1 CUÁNDO EMPEZAR EL TRATAMIENTO

Primeros éxitos: Mejora de resultados con la TAR, Adapted from Moore R et al. 11 th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI ), San Francisco, CA 2004; Abstract 558 Datos observados, clínica Johns Hopkins 1996 n = n = n = n = 132 Regímenes de tratamiento Basados en NNRTI 0%5%65%59% IP potenciado 7%18%15%13% Sólo un IP 85%72%26%7% Sólo NRTIs 0% 6%16% Resultados (todos los regímenes) CV indetectable, 6 meses 45%54%68%73% CV indetectable, 12 meses 43%47%60%68% Aumento rec. CD4+ (células/mm 3 ), 6 meses Aumento rec. CD4+ (células/mm 3 ), 12 meses Enfermedad diagnóstica de SIDA durante el 1er año de tratamiento 21%25%9%10% Muerte durante el 1er año de tratamiento 18%19%2%1%

Cuándo empezar: Golpear pronto [1] Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV Infection. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-Infected Adults and Adolescents. Department of Health and Human Services. 1 de diciembre, Acceso enero [2] British HIV Association guidelines for antiretroviral treatment of HIV seropositive individuals. Lancet 1997;349: [3] British HIV Association (BHIVA) guidelines for the treatment of HIV-infected adults with antiretroviral therapy. HIV Med 2000;1: Recuento CD4 Era de “golpear pronto” Era pre-TAR Iniciar tratamiento cuando ocurren IOs Profilaxis de la PCP – Monoterapia Terapia triple ¿Erradicación viral? DHHS [1] BHIVA [2,3]

¿Cuándo empezar el tratamiento? La erradicación se demostró imposible al probarse que el VIH sobrevivía oculto en "reservorios virales"… El control del virus era el mejor resultado que se podía esperar. [1,2] Pronto surgió la inquietud sobre la posible aparición de resistencias si el virus no se suprimía completamente en personas bajo terapia durante años o más. [3-5] Los fármacos existentes no se consideraban demasiado potentes ni duraderos. [6] También preocupaban los efectos secundarios que podrían surgir con toda una vida tomando medicación. [6] En particular, preocupaba el número creciente de personas afectadas por lipodistrofia (cambios en la distribución de la grasa corporal), que podía aparecer con mucha rapidez con algunos de los primeros tratamientos utilizados [7-9] 4 [1] Flexner C. N Engl J Med 1998;338: [2] Blankson et al. Annu Rev Med 2002;53: [3] Campaign for Access to Essential Medicines. Médecins Sans Frontières, July HIV/AIDS treatment in developing countries: The battle for long-term survival has just begun. Acceso febrerohttp://doctorswithoutborders.org/publications/reports/2009/msf_hiv-aids-treatment_battle-for-long-term-survival.pdf [4] Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. 1 dic. 2002; Acceso febrero 2014http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL pdf [5] Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV Infection. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-Infected Adults and Adolescents. Department of Health and Human Services. 13 agosto Available at Acceso febrero 2014http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL pdf [6] Opinión experta del autor Brian West así como del BEST Advisory Board and Review Committee; acordada el 24 de septiembre de [7] Hengel RL et al. Lancet 1997;350:1596 [8] Carr et al. Aids 1998;12:F51-F58 [9] Chen, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:

¿Cuándo empezar el tratamiento? Los criterios para empezar se han movido en una y otra dirección a lo largo de los años, desde que la revista Time nombró al Dr. David Ho, Hombre del Año, el 30 de diciembre de [1] La estrategia inicial en Estados Unidos fue “golpear pronto y fuerte”. [2] Según este enfoque, quizás sería posible erradicar totalmente el virus. 5 [1] Time Magazine, 30 diciembre 1996 [2] Ho DD, Time to Hit HIV, Early and Hard. N Engl J Med 1995, 333:

Recuento CD4 500 Terapia triple ¿Erradicación viral? DHHS [1] BHIVA [2,3] Supresión viral Reservar los fármacos potentes hasta que se necesiten 200 BHIVA [5] EACS (2005) [6] IAS-USA (2004) [7] Iniciar tratamiento cuando ocurren IOs Profilaxis de la PCP – Monoterapia Cuándo empezar: Era de "aplazar el tratamiento" 6 [1] Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV Infection. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-Infected Adults and Adolescents. Department of Health and Human Services. 1 dic Acceso febrero [2] British HIV Association guidelines for antiretroviral treatment of HIV seropositive individuals. Lancet 1997;349: [3] British HIV Association (BHIVA) guidelines for the treatment of HIV-infected adults with antiretroviral therapy. HIV Med 2000;1: [4] Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV Infection. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-Infected Adults and Adolescents. Department of Health and Human Services. 13 agosto Acceso febrero 2014http:// [5] British HIV Association (BHIVA) guidelines for the treatment of HIV-infected adults with antiretroviral therapy July Acceso febrero 2014http:// [6] European AIDS Clinical Society (EACS) European Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV Infected Adults 2005 [7] Treatment for Adult HIV Infection Recommendations of the International AIDS Society-USA Panel. JAMA 2004;292: DHHS [4] Era de "golpear pronto" Era pre- TAR Era de "aplazar el tratamiento"

