El insomnio y los acufenos APAT Josep Ribas Fernández

DOS NUEVOS ENCUENTROS 6 de junio: EL INSOMNIO Y LOS ACUFENOS ACUFENOS Y DEPRESION, INFLUENCIA EN LOS AMBITOS FAMILIAR, SEXUAL, SOCIAL Y LABORAL

EMOCIONES ASOCIADAS A LA PRESENCIA DE ACUFENOS En el afectado las emociones siguen generalmente el siguiente curso: Sorpresa. Miedo. Ansiedad. Culpabilidad. Indefensión. Trastorno emotivo. Depresión.  

Mas frecuentemente TRASTORNO MIXTO ANSIEDAD / DEPRESION ESTOS TRASTRONOS EMOTIVOS AFECTAN A LA CALIDAD DEL SUEÑO Y SON GENERALMENTE LOS RESPONSABLES DIRECTOS DEL INSOMNIO QUE SUFREN LOS AFECTADOS DE ACUFENOS

El sueño El sueño (en cuanto acto de dormir) es un estado de reposo uniforme de un organismo. En contraposición con el estado de vigilia (cuando el ser está despierto), el sueño se caracteriza por los bajos niveles de actividad fisiológica (presión sanguínea, respiración, latidos del corazón) y por una respuesta menor ante estímulos externos.

Los trastornos mas frecuentes del sueño INSOMNIO: Es el problema mas generalizado, casi siempre se debe a la ansiedad, la depresión, el estrés y a los malos hábitos a la hora de acostarse NARCOLEPSIA: Es un trastorno grave del sueño que no se presenta de noche, sino de día. La narcolepsia produce una necesidad repentina e incontrolable de dormir NO SOÑAR: El sueño consta de varias fases . En la fase MOR (Movimientos Oculares Rápidos), ocurren los sueños. Algunos medicamentos, el consumo de bebidas alcohólicas y despertar al durmiente pueden afectar a esta importante fase PESADILLAS: Aunque muchas veces se presentan sin una causa clara, pueden aumentar con el estrés y la ansiedad. Las pesadillas frecuentes afectan la calidad del sueño

Definición de insomnio El DSM-IV define el insomnio primario como una “queja” que dura al menos un mes de dificultades en iniciar o mantener el sueño o de que este no sea reparador (APA, 1994). En la definición del DSM-IV se hace hincapié en el hecho de que exista la queja porque se ha comprobado que con patrones de sueño similares unas personas lo viven sin problema, porque no achacan a la falta de sueño sus dificultades y fatigas diarias, mientras que otros sí lo hacen

El insomnio Consiste en una reducción de la capacidad para dormir TIPOS DE INSOMNIO (en función de cómo se presenta) Insomnio de inicio: Problemas para iniciar el sueño en menos de 30 minutos Insomnio de mantenimiento

Insomnio de mantenimiento Despertares nocturnos de mas de 30 minutos de duración despertarse definitivamente, de manera precoz, consiguiendo un tiempo total de sueño escaso.

¿Cuantas horas hemos de dormir? El número de horas de sueño necesarias varía de unas personas a otras. La media diaria es de 7 horas y media Existe un rango que oscila entre 4 (“poco dormidores”) a 10 horas (“grandes dormidores”), considerándose estos valores dentro de la normalidad.

Por lo tanto Para determinar si estamos durmiendo lo suficiente lo que cuenta no es el numero de horas, sino como nos sentimos al día siguiente La ansiedad y la depresión tiene la capacidad de alterar el sueño y su vez la falta de sueño agrava estos trastornos

Factores que pueden perturbar la calidad del sueño ALTERACION DEL RITMO CIRCADIANO: El reloj biológico que determina los estados de vigilia y sueño a lo largo de las 24 horas del día se puede alterar por diversas causas: Viajes transoceánicos Turnos de trabajo rotatorios de día y noche El ritmo circadiano esta regulado por la glándula pineal que esta ubicada en la base del cerebro y que produce una hormona llamada melatonina. La producción y liberación de esta sustancia aumenta por la noche y disminuye por el dia. Estas variaciones de la cantidad de melatonina regulan el ritmo circadiano sueño – vigilia, que se adapta al horario solar

FACTORES HORMONALES: Durante el embarazo y la menopausia son usuales estos problemas porque las fluctuaciones hormonales producen incomodidad fisica y cambios de la temperatura corporal que interrumpen el sueño PROBLEMAS DE PROSTATA: Los hombres que presentan hipertrofia de prostata duermen mal porque necesitan levantarse varias veces para orinar

RONCAR: En algunas ocasiones es síntoma de un trastorno mas serio, conocido como apnea del sueño. Quienes sufren de apnea del sueño dejan de respirar momentáneamente y se despiertan durante unos segundos para respirar SINDROME DE LAS PIERNAS INQUIETAS: Mas común en los ancianos y gente de mediana edad, este trastorno se debe a la incomodidad en los pies y en las piernas que produce una necesidad imperiosa de moverse

Causas medicas Muchas enfermedades pueden causar insomnio, entre ellas podemos citar las: Metabólicas Hormonales, Neurológicas, Reumatológicas, Digestivas, Cardiovasculares Aquellas que pueden interrumpir el sueño por dolor: Fibromialgia Cefaleas, etc.

