SIMPOSIO RAFFO AAP 2010 La depresión como enfermedad fásica y facica Las caras de la depresión DEPRESION EN LA MUJER ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL (ipbi) www.ipbi.com.ar

Una de cada 8 mujeres se deprime DM es 3 veces más frecuente en mujeres Mas sintomatología emocional y cognitiva que física Más tendencia a cronicidad y recurrencia Dos veces más de tentativa de suicidio Consulta mas temprana Prescripción de ATD: 82% mujeres Mejor respuesta a terapia cognitiva y a terapia interpersonal

3 al 9% sufren PMDD 10 al 15% desarrollan depresión puerperal 50% cree que sintomatología depresiva es normal en menopausia

Stephen M. Stahl

ESTROGENOS Y SNC NEUROMODULACIÓN Colocaliza FCN-NGF Rec Act. acetilcolinatransferasa (promnésico) Modulan (+) NMDA (CA1) Aumenta factores transcripcionales BDNF (sinaptogénesis, neurogénesis) ESTROGENOS Y SNC ANTIDEPRESIÓN Liberación catecolaminas endógenas (estimulante) Desplazan al triptofano de albúmina (+ 5HT ) Altas concentraciones inhiben MAO (IMAO) Producen down-regulation 5-HT2 (SSRI) PROTECCIÓN ANTISTRESS Inhibición hiperactividad adrenal

Las mujeres estamos expuestas durante la edad fértil a variaciones hormonales endometriales, ováricas, adrenales, humorales y CEREBRALES, que nos llevan a variaciones normales de peso, apetito, libido, temperatura, ánimo y conducta en fase folicular y luteínica.

Depresión climatérica PREVALENCIA PMDD con depresión Maternity blues Depresión puerperal Depresión climatérica

PMDD vs PMS P M S PMDD Síntomas afectivos predominantes y severos -irritabilidad, ánimo bajo, ansiedad Síntomas físicos ligeros -sensibilidad mamaria, embotamiento Prevalencia: 3-5% Síntomas físicos predominantes sensibilidad mamaria, embotamiento, Síntomas afectivos menos severos Poca alteración funcional Prevalencia: 20-80% Initially described as "Late Luteal Phase Disorder" (LLPDD) in DSM-III-R and renamed "Premenstrual Dysphoric Disorder" (PMDD) in DSM-IV, these criteria differentiate PMDD from PMS, a syndrome that demonstrates less premenstrual magnification and milder physical and psychological disturbances. In PMDD, the mood symptom (irritability) is usually the chief complaint. Epidemiological surveys have estimated that 20-80% of women of reproductive age experience PMS, yet in 3-5% of patients, these symptoms are associated with significant morbidity, severe enough to interfere with normal functioning in work and interpersonal relationships. This is the subset of women with PMDD. Síntomas aparecen durante la semana anterior al inicio de menstruación y desaparecen con la llegada de la menstruación

PMDD SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS Irritabilidad Labilidad emocional Depresión/ansiedad Alteraciones del sueño Pérdida de energía Disminución del rendimento intelectual Disfunción fisica y social significativa PMDD SÍNTOMAS SOMÁTICOS Mastodinia Edemas Hiperorexia (H de C)

ETIOLOGÍA DEL PMDD Factores Genéticos Esteroides Gonadales y Gonadotrofinas Factores Hormonales, Prolactina, GH, Tiroideo, Adrenal, MLT Neurotransmisores Disminución actividad de la MAO por PG Aumento actividad NA Disminución del tono 5-HT por est. sexuales Disminución actividad GABA-inhibitoria PG

TTO PMDD Dieta, ejercicios y MHD DAINE no sirven Fitoterapia IRSS Acción antidisfórica más rápida que acción antidepresiva (en primer ciclo) postula acción hormonal de SSRI Judge 98 SSRI aumenta 3-alfa deshidrogenasa-hidroxiesteroides (3aHSD) (isotipo II y III) aumentando pregnenolona. Difieren en afinidad por enzima. Griffin Mellon 99 ATC Danantizol Medidas quirúrgicas

DISFORIA PREMENSTRUAL SINTOMÁTICA Trastonos afectivos Trastornos de ansiedad Psicosis Crisis epilépticas Bulimia nerviosa Trastornos de la personalidad Migraña Asma Alergias

TRASTORNOS AFECTIVOS REPRODUCTIVOS Síntomas depresivos 25-35 % durante el embarazo “Tristeza postparto” 50-85 % Depresión posparto 10-20 % Psicosis postparto 0.1-0.2 %

RIESGO DE TRASTORNOS AFECTIVOS EN PUERPERIO Antecedentes personales o familiares DM Patología afectiva vinculada a cambios hormonales Sintomatología depresiva en el embarazo Enfermedad bipolar aumenta el riesgo de psicosis puerperal Pobre ajuste social y conflictos de pareja Intervalo corto entre embarazos RN con cuidados especiales

DEPRESIÓN EN EMBARAZO: Impacto del NO Tratamiento Mala alimentación y nutrición Alteración ritmo sueño- vigilia Dificultad para cumplir con las recomendaciones médicas prenatales Empeoramiento de enfermedades comórbidas Incremento exposición a tabaco, alcohol y drogas Suicidio

DEPRESIÓN EN EMBARAZO: Impacto Biológico del NO Tratamiento Retraso o defecto en la maduración de las membranas por aumento del stress oxidativo. Competencia con LP por aumento de la PRL. Retraso madurativo de SNC por alt. tiroideas.  GH ,  factores de crecimiento sobre tejidos fetales por la alteración de ritmo sueño/vigilia. Defectos inmunológicos, virilización, vulnerabilidad al stress por la hipercortisolemia