Era de "aplazar el tratamiento“: razones para la cautela Si contáramos con fármacos perfectos sin problemas de costes, efectos secundarios, posibles resistencias y cumplimiento, podríamos tratar a todo el mundo desde el día del diagnóstico. [1] Pero los primeros fármacos se tomaban en combinaciones complejas: había que tomar muchas pastillas, a veces tres veces al día, de modo que costaba cumplir el tratamiento [2,3] (¡y que el estómago lo aguantara!) 7 [1] Opinión experta del autor Brian West así como del BEST Advisory Board and Review Committee; acordada el 24 septiembre de 2009 [2] Smith M. The Changing Face of Medicine, HIV/AIDS - Much Progress, No Cure. Medpage Today, 23 de diciembre Acceso febrero [3] NAM. Adherence Booklet. Fourth edition,

Era de "aplazar el tratamiento“: razones para la cautela Así pues, se aplazó el inicio del tratamiento hasta que el riesgo de complicaciones asociadas al VIH/SIDA fuera elevado. [1] La toma de fármacos se aplazó hasta que el recuento CD4 fuera inferior a 200 células/mm 3, o hasta que la carga viral fuera muy elevada, superior a copies/ml [2] Se necesitaban más datos para guiar la decisión de cuándo empezar. [1] 8 [1] Opinión experta del autor Brian West as well as the BEST Advisory Board and Review Committee; acordada el 24 de septiembre de 2009 [2] European AIDS Clinical Society (EACS) European Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV Infected Adults

La lógica empieza a cambiar Con el tiempo los fármacos eran cada vez más fáciles de tomar y menos tóxicos. [1] Vivir a largo plazo con VIH ya no tenía que ver sólo con la TAR. [1] Pronto empezaron a preocupar otras enfermedades graves: más gente moría por factores no asociados al VIH que de SIDA. [2] Entonces, ¿qué daño causaba el VIH no tratado? 9 [1] NAM Aids Treatment Update April 2006, issue Acceso febrero 2014http:// [2] Multicohort D:A:D Study Pinpoints Non-HIV Death Risk Factors People Can Change. Acceso febrero 2014http://

El estudio SMART: eventos clínicos asociados al VIH Entonces llegó el estudio SMART y nos sorprendió. [1] El estudio SMART estaba diseñado para estudiar la estrategia de limitar la duración de la TAR con el objetivo de reducir las tasas de complicaciones asociadas al tratamiento. [2] 5472 pacientes con un recuento CD4>350 se distribuyeron aleatoriamente en dos grupos: seguir el tratamiento o interrumpirlo. [2] [1] HIV Positive! Magazine, 18 de enero Continuous HIV therapy proves its value [2] The Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART) Study Group. N Engl J Med 2006;355:

El estudio SMART: eventos clínicos no asociados al VIH [1] The Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART) Study Group. N Engl J Med 2006;355: El estudio demostró la importancia de otros eventos graves no asociados al VIH, como ataques de corazón o derrames cerebrales, entre los pacientes que interrumpían el tratamiento anti-VIH. [1] En los grupos que interrumpían el tratamiento, desarrollaba enfermedades coronarias, renales o hepáticas, así como derrames cerebrales, un número de personas significativamente mayor (1,7 veces más) que en los grupos que lo mantenían. [1]

