SEGURIDAD EN LA PREVENCIÓN TROMBOEMBOLISMO VENOSO EN CIRUGIA DRA. CLAUDIA MILLAN Cirujana general.

TROMBOEMBOLISMO VENOSO ↑ Morbimortalidad en hospitalizados USA: hospitalizados/año 1 de cada 3 casos detectado MORTALIDAD 3m/ >17.5% POR VTE DIFICIL DIAGNOSTICO – “silente” PROFILAXIS

TRIADA DE VIRCHOW 1856 Antitrombina III Proteina C y S

RIESGO POR EDAD Y SEXO

Factores de riesgo para ETV Factores de riesgoHipercoagulabilidadEstasisTrauma Previa TVP ✓✓ Cirug í a mayor ✓✓ ✓✓ C á ncer ✓✓ ✓✓ Obesidad ✓✓ Trauma ✓✓ Fracturas ✓✓ ✓✓ Embarazo ✓✓ ✓✓ Infarto de miocardio ✓✓ Falla card í aca ✓✓ ACV ✓✓ Tratamiento con estr ó genos ✓✓ Inmovilizaci ó n ✓✓ Quemaduras ✓✓

MANIFESTACIONES CLINICAS DE TVP Examen físico: Vena trombosada palpable, edema, dilatación venosa. Síntomas: Dolor, cambio de coloración. Fiebre, fatiga, taquicardia. Varían según: tamaño del trombo, vena afectada y rta de circulación colateral.

T.E.P. MANIFESTACIONES CLINICAS MANIFESTACIONDISNEA DOLOR TORACICO HEMOPTISISSINCOPETAQUIPNEAHIPOTENSIONFIEBRETAQUICARDIA % Am J Cardiol 1981; 47: 218 Arch Intern Med. 1991; 151: 933 Mayo Clin Proc1995; 70: 417

INCIDENCIA Muertes prevenibles por Dx más que falla en tto

EMBOLISMO PULMONAR EN USA: mas muertes por EP que (A/T, CA DE MAMA O SIDA) cirugías por año en USA/ Riesgo de TVP-TEP

TROMBOEMBOLISMO VENOSO Muchos pacientes con TEP mueren en las 2 primeras horas del evento La prevención es la única herramienta para disminuir la mortalidad En la actualidad tenemos evidencia de la verdadera utilidad de las medidas preventivas Russell D. Clinics of North America. Volume 82·Number 3·May 1998 Embolo vena pulmón

Evitando el error Casi la mitad de los pacientes con TEV tiene hospitalización reciente Menos de la mitad de los pctes recientemente hospitalizados han recibido profilaxis para TEV durante hospitalización. La mitad con estancia hospitalaria menor de 4dias. Medical Hospitalization Only Hospitalization with Surgery Outpatients With VTE, % Days After Discharge Goldhaber S. Arch Intern Med. 2007;167: Spencer FA et al. Arch Intern Med. 2007;167(14):

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA MAS DEL 50% TVP SE INICIAN INTRAOPERATORIO. 50% RESOLUCION ESPONTANEA 72HS DX POSTEGRESO. AUMENTA COSTOS Y COMPLICACIONES

MOMENTO DE APARICIÓN TVP EP 50 % % < 48 horas > 30 días Tiempo transcurrido desde el fin de la cirugía Complicación tromboembólica

TVP Y TEP GUIAS (NICE – ACCP) ENFASIS: profilaxis individualizada: RIESGO TIPO Y EXTENSION DE CIRUGIA COMORBILIDADES – EDAD riesgo de sangrado

TP Y RIESGO DE SANGRADO SANGRADO ACTIVO FALLA HEPATICA AGUDA USO DE ANTICOAGULANTES ANESTESIA CONDUCTIVA ACV TROMBOCITOPENIA HIPERTENSION SISTOLICA DESCONTROLADA HEMOFILIA Y VON WILLEBRAND NO TRATADOS.

Estrategias Nutescu 2007 (screening) = Profilaxis Pico incidencia de EP (2 semanas) TROMBOPROFILAXIS EXTENDIDA (28 DIAS POP) (Lausen, Rasmussen Treasure).

