EMBARAZO Y PSIQUIATRIA UN ENFOQUE PRÀCTICO Quito 2008.

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1 EMBARAZO Y PSIQUIATRIA UN ENFOQUE PRÀCTICO Quito 2008

2  DEPRESIÒN Y ANSIEDAD  TRASTORNO BIPOLAR  ESQUIZOFRENIA  OTROS TRASTORNOS Dra. Rocío Álvarez F Médico Psiquiatra

3 HORMONAS FEMENINAS Y EMBARAZO Dra. Rocío Álvarez F Médico Psiquiatra

4 HORMONAS Y CEREBRO: LA PREVALENCIA, CURSO Y RESPUESTA AL TRATAMIENTO ESTA INFLUIDA POR CONDICIONES HORMONALES EL EMBARAZO Y EL PARTO TAMBIÈN PRODUCEN CAMBIOS DRÀSTICOS EN LOS NIVELES DE ESTRÒGENOS Y DE PROGESTERONA, LOS CUALES EXPLICAN LA VULNERABILIDAD PARA LOS TRASTORNOS DEL HUMOR EN CIERTAS ETAPAS DE LA VIDA DR. M. Steiner

5 Factores de Riesgo: Vulnerabilidad genética Acontecimientos vitales estresantes Estudios en Michigan se encontraron los siguientes factores de riesgo: Antecedentes de Depresión, ser soltera, tener problemas de salud, beber durante el embarazo (Marcus y cols., 2000) Otros factores: Antecedentes personales y familiares de trast afectivos, conflictos con la pareja, ser muy joven, escaso apoyo social, mayor número de hijos (O‘Hara). DEPRESION RECIDIVANTE EN LA MUJER A LO LARGO DE LA VIDA; Tratamiento de la depresión recidivante; John F. Greden, REV de Psiquiatría; Ars Médica. España 2002

6  Las hormonas femeninas influyen sobre los neurotransmisores cerebrales  Los estrógenos elevan el humor porque inhiben la MAO y elevan la NA central  Después cuando los estrógenos declinan viene la fase depresiva Hormonal Changes in premenstrual syndrome; S. Sondheimer,E. Freeman et al., Psychosomatics Rev. OCT. 85. Vol. 26.N. 10

7  Se relaciona la depresión postparto a la rápida baja de niveles de hormonas como estrógenos y progesterona  Y la sensibilización que provocan la prolactina y la oxitocina elevadas  Es posible que hayan alteraciones tiroideas, se ha encontrado que el 9% de las mujeres embarazadas presentan alteraciones tiroideas (Althsuler y cols, 1998) DEPRESION RECIDIVANTE EN LA MUJER A LO LARGO DE LA VIDA; Tratamiento de la depresión recidivante; John F. Greden, REV de Psiquiatría; Ars Médica. España 2002

8 Mientras se elevan las hormonas femeninas: estrógenos y progesterona también se elevan los opiòides endógenos. Los opiòides endógenos ayudan a la calma de la persona. Que si se elevan más allá de lo normal pueden provocar fatiga y depresión que cuando caen estos opioides endógenos junto con la demás hormonas sobreviene la irritabilidad, ansiedad, tensión tal y como en la retirada de Ciertos medicamentos. Hormonal Changes in premenstrual syndrome; S. Sondheimer,E. Freeman et al., Psychosomatics Rev. OCT. 85. Vol. 26.N. 10

9 Dra. Rocío Álvarez F 2005 La activación fisiológica en respuesta a circunstancias emocionales ACCIÒN OPIOIDEA Estrógenos SA Los aumentos hormonales NA

10 PREVALENCIA DE ENFERMEDAD MENTAL Y EMBARAZO CON SUS CONSECUENCIAS Dra. Rocío Álvarez F Médico Psiquiatra

11 Son elevadas las hospitalizaciones psiquiàtricas durante el 1 er mes de embarazo (Kendler t al, 1993) aumenta el riesgo bipolar (Kendell et al, 1987). El 13 % de todas las hospitalizaciones psiquiàtricas corresponden a mujeres que están en el período perinatal y hasta un año de haber dado a luz. Dra. Rocío Álvarez F Médico Psiquiatra Psicofarmacología durante el Embarazo y la Lactancia; TRATADO DE PSICOFARMACOLOGÌA DE A. Schatzberg y C. Nemeroff, E. Masson. España 2006

