CASO CLÍNICO Dr. Raúl Gutiérrez Rodríguez Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt” Universidad Peruana Cayetano Heredia

Historia Historia: Paciente mujer de 46 años VIH+ admitida en el hospital por: fiebre, mareos, cefalea, dísnea y debilidad general Antecedentes: Diagnóstico de VIH en Octubre 2000 TARGA: Combivir® + Crixivan® desde Enero 2001 Historia de mala adherencia por alcoholismo Conteo de CD4 (Abr 2002): 23 cels/mL Carga viral (Abr 2002): 750,000 copias de RNA/mL

Historia Examen físico: Adelgazada, Peso 46 Kgs, IMC: 18.7 Palidez marcada. T°oral: 38°C, polipneica, muguet en mucosa oral y lengua Respiratorio: Pulmones claros Cardiovascular: Soplo sistólico II/VI, multifocal Abdomen: no remarcable Neurológico: no signos meníngeos ni de focalización

Exámenes de Laboratorio Hematológicos: Hemoglobina: 6.4 gr/dL. Glóbulos Rojos: 2.88 x 1012/L. Moderada anisocitosis y microcitosis Leucocitos: 3,400; Plaquetas: 95,000 Bioquímica: Creatinina: 0.8 mg/dL; Urea: 22 mg/dL; LDH: 951 U/L; AST(GOT): 654 U/l; ALT(GPT): 25 U/l Mielograma: MO con maduración anormal de la serie roja, blanca y plaquetas. Plasmocitosis moderada y grado leve de fibrosis reticular Hemocultivo: Neg. Mielocultivo: Neg. Urocultivo: Neg Rx Tórax: Normal TAC cerebral: atrofia cerebral

Evolución Recibe transfusión de 06 unidades de glóbulos rojos empacados Se instala TARGA con Lamivudina (3TC) + Estavudina (d4T) + Indinavir (IDV, Crixivan®) Una semana después desarrolla mayor trombocitopenia llegando hasta 16,000 Se suspende TARGA y en los siguientes 10 días, el conteo de plaquetas llega a 53,000 Luego de re-inicio de TARGA con la misma combinación las plaquetas vuelven a caer hasta 15,000 Recibe transfusión de plaquetas y gamaglobulinas y se decide cambiar TARGA con Nelfinavir + d4T/3TC

Evolución Su falta de adherencia a este nuevo esquema y debido a conteo celular CD4 <50 cels/mL y CV>100,000 (Feb 2003) se decide cambiar su esquema TARGA hacia Abacavir + Estavudina + Lopinavir/ritonavir Para entonces el nivel de plaquetas era de 69,000, cayendo hasta 7,000 dos semanas después de realizado el cambio Se decide un nuevo cambio de LPV/r por Nevirapina (Viramune®) y en diez días las plaquetas llegaron hasta 129,000 En su control de Abr 2003, la CV era 127,000 copias/mL y las plaquetas vuelven a caer hasta 24,000 Se decide un re-cambio de NVP por Efavirenz y en Mayo 2003, la CV era 7,960 y las plaquetas en 126,000

Evolución En Diciembre 2003, el CD4 era de 40 cels/mL y la CV:635,000 Mediante ayuda de entidad extranjera (Feb 2004) se realiza una prueba genotípica de resistencia la cual evidenció resistencia a los agentes no nucleósidos Para entonces el nivel de plaquetas era 79,000 Se hace un nuevo cambio de esquema TARGA con Lamivudina (3TC) + Tenofovir (TDF) + LPV/r (TDF, obtenido por fundación extranjera, Marzo 2004) Tres semanas después las plaquetas caen hasta 18,000; desarrolla epistaxis y moderado sangrado vaginal Se suspende TARGA y recibe gamaglobulinas y dos semanas después las plaquetas llegan a 65,000 Se decide un nuevo cambio TARGA con: Atazanavir + Lamivudina + Tenofovir (Mayo 2004) Desde entonces la CV cayó hasta 40,000 copias y se mantiene en 5,000. Las plaquetas se encuentran en 160,000

Diagnóstico Infección por VIH – C3 en TARGA d/c Multi-resistencia a anti-retrovirales Trombocitopenia secundaria d/c efecto adverso por uso de IPs (IDV y LPV/r) Anemia crónica Candidiasis oral Síndrome de Desgaste asociado a SIDA

Problemas ¿A que se debe la trombocitopenia en este paciente? ¿Cuál es la conducta a seguir en el manejo? ¿Existe relación entre la clínica, los hallazgos de laboratorio y TARGA? ¿A qué se debe la trombocitopenia por drogas anti-retrovirales?

Objetivo de la Discusión Fijar conceptos básicos sobre el desarrollo de trombocitopenia en pacientes VIH+ en tratamiento anti-retroviral con agentes IPs Precisar las estrategias de manejo basadas en evidencias recientes

Discusión Se han descrito casos de trombocitopenia asociada a uso de Indinavir en pacientes con trombocitopenia autoinmune moderada pre-existente, asociada a infección por VIH (Durand JM. Indinavir and thrombocytopenia. AIDS 1999;13:148-9) El presente caso ilustra además, la ocurrencia de trombocitopenia asociada a uso de LPV/r Sin duda, el problema de alcoholismo y la falta de adherencia se asocian a las constantes fallas al tratamiento Su deterioro progresivo explican los diagnósticos de ingreso (candidiasis oral y desgaste asociado a SIDA) La anemia crónica explica los síntomas al ingreso y algunos hallazgos en el examen clínico (palidez, soplo sistólico) La elevación de AST se asocia a alcoholismo de fondo

Discusión El esquema TARGA final logra una adecuada respuesta, sin embargo se evidencia una resistencia de fondo al tratamiento, lo que podría evolucionar inadecuadamente La paciente presentó trombocitopenia asociada a cambios de esquema TARGA basado en agentes IPs (IDV – LPV/r) En los controles no se encontraron otras causas de trombocitopenia (e.g. neoplasias, insuficiencia renal) Como vemos, cada vez que se realizó un cambio hacia uso de IPs, dentro del esquema TARGA, se observó una caída en los niveles de CV así como de el valor de plaquetas y, a la inversa, cuando se suspendía el tratamiento anti-retroviral Si la trombocitopenia hubiera sido causada por el VIH, lo esperable habría sido un aumento del conteo de plaquetas junto a una caída de la CV o por otro lado, una caída de plaquetas junto a una elevación de la CV

Conclusiones y Recomendaciones El tratamiento de trombocitopenia asociada a agentes inhibidores de proteasa debe buscar la etiología de fondo para el abordaje adecuado (por ejemplo, si se trata de un problema autoinmune por el VIH) En el caso específico en discusión, el cambio de los niveles de plaquetas fue evidente cuando se realizaban cambios de agentes IPs Al respecto, existen escasos reportes de trombocitopenia asociada a uso de Lopinavir/ritonavir, lo que no limitaría su uso Los cambios de esquema TARGA deben realizarse de forma racional en base a las respuestas inmunológica y virológica, la evolución clínica, la ocurrencia de efectos colaterales y la evidencia de resistencia