Cuándo empezar: Era de control del VIH Recuento CD4 [1] Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV Infection. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-Infected Adults and Adolescents. Department of Health and Human Services. December 1, Acceso febrero 2014http:// [2] British HIV Association guidelines for antiretroviral treatment of HIV seropositive individuals. Lancet 1997;349: [3] British HIV Association (BHIVA) guidelines for the treatment of HIV-infected adults with antiretroviral therapy. HIV Med 2000;1: [4] Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV Infection. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-Infected Adults and Adolescents. Department of Health and Human Services. 13 de agosto Acceso febrero 2014http:// [5] British HIV Association (BHIVA) guidelines for the treatment of HIV-infected adults with antiretroviral therapy. Julio Acceso febrero DHHS [1] BHIVA [2,3] BHIVA [5] EACS (2005) [6] 350 OMS [8] DHHS [4] EACS [9] / BHIVA [10] [6] European AIDS Clinical Society (EACS) European Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV Infected Adults 2005 [7] Borrado. [8] WHO Consolidated ARV guidelines, junio Disponible en: Acceso febrero [9] European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines. Version 7 – Octubre 2013 Disponible en: Acceso febrero [10] BHIVA Guidelines Updated Nov Available at: Acceso febrero Era de "golpear pronto" Era pre- TAR Era de "aplazar el tratamiento" Era de “control del VIH" 2007-actualidad SMART Terapia triple ¿Erradicación viral? Supresión viral Reservar los fármacos potentes hasta que se necesiten Prevenir comorbilida- des asociadas al VIH, como enfermedades coronarias Iniciar tratamiento cuando ocurren IOs Profilaxis de la PCP – Monoterapia

Otros estudios El mejor modo de decidir cuándo empezar es mediante un ensayo aleatorio: lo que hace el estudio START:  Personas que viven con VIH y recuento CD4>500 se distribuyen aleatoriamente en tratamiento inmediato o aplazado (por CD4<350 u otra razón)  Los primeros resultados se esperan en 2016 Hasta entonces dependemos de estudios de cohortes:  Son estudios que miran hacia atrás, a lo que ha sucedido  Los “confundidores” son un problema (por ej., personas que inician el tratamiento tarde pueden diferir de los que lo empiezan más tarde, factores no relacionados con el propio VIH (por ej., fumar, otros factores de estilo de vida)

Estudios de cohortes Existen 2 estudios con grandes cohortes que suelen compararse:  NA-ACCORD (EEUU)  ART-CC (Europa) Básicamente, el estudio de EEUU muestra beneficios si se inicia el tratamiento con CD4>500, pero el estudio europeo no muestra beneficios para CD4>375  Hay grandes diferencias entre los sistemas sanitarios de Estados Unidos y Europa.  El estudio ART-CC es probablemente más aplicable al Reino Unido

Recomendaciones europeas y nacionales [1] European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines. Version 7 – Octubre Disponible en: Acceso febrero 2014http:// [2] BHIVA Guidelines Updated Nov Available at: Acceso febrero 2014http:// EACS: European AIDS Clinical Society; IAS-USA - International AIDS Society Nuevas indicaciones: Prevenir la transmisión del VIH – ver siguiente página Recuento CD4 (células/mm 3 ) EACS 2013 [1] BHIVA 2013 [2] <350 TAR recomendada >350 to <500 ART recomendada si: Coinfección por hepatitis B o C que requiere terapia Presencia de nefropatía asociada al VIH* Presencia de deficiencias neurocognitivas asociadas al VIH* Linfoma de Hodgkin* Cánceres asociados al VPH* La TAR debería considerarse si: Infección VIH asintomática Infección primaria por VIH Elevado riesgo de cardiopatía o derrame cerebral Embarazo– cuando esté indicada Otros cánceres no relacionados con SIDA que requieren radio/quimioterapia inmunosupresora Enfermedad autoinmune – que no se explique de otra manera ART recomendada si : Diagnóstico de SIDA (por ej. Sarcoma de Kaposi) Cualquier co-morbilidad relacionada con el VIH Presencia de enfermedad renal asociada a VIH Trastornos neurocognitivos sintomáticos asociados a VIH Infección primaria por VIH, con determinados criterios Coinfección por hepatitis B que requiera tratamiento Coinfección por hepatitis C si el recuento CD4 es 500 células/mL. Otros cánceres no relacionados con SIDA que requieren radio/quimioterapia inmunosupresora Embarazo– cuando esté indicada >500 Hepatitis B co-infection requiring Hepatitis B treatment Diseases marked * also recommended treatment > 500 Hepatitis B co-infection requiring Hepatitis B treatment 15 >500 Coinfección por hepatitis B que requiera tratamiento Enfermedades marcadas con * también tratamiento recomendado con CD4> 500 Coinfección por hepatitis B que requiera tratamiento