12  Prevalencia de depresión en el embarazo es del 10% (Cohen y cols, 1998). Aun cuando el 70% de mujeres embarazadas presentan síntomas depresivos. (Weissman y Olfson, 1995) Del 10-16% cumplen criterios para DM (Weissman y Olfson, 1995)  Depresión posparto se da en el 10-15% y hasta 22% de los partos, y es una de las complicaciones más frecuentes del embarazo (Wisner y cols, 1996) DEPRESION RECIDIVANTE EN LA MUJER A LO LARGO DE LA VIDA; Tratamiento de la depresión recidivante; John F. Greden, REV de Psiquiatría; Ars Médica. España 2002 Psicofarmacología durante el Embarazo y la Lactancia; TRATADO DE PSICOFARMACOLOGÌA DE A. Schatzberg y C. Nemeroff, E. Masson. España 2006

13  La recurrencia en el trastorno Depresivo Mayor después del embarazo es del 25-30%, principalmente si se retiran los eutimizantes (Cohen y cols, 1995) DEPRESION RECIDIVANTE EN LA MUJER A LO LARGO DE LA VIDA; Tratamiento de la depresión recidivante; John F. Greden, REV de Psiquiatría; Ars Médica. España 2002

14  Se halló que el 52 % de las mujeres embarazadas en las cuales se retiraba el litio presentaban recaídas del Trast. Bipolar, durante las 40 semanas posteriores a la concepción. Se aumenta el riesgo si han tenido síntomas psicóticos (Viguera y cols, 2000) DEPRESION RECIDIVANTE EN LA MUJER A LO LARGO DE LA VIDA; Tratamiento de la depresión recidivante; John F. Greden, REV de Psiquiatría; Ars Médica. España 2002

15  La prevalencia de psicosis posparto es de 0,1 a 0,2% (Kumar y Robson, 1984) Las mujeres que tienen un trastorno psicótico tienen un 75-90% de riesgo de presentar psicosis puerperal (Altshuler y cols, 1998) DEPRESION RECIDIVANTE EN LA MUJER A LO LARGO DE LA VIDA; Tratamiento de la depresión recidivante; John F. Greden, REV de Psiquiatría; Ars Médica. España 2002

16  Trastornos de Ansiedad:  15-39% de mujeres presentaron su primer episodio de TOC durante el embarazo (Neziroglu et al., 1992; William y Koran, 1997)  19% experimenta aumento en las frecuencias de crisis de ansiedad durante el embarazo (Hertzberg y wahlbeck, 1999) DEPRESION RECIDIVANTE EN LA MUJER A LO LARGO DE LA VIDA; Tratamiento de la depresión recidivante; John F. Greden, REV de Psiquiatría; Ars Médica. España 2002 Psicofarmacología durante el Embarazo y la Lactancia; TRATADO DE PSICOFARMACOLOGÌA DE A. Schatzberg y C. Nemeroff, E. Masson. España 2006

17 DEPRESION durante el embarazo DEPRESION RECIDIVANTE EN LA MUJER A LO LARGO DE LA VIDA; Tratamiento de la depresión recidivante; John F. Greden, REV de Psiquiatría; Ars Médica. España 2002 Afecta tanto a la madre como al niño Riesgos de preeclampsia y de parto prematuro (Kurki y cols., 2000) Hay gran riesgo de cronificarse más aún si hay recaídas Hay niveles elevados de cortisol que pueden afectar al SNC del niño.Alteraciones neurocomportamentales

18 DEPRESION durante el embarazo DEPRESION RECIDIVANTE EN LA MUJER A LO LARGO DE LA VIDA; Tratamiento de la depresión recidivante; John F. Greden, REV de Psiquiatría; Ars Médica. España 2002 La retirada de la medicación psicotrópica durante el embarazo comporta algunos riesgos, resumidos por Miller (1991): Desnutrición por pérdida de apetito Complicaciones en el parto Abuso fetal o neonaticidio Incapacidades para el cuidado del niño al nacer

19 DEPRESION durante el posparto DEPRESION RECIDIVANTE EN LA MUJER A LO LARGO DE LA VIDA; Tratamiento de la depresión recidivante; John F. Greden, REV de Psiquiatría; Ars Médica. España 2002 Incluyen los síntomas típicos de la depresión mayor Se acentúa la ansiedad Gran inseguridad ante el cuidado del niño Gran agitación psicomotora La relación materno filial se ve afectada seriamente Apáticas, menos sensibles a las necesidades de los niños Problemas comportamentales

