica Dolor abdominal Anorexia Nauseas y vómitos Epigástrico, en ambos hipocondrios irradiado en cinturón Anorexia Nauseas y vómitos Disminución de los ruidos hidroaereos Fiebre Shock Ictericia Historia de alcoholismo Enfermedad biliar 75 al 90 %

Diagnostico clínico Sintoma, signo antecedente Sensibilidad Dolor abdominal 95 % Dolor irradiado a dorso 50 % Anorexia 85 % Nauseas o vomitos 75 % Ruidos hidroaereos disminuidos 60 % Fiebre Resistencia muscular Shock 15 % Hematemesis 10 % Historia de alcoholismo Enfermedad biliar previa 30 %

Diagnostico laboratorio Lipasa Alta sensibilidad y especificidad Amilasa Puede ser elevada por otras patologías, infarto intestinal, peritonitis, víscera perforada insuficiencia renal, trauma abdominal. Hemograma Hepatograma Calcio Colesterol, Triglicéridos Glucemia Función renal EAB

Diagnostico laboratorio Lipasa y Amilasa. Su incremento no se relaciona con el pronostico del paciente Hemograma. La leucocitosis es un marcador tanto de inflamación como de infección. La hemoconcentración, frecuente en la pancreatitis necrotizante Hepatograma. El aumento de FA Bilirrubina y Transaminasas puede sugerir el origen biliar de la misma. Calcio. Factor pronostico. La hipo calcemia se asocia a la saponificación de la grasa retro peritoneal. Triglicéridos. Pancreatitis por triglicéridos Glucemia. Disfunción pancreática Función renal. Hipovolemia y falla multiorganica EAB. Distres respiratorio.

Diagnostico Imágenes Radiología Rx tórax Poco valor Elevación del hemidiafragma Atelectasia Derrame pleural Infiltrados (SDRA) Rx abdomen Ileo regional (asa centinela) Borramiento del psoas Calcificaciones pancreáticas

Diagnostico Imágenes Ecografía Método inicial de evaluación Permite evaluar la vía biliar Permite evaluar el páncreas No permite evaluar la severidad Económico A la cabecera del paciente

Diagnostico Imágenes Tomografia Permite confirmar el diagnostico Permite cuantificar la severidad (necrosis, complicaciones) No esta indicado de rutina al ingreso Debe indicarse después de las 48-72 iniciales La tomografía temprana sobreestima la severidad Criterios de Balthazar

Tomografia Clasificación de Balthazar y Grado de necrosis Tac sin contraste. Clasificación de Balthazar Grado Hallazgos tomográficos Score 1 A Pancreas normal B Aumento del tamano focal o difuso 1 C Pancreas con inflamacion peri-pancreatica 2 D 1 colección intra o extra pancreatica 3 2 o mas colecciones y/o gas retroperitoneal 4 Tac con contraste. Score de necrosis Porcentaje de necrosis Score 2 < 30 % 2 30-50 % 4 > 50 % 6

Diagnostico Imágenes Colangio retrograda Permite evaluar la vía biliar Debe realizarse en las primeras 72 hs cuando: Pancreatitis severa por cálculos Colangitis Dilatación significativa del colédoco

Diagnostico Imágenes Otros Eco endoscopia RNM No aporta datos accesorios a la tomografía Permite realizar el estudio de la vía biliar (colangioresonancia) Esta indicada en casos seleccionados Permite mejor evaluación de la vía biliar Indicada para detectar micro litiasis y lesiones pariampulares

Scores de riesgo Score Apache II Criterios de Glasgow Criterios de Ranson Índice de severidad tomográfico

Score Apache II Permite mejorar la valoración clínica, que solo identifica el 35-45 % de las pancreatitis graves. El Apache II utiliza 12 variables y permite evaluar la eficacia del tratamiento recibido. Mas de 8 puntos identifica a la pancreatitis como grave

Criterios de Glasgow Deben obtenerse los datos en las primeras 48 hs Parámetro Valor Leucocitos > 15.000/mm3 Calcio sérico < 8 mg/dl Glucemia > 180 mg/dl Albumina >3,2 gr/dl BUN > 45 mg/dl LDH > 600 UI/L PaO2 < 60 mmHg GOT y GPT > 200 UI/L Deben obtenerse los datos en las primeras 48 hs Mas de 3 puntos identifican a la pancreatitis grave