La TAR y la prevención de la transmisión del VIH Cada vez más, las recomendaciones europeas y nacionales abordan la cuestión del uso de la TAR para prevenir la transmisión del VIH.. 16 [1] European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines. Version 7 – Octubre Disponible en: Acceso febrero 2014http:// [2] BHIVA Guidelines Updated Nov Available at: Acceso febrero 2014http:// EACS afirma: [1] BHIVA afirma: [2] En parejas serodiscordantes, la iniciación temprana de la TAR debería considerarse y analizarse activamente como un aspecto de la estrategia general para reducir la transmisión del VIH al miembro seronegativo de la pareja. Recomendamos que la evidencia de que la TAR reduce el riesgo de transmisión se discuta con todos los pacientes, y que coincidiendo con esta discusión se evalúe el riesgo actual de transmisión a otras personas. Recomendamos que, tras la pertinente discusión, si un paciente con recuento CD4>350 células/mm 3 desea iniciar la TAR para reducir el riesgo de transmisión a sus parejas sexuales, que la decisión sea respetada y se inicie la TAR

Conclusiones Aplazar el tratamiento se asocia a un mayor riesgo no sólo de problemas asociados al VIH y al SIDA, sino también de enfermedades renales, hepáticas y cardíacas. [1,2] Con el tratamiento de pacientes con un recuento CD4>350 células/mm 3, se registran pocas infecciones oportunistas asociadas a SIDA y hay poco riesgo de co-morbilidades como enfermedades coronarias o hepáticas. [1-3] Los beneficios de la TAR superan a sus riesgos: aplazar la terapia no es la respuesta. [1] Las personas que viven con VIH pueden querer participar en ensayos clínicos, especialmente en estudios de estrategia que pueden dar pie a mejores recomendaciones de tratamiento y seguimiento. [4] 17 [1] Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. Available at Acceso febrero [2] Deeks et al. BMJ 2009;338:a3172 [3] The Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART) Study Group. N Engl J Med 2006;355: [4] Opinión experta del autor Brian West as well as the BEST Advisory Board and Review Committee; acordada el 24 de septiembre de

Estudios como START quieren determinar si un inicio más temprano del tratamiento tiene beneficios. [1] START (Strategic Timing of AntiRetroviral Treatment) es un estudio aleatorio internacional que pretende dar respuesta a la pregunta: “¿Cuál es el mejor momento para iniciar la TAR?” [2] En total, participarán personas, a los que se hará seguimiento hasta diciembre de Análisis retrospectivos de personas en tratamiento, como NA- ACCORD [3], han examinado los beneficios de iniciar más pronto el tratamiento y han observado mejoras en los resultados. [1] Insight. START Acceso febrero 2014http://insight.ccbr.umn.edu/start/ [2] The START Study Acceso febrero 2012http:// [3] Kitahata M et al. 16th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI ), Montreal, Canada 2009;Abstract Nota: Web no disponible en febrero de Conclusiones

En la actualidad, la mayoría de recomendaciones europeas han llegado a una recomendación de consenso: iniciar la TAR con un recuento CD4 de unas 350 células/mm 3. [1] Pero se tienen en cuenta muchos otros factores, como la carga viral, coinfecciones o embarazo. [1] [1] Opinión experta del autor Brian West as well as the BEST Advisory Board and Review Committee; acordada el 24 de septiembre de Conclusiones

DHHS [1] BHIVA [2,3] 200 BHIVA [5] EACS (2005) [6] EACS [9] /BHIVA [10] WHO [8] ? DHHS [4] Cuándo empezar: el futuro Recuento CD [1] Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV Infection. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-Infected Adults and Adolescents. Department of Health and Human Services. December 1, Acceso febrero [2] British HIV Association guidelines for antiretroviral treatment of HIV seropositive individuals. Lancet 1997;349: [3] British HIV Association (BHIVA) guidelines for the treatment of HIV-infected adults with antiretroviral therapy. HIV Med 2000;1: [4] Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV Infection. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-Infected Adults and Adolescents. Department of Health and Human Services. 13 agosto Acceso febrero 2014http:// [5] British HIV Association (BHIVA) guidelines for the treatment of HIV-infected adults with antiretroviral therapy. Julio Acceso febrero [6] European AIDS Clinical Society (EACS) European Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV Infected Adults 2005 [7] Borrada. [ [8] WHO Consolidated ARV guidelines, June Disponible en: Acceso febrero [9] European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines. Version 7 – Octubre 2013 Disponible en: Acceso febrero [10] BHIVA Guidelines Updated Nov Disponible en: Acceso febrero Era de "golpear pronto" Era pre- TAR Era de "aplazar el tratamiento" Era de “control del VIH" actualidad SMART Futuro START NA-ACCORD ART Cohort Collaboration Iniciar tratamiento cuando ocurren IOs Profilaxis de la PCP – Monoterapia Terapia triple ¿Erradicación viral? Supresión viral Reservar los fármacos potentes hasta que se necesiten Prevenir comorbilida- des asociadas al VIH, como enfermedades coronarias ¿Equilibrar los efectos del tratamiento con un óptimo control del VIH?