Riesgo sin profilaxis Cirugía abdominal mayor (hígado, páncreas, colon…) TVP distal % TVP proximal 3 - 8% EP y/o ETEV clínica 1,5 - 4% No cirugía abdominal mayor (pared abdominal, apéndice, vejiga urinaria…) TVP total 0,1 – 0,6% Neurocirugía TVP 22% Cirugía de columna TVP 3,7% TEP 2,2% Trauma mayor TVP >50%

PROBABILIDAD DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO SIN PROFILAXIS VariableIAM Fractura de cadera TVP popl í tea25%60% TVP proximal 5%12% Embolismo pulmonar 2 – 3%6% Dalen JE – Chest – 1/oct/2002; 122(4):

Riesgo sin profilaxis Artroplastia de cadera /rodilla – fractura de cadera TVP total +/- 50% TVP proximal > 15% EP y/o ETEV clínica > 5% Politraumatismo TVP total 15-60% EP y/o ETEV clínica < 5% Reconstrucción de ligamentos de la rodilla TVP total < 5% ETEV clínica < 1% Cirugía ambulatoria (artroscopia de rodilla) TVP total < 10%

MEDIDAS COSTO-EFECTIVAS Luce costosa la profilaxis pero el diagnóstico y manejo de TEV es más alto. 71% de los pctes con riesgo alto o medio de TVP; no reciben profilaxis farmacológica, ni mecánica TVP sintomática o asx puede llevar a TEP fatal

PROFILAXIS. MECANICA (deambulación precoz, terapia, medias de compresión; compresión neumática intermitente). Utiles y seguros con medidas farmacológicas.

CONTRAINDICACIONES Enfermedades dermatológicas Enfermedad arterial periférica Neuropatías Edema severo Malformaciones No ofrecer en pcte con ACV (medias)

Otras medidas preventivas Suspender TRH o ACO 4ss antes de cirugía

Profilaxis farmacológica Bajas dosis de heparina no fraccionada Heparinas de bajo peso moleclar. Pentasacaridos sintéticos Antagonistas de vita k Riesgo de sangrado Eficacia, seguridad y costo

Profilaxis farmacológica

HBPM de 2ª generación HBPM de 1ª GENERACIÓN BemiparinaEnoxaparina Nadroparina DalteparinaTinzaparina Peso molecular Semivida (min) Pico de acción (h) Relación anti-Xa/IIa : , ,2-4,64-6 2,7:13,8:13,6:11,7:1 CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES DE LAS HBPM

HBPM CIRUGÍA Buena relación ¿Más eficacia? ¿Más riesgo? ¿Protocolo subóptimo? HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (II)

Cirugía cardiaca Mecánica hasta mejorar movilidad. Farmacológica cuando bajo riesgo de sangrado: HBPM No fraccionada(renales) (5 a 7 días)

Cirugía gastrointestinal Bariatrica y gastrointestinal: Mecánica hasta movilidad; si no riesgo de sangrado. Fondaparinux HBPM No fraccionada (falla renal) (5-7 días)

Cirugía ginecológica-urológica y de tórax En pctes de alto riesgo: mecánica hasta movilidad, si no riesgo de sangrado. HBPM No fraccionada (falla renal). Profilaxis por 28días pop si la cirugía fue por ca. mayor de abdomen o pelvis.

Cirugía neurológica Craneal o espinal: Ofrecerla en pctes de alto riesgo: Mecánica hasta movilidad. Si bajo riesgo de sangrado: HBPM No fraccionada (falla renal) (5-7 días) No ofrecer en aneurismas, hemorragia traumática y no traumática

Cirugía de ortopedia Reemplazo de cadera electiva: Mecánica con precausión Dabigratan: iniciar 1-4hs pop (RE-NOVATE II – RE-MODEL) Fondaparinux: 6hs pop si hemostasia ok HBPM: 6-12hs pop Rivaroxaban: 6-10hs pop (RECORD) No fraccionada: 6-12hs pop (Continuarla por 28 a 35días)

Cirugía de ortopedia Reemplazo de rodilla electiva: Combinada Dabigratan: iniciar 1-4hs pop Fondaparinux: 6hs pop si hemostasia ok HBPM: 6-12hs pop Rivaroxaban: 6-10hs pop No fraccionada en falla renal: 6-12hs pop (Continuarla por 10 a 14días)

Cirugía de ortopedia Fractura de cadera: Combinada: Iniciar mecánica y si no contraindicación: farmacológica Fondaparinux: 6hs pop si hemostasia ok HBPM: Iniciar a la admisión y parar 12hs preqx; reiniciar 6-12hs pop No fraccionada en falla renal: Iniciar a la admisión, parar a las 12hs preqx; reiniciar 6-12hs pop. (Continuarla por 28 a 35días) No fondaparinux. Si lo viene usando, pararlo 24hs preqx y reiniciar 6hs pop.