Criterios de Ranson Al ingreso A las 48 horas Edad > 55 anos Caida del Hto > 10 % Glucemia > 200 mg/dl Aumento de urea > 5 mg/dl Leucocitos > 16000/mm3 PaO2 < 60 mmHg LDH > 350 UI/L Deficit de base > 4 Meq/L TGO > 250 UI/L Secuestro de liquidos > 6 litros Calcemia < 8 mg/dl Numero de criterios Mortalidad 0-2 1 % 3-4 16 % 5-6 40 % 7-8 100 %

Índice de severidad tomografico (CTSI) CTSI= Score Balthazar + Score de Necrosis CTSI Morbilidad Mortalidad 0-3 8 % 3 % 4-6 35 % 6 % 7-10 92 % 17 %

Complicaciones Locales Sistémica Pseudoquiste : formación de densidad liquida con una pared de tejido fibroso que aparece antes de las 4 semanas de iniciada la pancreatitis. Absceso pancreático: Colección circunscripta de pus en el páncreas o peri pancreática. Necrosis. Zona localizada o difusa de tejido pancreático no viable. Se suele asociar a necrosis grasa peri pancreática. Disrupción del Wirsung. Cosiste en el daño del sistema ductal y la perdida de liquido pancreático. La hipo calcemia súbita es sugestiva de dicha disrupción. Sistémica Hemorragia digestiva Infarto intestinal Perforación visceral SDRA CID

Tratamiento Medico Cirugía Medidas generales Reposición de volumen Nutrición Manejo del dolor Antibióticos Cirugía Papilotomia retrograda endoscópica Colecistectomía Necrosis Drenaje percutáneo (colecciones, abscesos, quistes)

Tratamiento Medico Nutrición enteral Nutrición parenteral NO se recomienda en las leves SI en las graves y de inicio precoz Sonda naso yeyunal No aumenta la secreción pancreática Disminuye la traslocacion bacteriana Nutrición parenteral En situaciones particulares Medidas generales Reposo digestivo Sonda nasograstrica, para controlar los vómitos Sonda vesical, para manejo de la hipovolemia y oliguria Catéter central Reposición de volumen Medida fundamental Mantener una PVC 8-12 mmHg Coloides y cristaloides Tiene implicancias en la mortalidad

Tratamiento Medico Manejo del dolor Antibióticos Dolor debe estar controlado Analgesia a demanda Utilizar opiáceos Antibióticos La profilaxis no demostró beneficios Cultivar previamente Indicaciones Sospecha de infección después del día 14 Necrosis > 50 % con SIRS Confirmación de infección Empírico Imipenem, ciriax, metronidazol Cuando hay coco (+) vancomicina

Tratamiento Quirúrgico Colangio retrograda endoscópica: en caso de pancreatitis grave con obstrucción litiasica de la vía biliar, colangitis. Se recomienda realizarla dentro de las 72 hs de iniciados los síntomas. Colecistectomía: convencional o laparoscopica se recomienda antes del alta en las pancreatitis leves y en las graves una vez estabilizado y recuperado el paciente. Pseudoquiste :Se recomienda drenarlo en forma percutánea cuando mide mas de 7 cm Absceso pancreático: Se puede intentar el drenaje percutáneo de la misma. Necrosis. Estéril no tiene indicación de cirugía. En los casos de sepsis o necrosis infectada se debe realizar una necrosectomia y colocación de drenajes. En caso de necrosis infectada operar precozmente.

Conclusiones 1 La pancreatitis es una enfermedad con compromiso local y sistémico Las etiologías mas frecuentes son la biliar y alcohólica Disponemos de Reglas y Scores para la valoración y estratificación del paciente al ingreso y 48 hs de ingreso. La amilasa y la lipasa tienen una alta sensibilidad y especificidad para el diagnostico de pancreatitis. La ecografía es el estudio inicial de elección. La tomografía a las 48 72 HS permite cuantificar la necrosis y detectar complicaciones. La conlangio retrograda endoscópica esta indicada en las colangitis y en la pancreatitis severa por litiasis.

Conclusiones 2 La reposición de volumen es fundamental en el tratamiento inicial de la pancreatitis. Esta permitido el uso de opiáceos para controlar el dolor. La nutrición debe ser precoz y de ser posible enteral. No se demostró el beneficio del uso profiláctico de antibióticos. Se inician cuando hay necrosis > 50 % + SIRS, sospecha de infección después de la segunda semana o infección confirmada. El antibiótico de elección es el imipenem. La vancomicina en caso de cocos (+) La colecistectomía debe realizarse durante la internación en las pancreatitis leves. En forma diferida, una vez que mejore el paciente, en las pancreatitis graves. La necrosectomia esta indicada en caso de infección confirmada o necrosis + sepsis.