20 Evaluación del riesgo con el uso de psicotropos en el embarazo.: Complicaciones obstétricas Malformaciones, desarrollo embrionario Riesgos de la exposición del niño a los fármacos o a la enfermedad mental Riesgo de la madre Dra. Rocío Álvarez F Médico Psiquiatra Psicofarmacología durante el Embarazo y la Lactancia; TRATADO DE PSICOFARMACOLOGÌA DE A. Schatzberg y C. Nemeroff, E. Masson. España 2006

21 Evaluación del riesgo con el uso de psicotropos en el embarazo.: Un amplio estudio en 50000 parejas madre-niño determinó que la tasa de malformaciones en general era de 6,5% Según un estudio multicéntrico llevado a cabo por el Collaborative Perinatal Project (Heinonen et al, 1977) Dra. Rocío Álvarez F Médico Psiquiatra Psicofarmacología durante el Embarazo y la Lactancia; TRATADO DE PSICOFARMACOLOGÌA DE A. Schatzberg y C. Nemeroff, E. Masson. España 2006

22 Evaluación del riesgo con el uso de psicotropos en el embarazo.: El 80% de mujeres embarazadas toman medicamentos, más de la tercera parte toma psicotropos (en algún momento del embarazo). (Doering y Stewart, 1978) Dra. Rocío Álvarez F Médico Psiquiatra Psicofarmacología durante el Embarazo y la Lactancia; TRATADO DE PSICOFARMACOLOGÌA DE A. Schatzberg y C. Nemeroff, E. Masson. España 2006

23 Dra. Rocío Álvarez F Médico Psiquiatra Exposición del niño Directa a los psicofármacos Directa A la enfermedad mental Indirecta A los Psicofármacos Indirecta a la Enfermedad Mental Psicofarmacología durante el Embarazo y la Lactancia; TRATADO DE PSICOFARMACOLOGÌA DE A. Schatzberg y C. Nemeroff, E. Masson. España 2006

24 EXPOSICIÒN DIRECTA A LA ENFERMEDAD : A través de la modificación de constituyentes hormonales e inmunológicos que tienen a lugar en la circulación materno fetal. (Wadhwa et al, 1998) Y en la leche materna (Cox et al, 2000) Dra. Rocío Álvarez F Médico Psiquiatra Psicofarmacología durante el Embarazo y la Lactancia; TRATADO DE PSICOFARMACOLOGÌA DE A. Schatzberg y C. Nemeroff, E. Masson. España 2006

25 EXPOSICIÒN INDIRECTA A LA ENFERMEDAD : A través del comportamiento de la madre con enfermedad mental, con problemas nutricionales, comportamentales y expuesta a mayores riesgos Dra. Rocío Álvarez F Médico Psiquiatra Psicofarmacología durante el Embarazo y la Lactancia; TRATADO DE PSICOFARMACOLOGÌA DE A. Schatzberg y C. Nemeroff, E. Masson. España 2006

26 EXPOSICIÒN DIRECTA A LOS PSICOTROPOS : Se da porque casi todos atraviesan la placenta (Stowe et al, 1997) Y casi todos se eliminan a través de la leche materna (Newport et al, 2002) Dra. Rocío Álvarez F Médico Psiquiatra Psicofarmacología durante el Embarazo y la Lactancia; TRATADO DE PSICOFARMACOLOGÌA DE A. Schatzberg y C. Nemeroff, E. Masson. España 2006

27 EXPOSICIÒN INDIRECTA A LOS PSICOTROPOS: A través de los efectos adversos del psicofármaco (somnolencia, alteración del apetito). (Stowe et al, 2001) Dra. Rocío Álvarez F Médico Psiquiatra Psicofarmacología durante el Embarazo y la Lactancia; TRATADO DE PSICOFARMACOLOGÌA DE A. Schatzberg y C. Nemeroff, E. Masson. España 2006

28 EVALUACIÒN DEL RIESGO DE LA ENFERMEDAD MENTAL EN EL EMBARAZO Cuidados perinatales que tiene la mujer embarazada Cuidados postnatales que le da la madre al niño Recaídas o exacerbaciones Dra. Rocío Álvarez F Médico Psiquiatra Psicofarmacología durante el Embarazo y la Lactancia; TRATADO DE PSICOFARMACOLOGÌA DE A. Schatzberg y C. Nemeroff, E. Masson. España 2006