Como afecta la ansiedad y la depresión al sueño Generalmente la ansiedad es la responsable del insomnio de iniciación y la depresión del de mantenimiento Para comprender los mecanismos a traves de los cuales de estos trastornos afectan a la calidad del sueño es necesario conocer las fases del mismo

Polisomnografia

Fases del sueño Los estados y las fases del sueño humano se definen según los patrones característicos que se observan mediante el: Electroencefalograma (EEG) Electrooculograma (EOG, una medición de los movimientos oculares) Electromiograma del cuello (EMG) El registro de estos parámetros electrofisiológicos para definir los estados de sueño y de vigilia se denomina polisomnografía

Los cuatros estadios del sueño En función del electroencefalograma (EEG): Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4 Estos ciclos suelen durar unos 90 minutos y se repiten a lo largo de la noche

Primer ciclo

El primer ciclo Vigilia activa Transición (la ansiedad dificulta, o impide, esta fase) Estadio 1(inicial) Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4

2º ciclo y posteriores

2º ciclo y posteriores Estadio 1 (incipiente) MOR Estadio 2 Estadio 3

Electroculograma

Electromiografia

El sueño MOR (REM) Se caracteriza por: Movimientos Oculares Rápidos Perdida del tono muscular Los músculos de las extremidades se contraen ocasionalmente y siempre hay algún grado de erección del clítoris o del pene Es en esta fase en donde soñamos

Función del sueño MOR Hay 3 teorías: 1) es necesario para el mantenimiento de la salud mental del individuo 2) es necesario para mantener los niveles normales de motivación 3) es necesario para el procesamiento de los recuerdos Ninguna de estas teorías ha surgido como clara vencedora

La fase 4 No vamos a entrar en el estudio de las fases 2 y 3 por exceder al objetivo de este trabajo Es en la fase 4 donde nuestro organismo descansa y se recupera de los esfuerzos de la vigilia

Resumiendo En la fase MOR alcanzamos nuestro equilibrio mental En la fase 4 el descanso de nuestro organismo

¿Si dormimos mas horas descansamos mas? NO, una vez transcurridas siete u ocho horas de sueño, las fases del mismo cambian y ya no entramos mas en las fase MOR ni en la fase 4, solamente en las fases 2 y 3 Por esta razón si dormimos mas horas no nos levantamos mas frescos, sino al contrario, con la cabeza embotada y mas cansados Lo mismo ocurre cuando recurrimos a las benzodiacepinas para dormir

Tratamiento del insomnio Dependerá del tipo de insomnio y de la duración del mismo EN FUNCION DE SU DURACION: - Ocasional o transitorio: aquel que dura una o varias noches - De corta duración: aquel que se prolonga por espacio de una a tres semana - Crónico: aquel de mas de tres semana de duración

Los insomnios transitorios Los insomnios transitorios y los de corta duración suelen estar producidos por diversas circunstancias ambientales o situaciones de estrés, como por ejemplo: presentarse a exámenes la hospitalización la pérdida de un familiar la recuperación postoperatoria el dolor problemas laborales trabajo en turnos uso de fármacos o sustancias estimulantes cambio de residencia

la retirada de fármacos hipnóticos, los viajes con cambio horario ("jet lag"), etc. Al desaparecer o aliviarse estas causas, lo hace el insomnio

El insomnio crónico Se distinguen tres tipos de insomnio crónico: INSOMNIO PSICOFISIOLOGICO MALA PERCEPCION DEL SUEÑO INSOMNIO IDIOPATICO

INSOMNIO PSICOFISIOLOGICO Suelen ser pacientes con un estado de alerta excesivo y una tensión muscular elevada a la hora de acostarse que les impide dormir, destacando en su personalidad rasgos de ansiedad y depresión, en nuestro caso estos trastornos son producidos por la percepción del acufeno

Mala percepción del sueño Personas que aunque si duermen se quejan de que no pueden hacerlo, este idea puede ser de características hipocondríacas, obsesivas e incluso delirantes. Las personas de la tercera edad son quienes mas consultan por esta causa y no aceptan, o lo hacen con dificultad, que con la edad el sueño se hace mas corto, ligero y fragmentado DUERMEN RELAMENTE MAS HORAS DE LAS QUE REPORTAN

Insomnio idiopatico Idiopático: 1. denota una enfermedad de causa desconocida 2. denota una enfermedad primaria Hay personas que desde la infancia tienen problemas para dormirse o permanecer dormidos. Esta condición puede deberse a muchos factores, entre ellos: Mecanismo cronobiológico débil Malos hábitos establecidos por los padres Por definición es idiopática y, consecuentemente, crónica. 