Otras ortopédicas Solo HBPM o no fraccionada Dejar hasta que se movilice No de rutina en miembros superiores

Cirugía vascular Si no viene con otros anticoagulantes y riesgo alto. Mecánica: si no hay enfermedad arterial periférica Farmacológica: si bajo riesgo de sangrado. HBPM Heparina no fraccionada (5-7 días)

Trauma mayor Combinada pero estar reevaluando el riesgo de sangrado Iniciar mecánica tan pronto sea posible hasta movilidad Si bajo riesgo de sangrado: HBPM No fraccionada (f. renal) Igual manejo para TRM

Embarazo y postparto HBPM o no fraccionada (falla renal) en quienes no irán a cirugía, con riesgos: Inmovilización por 3d o más Ca activo o en tto Mayores de 35a UCI – DHT Alta pérdida de sangre o politransfusión Obesidad Comorbilidades Varices con flebitis Hria de TEV Hiperemesis, embarazo múltiple, preeclampsia

En UCI Evaluar diariamente el riesgo de TEV sangrado Ofrecer profilaxis farmacológica o mecánica a los que reciben antiplaquetarios por otras causas y tienen riesgo alto

Pctes de cirugía general y abdomino-pélvica Riesgo muy bajo (0.5%): no medidas farmacológicas específicas (grado 1B), o mecánicas, mas que deambulación precoz (2C). Riesgo bajo (1.5%): profilaxis mecánica; preferiblemente (compresión neumática intermitente), en vez de no profilaxis (2C). Moderado riesgo (3%), sin riesgo alto de sangrado; HBPM (grado 2B), bajas dosis de heparina no fraccionada (2B) o profilaxis mecánica CMI, sobre no profilaxis (2C).

Pctes de cirugía general y abdomino-pélvica Alto riesgo (6%), sin alto riesgo de sangrado; HBPM (grado 1B) o bajas dosis de heparina no fraccionada (1B) sobre no profilaxis y se sugiere adicionar medias de compresión o compresión neumática intermitente (2C) Para pctes de alto riesgo TEV de cirugía abdominal o pélvica por cáncer, se recomienda duración extendida de profilaxis farmacológica pop (4ss) con HBPM (1B)

Pctes de cirugía general y abdominopelvica Pctes con riesgo moderado o alto de TEV pero riesgo alto de sangrado con consecuencias particularmente severas; profilaxis mecánica, preferiblemente CMI hasta que el riesgo de sangrado disminuya y pueda iniciarse profilaxis farmacológica (2C) Para pctes de todos los grupos de riesgo; el filtro de vena cava inferior no debe usarse de manera primaria para la prevención de TEV (2C)

Cirugía ortopédica mayor (Reemplazo total de cadera o rodilla); HBPM, fondaparinux, dabigratan, apixaban, ribaroxaban, bajas dosis de heparina no fraccionada, dosis ajustadas de antagonistas de vita k, aspirina (grado 1B); o compresión neumática intermitente (1C) por un mínimo de 10 a 14días. Estas guías sugieren HBPM por encima de otros agentes (2C/2B) Además de profilaxis farmacológica, se sugiere CMI durante estancia hospitalaria (2C). Profilaxis extendida hasta 35 días (2B)

Cirugía ortopédica mayor En pctes con alto riesgo de sangrado, compresión mecánica intermitente o no profilaxis (2C) En pctes que no quieren ser inyectados, apixaban o dabigratan (1B) Filtro de vena cava inferior en pctes con contraindicación de profilaxis farmacológica o mecánica (2C). Recom incluso eco doppler antes del egreso (1B). Pctes con lesión aislada de extremidad inferior que requieren inmovilización, no tromboprofilaxis (2B) Pctes para artroscopia de rodilla sin hria de TEV, no tromboprofilaxis. (2B)

Filtro de vena cava Invasivo Pctes que requieren profilaxis pero no esta autorizado manejo farmacológico. Historia de TVP o TEP y se llevarán a neurocirugía o bypass gástrico.

Eriksson B. I., N Engl J Med 2001; 345: , Nov 1, PENTASACARIDO EN PREVENCION DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO EN CIRUGIA POR Fx DE CADERA PENTASACARIDO EN PREVENCION DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO EN CIRUGIA POR Fx DE CADERA Eventos tromboembólicos