29 EVALUACIÒN DEL RIESGO DE LA MEDICACIÒN PSICOTRÒPICA EN EL EMBARAZO Malformaciones (teratogenia) Cronología del desarrollo embrionario y fetal Complicaciones obstétricas Riesgos potenciales de la exposición del niño al medicamento Pesar riesgo – beneficio (la falta de tratamiento psiquiátrico en la madre) Dra. Rocío Álvarez F Médico Psiquiatra Psicofarmacología durante el Embarazo y la Lactancia; TRATADO DE PSICOFARMACOLOGÌA DE A. Schatzberg y C. Nemeroff, E. Masson. España 2006

30 EVALUACIÒN DEL RIESGO DE LA MEDICACIÒN PSICOTRÒPICA EN EL EMBARAZO CLASIFICACIÒN DE LA FOOD AND DRUG ADMINISTRATION (FDA) ESTADOUNIDENSE DE LOS FÀRMACOS RESPECTO A SU USO DURANTE EL EMBARAZO A.- Estudios controlados en los que se ha demostrado ausencia de riesgo B.- Ausencia de evidencia de riesgo en el ser humano C.- No se puede descartar el riesgo D.- Evidencia positiva de riesgo X.- Contraindicación durante el embarazo Dra. Rocío Álvarez F Médico Psiquiatra Psicofarmacología durante el Embarazo y la Lactancia; TRATADO DE PSICOFARMACOLOGÌA DE A. Schatzberg y C. Nemeroff, E. Masson. España 2006

31 EVALUACIÒN DEL RIESGO DE LA MEDICACIÒN PSICOTRÒPICA EN EL EMBARAZO Cómo se debe medicar sustancias psicotrópicas durante el embarazo? Planificando, no planificando el embarazo Si la mujer esta embarazada ajustar dosis, no se recomienda la retirada brusca de la medicación psicotrópica Control de dosis según la farmacocinética y farmacodinámica Administrar la dosis minima eficaz Ajustar dosis frecuentemente, evitando recaídas en la madre Evitar en lo posible la exposición de feto al fármaco y a la enfermedad Pesar riesgo- beneficio Dra. Rocío Álvarez F Médico Psiquiatra Psicofarmacología durante el Embarazo y la Lactancia; TRATADO DE PSICOFARMACOLOGÌA DE A. Schatzberg y C. Nemeroff, E. Masson. España 2006

32 EVALUACIÒN DEL RIESGO DE LA MEDICACIÒN PSICOTRÒPICA EN EL EMBARAZO Cómo se debe medicar sustancias psicotrópicas durante el embarazo? Hay que considerar la transferencia del medicamento a través de la placenta (I.- Transf.. Completa, II.- Transf. Excesiva, III.- Transf. Incompleta), peso molecular, liposolubilidad, y grado de unión a las proteínas (Audus, 1999; Moore, 1966; Pacifici y Nottoli, 1995) Dra. Rocío Álvarez F Médico Psiquiatra Psicofarmacología durante el Embarazo y la Lactancia; TRATADO DE PSICOFARMACOLOGÌA DE A. Schatzberg y C. Nemeroff, E. Masson. España 2006

33 EVALUACIÒN DEL RIESGO DE LA MEDICACIÒN PSICOTRÒPICA EN EL EMBARAZO En conjunto los datos clínicos demuestran que los ISRS no se acompañan de un incremento de la incidencia de malformaciones congénitas, y según estudios de seguimiento y estudios del neurodesarrollo de niños expuestos a los AD no se muestran alteraciones (Nulman, 1997) Dra. Rocío Álvarez F Médico Psiquiatra Psicofarmacología durante el Embarazo y la Lactancia; TRATADO DE PSICOFARMACOLOGÌA DE A. Schatzberg y C. Nemeroff, E. Masson. España 2006

34 EVALUACIÒN DEL RIESGO DE LA MEDICACIÒN PSICOTRÒPICA EN EL EMBARAZO Los estabilizadores: se contraindican la carbamacepina y el ácido valproico, los nuevos estabilizadores entran en la categoría C En lo concerniente a los Nlps la mayor parte entran en la categoría C, estando en la B la Clozapina Y los ansiolíticos se encuentran en su mayoría en la categoría D, con excepción del clonacepam que se encuentra en la C Dra. Rocío Álvarez F Médico Psiquiatra Psicofarmacología durante el Embarazo y la Lactancia; TRATADO DE PSICOFARMACOLOGÌA DE A. Schatzberg y C. Nemeroff, E. Masson. España 2006

35 m m M M Protejamos lo más hermoso de nuestras vidas GRACIAS