¿Debe tratarse el insomnio? Si el dormir poco no ocasiona problemas a la persona y su rendimiento diurno es normal no es necesario un tratamiento

Por el contrario El no poder dormir puede producir irritación y hasta un estado de desesperación en algunos pacientes. Puede ser la causa de diversas quejas durante el día, tales como: Cansancio Somnolencia, Dificultad para concentrarse Dificultad para recordar Menor tolerancia a pequeños problemas Disminución de rendimiento en el trabajo Empeoramiento de relaciones familiares y sociales Dormirse a destiempo o inoportunamente Disminución de la sensación de bienestar Accidentes más frecuentes (incluidos los de tráfico), etc.

Tratamiento del insomnio Con el fin de orientar el diagnóstico y tratamiento, suele clasificarse el insomnio según su: Etiología (causa) Forma de presentación (de inicio, de mantenimiento, despertar precoz) Su duración (transitorio, si dura unas pocas noches; de corta duración, si dura menos de tres semanas; crónico o de larga duración, si dura más de tres semanas -meses o años-).

TRATAMIENTO ETIOLOGICO Siempre que sea posible, el tratamiento del insomnio debe dirigirse a tratar el trastorno subyacente, es decir, tratar el problema que provoca este insomnio.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Los fármacos hipnóticos constituyen un recurso ampliamente utilizado en el tratamiento sintomático de pacientes con insomnio. Su principal indicación es el insomnio transitorio o el de corta duración, así como el uso intermitente en el insomnio crónico. En cualquier caso se recomienda una duración corta del tratamiento (días o semanas) con el fin de reducir el riesgo de que se produzcan fenómenos de tolerancia o dependencia.

TOLERANCIA y DEPENDENCIA TOLERANCIA: cada vez es necesario un a mayor cantidad de fármaco para conseguir el mismo efecto DEPENDENCIA: el fármaco ya no no hace ningún efecto pero no se puede dejar de tomarlo porque provocaría un efecto rebote o síntomas de abstinencia

Tratamiento NO farmacológico Entre los recursos "no farmacológicos" de tratamiento del insomnio, se incluyen: La higiene del ciclo sueño-vigilia Control de estímulos La restricción del sueño La cronoterapia La terapia con luz artificial Técnicas de relajación Las terapias cognitivas las técnicas de relajación y

Higiene del sueño Conviene seguir las reglas siguientes: No estar en las cama mas del tiempo necesario para dormir,Acostarse cuando se tenga sueño y levantarse todos los días a la misma hora. No dormir durante el día. Evitar la cafeína ya desde la tarde, y evitar el consumo de alcohol antes de intentar dormir Reducir el consumo de tabaco. Hacer ejercicio con regularidad preferentemente por la mañana y no más tarde de las 16 horas, es decir, evitar la actividad física intensa en las horas previas a las de ir a dormir. En las horas previas a las de ir a dormir realizar actividades que ayuden a reducir la actividad del organismo (leer, ver televisión, etc.).  Evitar comidas y cenas «pesadas» (de digestión difícil).

Reducir el consumo de líquidos después de cenar (para evitar tener que ir al cuarto de baño durante la noche), y en todo caso tomar un vaso de leche, ya que contiene triptofano que puede ayudar a conciliar el sueño  Establecer comportamientos rutinarios que pueden llegar a asociarse con la conducta de dormir (por ejemplo: tomar un baño caliente, beber un vaso de leche, lavarse los dientes, ponerse el pijama, programar el despertador a la hora prevista, practicar algunos ejercicios de relajación, leer un rato, apagar la luz, etc.).

Cuidar el ambiente de la habitación en la que se duerme Cuidar el ambiente de la habitación en la que se duerme. En lo posible programar la temperatura más agradable, evitar que entre luz del exterior o de las otras habitaciones de la casa, procurarse una buena cama y cuando se comparte controlar la conducta del compañero/a.   Evitar las preocupaciones en la cama. Programar un tiempo durante el día para preocuparse, siempre a la misma hora y en el mismo lugar. Si surge una preocupación durante la noche, acordarse de que al día siguiente podrá contemplarse durante todo el tiempo dedicado a las preocupaciones. No tomar medicación para dormir salvo en casos excepcionales. Consultar al médico cuando para el tratamiento de otros trastornes se tomen medicamentos que puedan dificultar el sueño.