RN DE MAMA DEPRESIVA Niveles altos de NA Alteración en patrones de sueño Asimetrías en EEG ( a veces hasta los 3 años de edad) Cognitivamente son más difíciles de consolar, más inquietos, más irritables. Bebe estresado

MEDICAR O NO MEDICAR Riesgo-Beneficio Estudio prospectivo que evalúa desarrollo cognitivo, del lenguaje y la conducta en niños expuestos a fluoxetina y TC durante el embarazo. Evaluacion entre 16 y 86 meses sin alteración Nulman et al. NEJM 1997 Casos de hipertension pulmonar con paroxetina Con TC disminuir o dejar 3 trimestre FDA Regaliz en golosinas de inhibición de la beta hidroxilasa de esteroides impidiendo conversion de corticoesteroides a corticoesterona (menor actividad) llevando a un estado de hipercortisolismo permanente Bebes nacen con altos patrones de estrés y a los 12-15 años mas complicaciones psicológicas y metabólicas World Congress on Stress. Leyden, Netherlands 2010

MATERNITY BLUES 50-80 % de las mujeres Inicia al 3er día y remite espontáneamente hacia el día 12. Llanto, ansiedad, insomnio, cefalea. Un 20 % pueden desarrollar depresión post parto.

DEPRESIÓN POSTPARTO Afecta al 10-15% de las mujeres postparto Inicia dentro de las primeras 6-12 sem. Es más común: Antecedentes de depresión Adversidad social Embarazo no planeado Se caracteriza por: ánimo bajo, ansiedad, irritabilidad e insomnio

DEPRESIÓN POSTPARTO HIPOTESIS BIOLOGICAS  estrógenos y progesterona  MAO plaquetaria  Cortisol en último trimestre  de R alfa-2 presináptico  de opioides en LCR 10 % depresiones postparto tienen Ac. Antitiroideos

PSICOSIS PUERPERAL 1-2 mujeres/1000 Puede ocurrir en el primer año Conductas violentas, impulsivas y autodestructivas Alta variabilidad 4 % infanticidio DESCARTAR: Tirotoxicosis, hipotiroidismo, enf. de Sheeham, infección HIV, intoxicación o abstinencia a drogas

LACTANCIA Generalmente disminución de patología Amamantar con hipercortisolemia es generar patologia Evaluar riesgo-beneficio De elección SSRI o duales No BDZ salvo clonazepan (abstinencia) Tapering biológico de fármacos

Mayor edad blancas que negras Mayor edad ricas que pobres La edad de 50 años (46-51) puede ser considerada como la edad de la menopausia en todas las culturas, la misma que Aecio de Amida describía hace más de 2400 años. 80 Expectativa de vida en la mujer 60 Edad de la menopausia 40 Edad (años) NOTE • Although the age of the menopause remains relatively stable, the life span of women continues to increase. By the año 2000, female life expectancy is likely to have exceeded 80 años, with many women living more than one-third of their lives in the postmenopausal state1. Reference 1. Cope E. Physical changes associated with the post-menopausal años. In Campbell S, ed. The Management of the Menopause & Post-Menopausal años. Lancaster: MTP Press Limited, 1976:29–42 20 Mayor edad blancas que negras Mayor edad ricas que pobres Mayor edad gordas que flacas 1850 1900 1950 2000 Fecha Cope 1976 Hacia el año 2015: población femenina de 600 millones de mujeres mayores de 65 años

Premenop. Perimenop. Postmenop. Sofocos 17 40 65 Irritabilidad 28 22 24 Cefaleas 12 18 10 Depresión 5 9 11 Insomnio 10 21 22 Melancolía 0 11 15 Frigidez 3 15 19

www.ipbi.com.ar Aumento de peso Transpiración nocturna Sofocos o bochornos Disminución de la libido

www.ipbi.com.ar Irritabilidad Falta de memoria Sd. de nido vacio Labilidad emocional www.ipbi.com.ar Ansiedad, depresión

DEPRESIÓN CLIMATÉRICA FACTORES de RIESGO Perimenopausia mayor de 2 años Antecedentes de depresión postparto Depresión por ACO Menopausia quirúrgica Importantes sofocos

Hipótesis psicosocial Hipótesis neurobiológica Depleción E2 da disminución - arborizaciones neurales - tono NA y 5HT - FCN Hipotesis de cascada Hipótesis psicosocial Social: Pérdida de rol sexual y fértil Psicológico:Sindrome nido vacío

Beneficios de THR WHI vs WHY NOT? Comprobados sobre: Síntomas vasomotores Osteoporosis Vaginitis atrófica Incontinencia urinaria Cáncer de colon Depresión Dudosos sobre: Enfermedad cardiovascular Depleción colágena Osteoartritis Demencias y deterioros cognitivos

Recomendaciones FDA Fitoestrógenos Venlafaxina, Fluoxetina, Paroxetina, Gabapentin SERMS, STEARS TRH combinada por no más de tres años (cuando importantes sintomas físicos) TRH estrogénica sola a evaluar

MENOPAUSIA TARDIA CLIMATERIO MENARCA TEMPRANA MENOPAUSIA TARDIA CLIMATERIO Comida hipergrasa E2 en alimentos E2 en plásticos como disruptores endócrinos Ftalatos dispositivos medicinales Bifenol A rexina epoxi policarbonato

Instituto de Psiquiatría Biológica Integral www.ipbi.com.ar MATERIAL DIDACTICO MUCHAS GRACIAS ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO