Ictericia /hiperbilirrubinemia neonatal

Coloración Amarilla de piel y mucosas del recién nacido por aumento de la bilirrubina sérica superior a 5 mg/dl.

Ictericia = signo clínico Pigmentación amarilla de la piel, mucosas y fluidos corporales por aumento de la bilirrubina en sangre. Hiperbilirrubinemia = parámetro bioquímico Aumento de la bilirrubina sérica niveles superiores a 1,3 – 1,5 mg/dl.

Mecanismo de formación de la bilirrubina Hierro Formación de nuevos eritrocitos Destrucción Eritrocito Liberación Hemoglobina Globina Hem Liposoluble Neurotóxica (SNC) Bilirrubina Indirecta (no conjugada) Hígado Glucuroniltransferasa Ac. Glucurónico Hidrosoluble Bilirrubina Directa (conjugada) Excreción por las heces y la orina

Cifras de bilirrubina normales en neonatos Días de vida RN término RN prematuro Nacimiento 1-3 mg/dl 2º-4º día 5-6 mg/dl Algo superior 5º-7º día > 2mg/dl 8-12 mg/dl 10-14 día 1mg/dl

Los niveles de bilirrubina indirecta de los recién nacidos a término descienden hasta los valores de los adultos (1 mg/dl) A los 10 a 14 días de vida

La ictericia neonatal es de progresión cefalopedal Zona 1: 4 - 7mg/dl Zona 2 :5 - 8.5 mg/dl Zona 3 :6 – 11.5mg/dl Zona 4 :9 - 17mg/dl Zona 5 : > 15mg/dl Se comprueba por digitopresión ZONAS DE KRAMER 7

Causas de la ictericia neonatal Aumento de la bilirrubina que debe metabolizar el hígado Reducción en la producción de la glucuroniltransferasa Bloqueo de la acción de la enzima Factores de riesgo Diabetes materna Raza oriental Prematuridad Algunos fármacos Sexo masculino Poliglobulia Cefalohematoma Lactancia materna Trisomía 21 Deshidratación Alimentación insuficiente Demora en la defecación

Tipos clínicos de ictericia neonatal APARICIÓN CAUSA PRONÓSTICO 1r. día de vida Incompatibilidad Rh Muy grave Infección intrauterina Muy grave FISIOLÓGICA Sin peligro 2º-7º día de vida FISIOLÓGICA Sin peligro Infección extrauterina Grave/muy grave Intoxicación Grave/muy grave Absorción cefalohematoma Reservado Distrés respiratorio Grave/muy grave LACTANCIA MATERNA Sin peligro 8º día de vida Atresia /obstrucción Grave/muy grave Hepatitis neonatal Grave/muy grave Metabulopatías Muy grave

Complicaciones de la ictericia ENCEFALOPATÍA BILIRRUBÍNICA TRANSITORIA Depósito en el tejido cerebral de bilirrubina indirecta Aparece en bilirrubinemia > a 14 mg/dl Cursa con: Hipotonía Disminución de los reflejos primitivos Trastorno de la deglución Disminución de la movilidad

ICTERICIA NUCLEAR GENUINA (KERNÍCTERO) Depósito MASIVO en el tejido cerebral de bilirrubina indirecta Aparece en bilirrubinemia > a 20-25 mg/dl Cursa con: Signos como en la encefalopatía bilirrubínica transitoria Irritabilidad, hipertonía, opistótonos Atetosis Puede producir la muerte o daño cerebral permanente

Diagnóstico diferencial Revisión de la historia materna y del embarazo Historia neonatal Determinaciones de laboratorio: - Bilirrubina total y fraccionada - Hemoglobina, hematocrito - Grupo y Rh - Test de Coombs directo - Serie blanca - Velocidad de sedimentación

Investigar la causa de la ictericia cuando: Aparece en las primeras 24h La bilirrubina sérica aumenta a un ritmo superior a 5mg/dl/día. La bilirrubina sérica supere los 12 mg/dl en nacidos a término, o los 10 a 14 mg/dl en los prematuros. La ictericia persiste después de los 10 a 14 días de vida. El nivel de bilirrubina directa sea superior a 2mg/dl en cualquier momento.

Ictericia fisiológica Incidencia: 65% de los RNT 80-100% de los RNTP Monosintomática, fugaz, poco intensa Se aprecia a partir del 2º día de vida Es más intensa en el 3º-4º día Ha desaparecido al 10º día Bilirrubina total máxima inf. a 12,9mg/dl Se debe reconocer la ictericia patológica para evitar el daño cerebral

Cursos anormales de la ictericia fisiológica (más frecuentes en prematuros y RNBP) Aparición en las primeras 24h y duración normal Presentación normal (2º-3º día) y duración prolongada (3-6 semanas) Presentación 1er. día, duración prolongada y afectación del estado general: - Poco apetito - Somnolencia - Coluria en orina y lágrimas

Ictericia inducida por lactancia materna Frecuencia: 1/200 niños a término Aparece entre el 2º y 4º día de vida Puede mantenerse varias semanas Alcanza niveles entre 10 y 27 mg/dl El niño presenta buen estado general, sin complicaciones Causas: - Pregnandiol o exceso de lipasa en la leche materna (?) - Poca ingesta = enlentecimiento tránsito intestinal

Tratamiento de la ictericia inducida por lactancia materna Iniciar la lactancia en el momento del nacimiento Proporcionar más de 10 tomas cada 24h Interrumpir la lactancia materna 48h. y reiniciar después (dar fórmula con cucharilla)

Tratamiento de la ictericia fisiológica Higiene e hidratación de la piel Exposición directa a la luz solar Control de la bilirrubinemia Atención de enfermería en la hiperbilirrubinemia Identificar los neonatos de riesgo Mantener la nutrición adecuada Cuidado de la piel Informar a los padres

Se debe prevenir que la bilirrubina alcance niveles neurotóxicos: Tratando la causa Fototerapia Fármacos: - Mesoporfirina Fenobarbital (uso limitado) Agar, carbón activo

Fototerapia

Atención de enfermería en la fototerapia Evitar lesiones oculares Mantener ambiente térmico neutro Proporcionar estímulo visual Evitar la deshidratación Conservar la integridad de la piel Efectuar cambios posturales Mantener la nutrición adecuada Cuidado de la piel Mantener las lámparas en buen estado Facilitar el vínculo con los padres

Exanguinotransfusión Se evita al máximo, administrando antes otros tratamientos Puede producir daños hepáticos permanentes Riesgo alto de infección