Control de estímulos Acostarse para dormir únicamente cuando se tenga sueño.  No realizar en la cama ninguna actividad que no sea dormir (no ver la televisión, no comer, no pensar en problemas o cosas que deba hacer, no leer durante mucho tiempo, etc.). La actividad sexual es la única excepción a esta norma Si pasado un tiempo (aproximadamente 30 minutos) desde que se metió en la cama con la intención de dormir no lo ha conseguido,levántese y vaya a otra habitación Si siguiendo la norma anterior ha tenido que levantarse de la cama e ir otra habitación, una vez en ésta realice alguna actividad relajante como leer o escuchar música. Regrese a su habitación solamente cuando vuelva a sentir que tiene sueño.  

Si una vez haya regresado a la cama sigue sin poder dormir, repita la operación de levantarse e ir a otra habitación tantas veces como sea necesario durante la noche.   Si tras quedarse dormido se despierta durante la noche y permanece de 10 a 30 minutos sin conciliar el sueño, ponga en práctica las instrucciones anteriores. Preparar su despertador para que suene todas las mañanas a la misma hora y levántese en cuanto suene la alarma, con independencia del tiempo que haya dormido durante la noche.

La restricción del sueño Consiste en reducir el tiempo pasado en la cama intentando que sea lo más cercano posible al tiempo estimado de sueño.   Un ejemplo puede aclarar la norma anterior. Imaginemos que pasamos 9 horas en la cama pero efectivamente solo dormimos 6 horas, es decir durante 3 horas estamos despiertos, las cuales no hacen otra cosa que ponernos nerviosos y crear o aumentar nuestro estado de ansiedad. Si aplicamos la restricción del sueño sólo permaneceremos en la cama el tiempo que estamos dormidos

Con esta técnica se pretende producir un estado de ligera privación de sueño, el cual a su vez producirá un inicio del sueño más inmediato, una mejora de la continuidad del sueño y éste será más profundo.

Técnicas de relajación A lo largo de este texto se ha explicado el efecto que la ansiedad produce sobre el insomnio, en general sobre el insomnio de iniciación. Por ello es recomendable aprender y practicas técnicas de relajación como:  Respiración diafragmática Relajación progresiva Autohipnosis   Remitimos al lector interesado en conocer las prácticas de relajación indicadas, al texto titulado HABITUACIÓN A LOS ACÚFENOS en el que se describen con detalle, y puede verse en la web www.acufenos.org, o bien solicitarlo a APAT.

Técnicas cognitivas Las técnicas más empleadas en el manejo del insomnio son: Detención del pensamiento, Focalización cognitiva Intención paradójica

Detención del pensamiento Para entrenar la detención del pensamiento se pide al paciente que evoque sus pensamientos más recurrentes a la hora de dormir, y después de 30 segundos el terapeuta grita la palabra «¡pare¡» para interrumpir el pensamiento Se repite la acción hasta cinco veces Luego se le pide al paciente que interrumpa sus propios pensamientos gritando «¡pare¡» para luego hacerlo de manera subvocal Una variante de la técnica es usar distracciones de la atención, incorporando rápidamente un pensamiento agradable en lugar del pensamiento preocupante

Focalización cognitiva La focalización cognitiva consiste en pensar en una serie de objetos neutrales (por ejemplo: una ventana, una silla), y al concentrarse en evocarlos detalladamente se espera que el paciente termine con sus pensamientos preocupantes y se induzca el sueño.

Intención paradójica Finalmente, al utilizar la intención paradójica se asume que una parte importante del problema de insomnio son los intentos (desesperados a veces) para tratar de resolverlo y la ansiedad que produce el fracaso por controlar el sueño. De todo modo se pide al paciente que haga lo contrario, es decir, que permanezca despierto durante el mayor tiempo posible y, en algunos casos, haga algo desagradable o aburrido en lugar de intentar dormir.

Reflexiones finales Es necesario desdramatizar el tema del insomnio y liberarnos de un conjunto de falsas creencias sobre los efectos nocivos de la falta de sueño. El organismo se adapta a las horas de sueño que le damos y puede conseguir el mismo efecto reparador, tanto en el aspecto mental como en el físico, aun a pesar de reducir las horas de sueño, y en consecuencia aumentar su eficacia.   Los cambios de humor, la atención y la somnolencia relatados por los pacientes al comienzo de la reducción gradual en el tiempo de sueño, desaparecen gradualmente si el paciente se adhiere a su nuevo horario de sueño.

A los pacientes que han reducido su tiempo habitual de sueño se les reduce la duración de las fases 2 y 2 de cada ciclo, pero se mantiene la duración de las fases 1 y 4. Recordemos que es en la fase 4 de cada uno de los ciclos cuando se consigue la recuperación física de nuestro organismo, que se ha visto alterada durante la vigilia.   La ansiedad que se induce en el paciente por no poder dormir es responsable de la mayoría de los efectos negativos que se experimentan después de una noche de insomnio.

EL INSOMNIO TIENE SOLUCIÓN