Ateneo Hipertensión Arterial 2011 Distinto, Diferente, Diferencial. ¿Cuál es su diagnóstico? Dr. Alberto S. Villamil Dr. Augusto M. Lavalle Cobo

Especialista en diagnóstico

Mujer de 38 años de edad. Se sabe hipertensa desde hace 8 años (2013) Tratado por distintos médicos, con diferentes esquemas terapéuticos e irregular respuesta al tratamiento CASO CLÍNICO

Ca Mama 64 años 54 años CA páncreas SANOS

CASO CLÍNICO Factores de riesgo: Sobrepeso y sedentaria Fumadora de 15 cigarrillos día No dislipidémica No ingiere otro tipo de medicamentos Dice que cumple con dieta hiposódica

CASO CLÍNICO Interrogatorio: Refiere que su PA esta “loca” y sube y baja Excitable Palpitaciones ocasionales Estresada Cefaleas semanales Divorciada, trabaja en publicidad

CASO CLÍNICO Examen físico: Peso: 74 kg. Talla: 163 cm. IMC: 26,8 Kg/m2 Buenos pulsos periféricos. No edema. Auscultación cardiorespiratoria: normal. Ni soplos carotídeos ni soplos abdominales. PA promedio de 3 tomas en consultorio: 162/102 mm Hg (Sentada) FC: 87 x’ 160/104 mm Hg (De pie) FC: 89 x’ PA promedio de 10 tomas en domicilio: 152/96 mm Hg Ansiosa

Caso clínico - Enalapril 10mg -Ramipril 10 mg -HCTZ 25 mg - Losartan 50 mg Atenolol 50 mg - Atenolol 50mg - Amlodipina 5 mg - HCTZ/amiloride (2 veces/sem)

CASO CLINICO

Caso clínico Hto (%) Urea mg% Creat mg% Urico mg% Na/K mEq/l Gluc mg% Col T mg% HDL mg% Trigl mg% /4, /3, /3, Laboratorio:

11 ICBA. Instituto Cardiovascular de Buenos Aires Caso clínico: Hipertensión arterial x PA promedio 24hs: PA 146/92 mmHg. PA promedio diurno: 151/96 mmHg. PA pormedio nocturno: 124/76 mmHg.

Caso clínico Perfusión miocárdica con Talio 201 (2013) PEG: suficiente y negativa para isquemia. HTA basal: 140/100 mm Hg respuesta hipertensiva 240/120 mm Hg Máximo esfuerzo: 900 Kgm (8.8 mets) SPECT:Sin defectos de perfusión miocárdica

Caso clínico Laboratorio: (otros datos) Eritrosedimentación 28 mm 1°hora GPT 53 UI/l Microalbuminuria: 41 mg/24 hs PCR 8,2 mg/dl

Caso clínico

Fondo de ojo: Grado II Ecografía abdominal: Hígado y vías biliares: Esteatosis hepática sin litiasis Riñón derecho: 114 x 46 mm. Riñón izquierdo: 106 x 43 mm.

Caso clínico En resumen, se trata de una paciente hipertensa De 8 años de evolución. Fumadora, sedentaria y ansiosa. Como daño de órgano blanco presenta HVI, leve deterioro renal con microalbuminuria. En tratamiento con 3 drogas con irregular respuesta

Caso clínico ¿Qué piensa usted? ¿Pediría más estudios? ¿Cuál es su primer diagnóstico? ¿Cuál es su diagnóstico diferencial?

Caso clínico (¿dosis insuficientes?) Se aumentó dosis de enalapril a 20 mg/día + HCTZ 25 mg/ día y amlodipina 10 mg/día. Se intensificaron las medidas no farmacológicas Evolución: Luego de 3 meses, bajo 1,5 Kg y aumentó actividad física. PA en consultorio: 154/96 mm Hg PA en domicilio: 148/94 mm Hg

Primeros diagnósticos a descartar

Caso clínico Se solicitan estudios hormonales tiroideos: TSH: 1.93 uUI/l T4 libre y ATPO: normales Se descarta hiper o hipotiroidismo

Caso clínico Se solicita catecolaminas y AVM en orina de 24 hs que son normales.

Caso clínico Preguntas para hacerse: ¿Se trata de una Hipertensión resistente? ¿Se intensifican las medidas no farmacológicas? ¿Se aumenta la dosis de alguna de las tres drogas, se cambia por otra o se agrega una cuarta droga? ¿Se solicita algún otro estudio?

RESOLUCIÓN DEL CASO OPCIÓN 1

Opción 1 – resolución del caso

COMENTARIO BIBLIOGRAFICO HIPERTENSIÓN E HIPERALDOSTERONISMO

HIPERALDOSTERONISMO ALDOSTERONISMO SUPRESIÓN REN/ANG VOL PLASMÁTICO HIPERTENSIÓN HIPERNa REABSORCIÓN Na EXCRESIÓN K HIPOKALEMIA POLIURIAALCALOSIS METABDEBILIDAD PARÁLISIS

HIPERALDOSTERONISMO Población con HTA refractaria 609 HTA: Prevalencia: 6,1% Mosso et al; Hypertension 2003, 42: Calhoun; Hypertension 2007,50:

HIPERALDOSTERONISMO Hipertensos con sospecha de AP  Pacientes con hipokalemia espontánea  Pacientes con hipokalemia inducida por diuréticos  Hipertensos nivel 2 y 3 (Moderados y severos)  Hipertensos refractarios  Hipertensos con incidentaloma  Hipertensos con antecedentes familiares de comienzo temprano de HTA o ACV antes de los 40 años.  Familiares en primer grado de pacientes con diagnóstico de AP

HIPERALDOSTERONISMO Demostrar ARP suprimido, incremento aldosterona y cociente elevado. En Argentina > 36 elevado, > 50 altamente sugestivo de AP Cociente Aldo/ARP Test de fludrocortisona Test de infusión salina o sobrecarga salina Test de sobrecarga oral de sal en la dieta Test de supresión con captopirl Test confirmatorio TAC Dosaje de aldosterona en ambas venas adrenales Distinción de subtipos

HIPERALDOSTERONISMO  ADENOMA PRODUCTOR DE ALDOSTERONA  HIPERALDOSTERONISMO IDIOPÁTICO  HIPERPLASIA ADRENAL PRIMARIA  CARCINOMA ADRENOCORTICAL  HIPERALDOSTERONISMO FAMILIAR TIPO I  HIPERALDOSTERONISMO FAMILIAR TIPO II

HIPERALDOSTERONISMO  Si es un APA el tratamiento es QCO.  Si es un HAI el fármaco mas usado es la espironolactona (25-200mg).  Puede usarse eplerenona para evitar efectos adverso.  Amilorida + dieta hiposódica.

RESOLUCIÓN DEL CASO OPCIÓN 2

Opción 2 – resolución del caso

Se pide un Eco Doppler de aorta abdominal y arterias renales: Sugestivo de estenosis renal bilateral

Opción 2 – resolución del caso

RESOLUCIÓN DEL CASO OPCIÓN 3

Opción 3 – resolución del caso Se reinterroga a la paciente y finalmente acepta que es una bebedora importante de 500 cc / día de bebidas blancas. Se inicia tratamiento de abstinencia en AA y 6 meses después su PA en consultorio fue de 138/88 mm Hg con enalapril 20 mg, HCTZ 12,5 mg y amlodipina 5 mg

COMENTARIO BIBLIOGRAFICO HIPERTENSIÓN Y ALCOHOL

- En 1915 Lian en Francia  consumo regular de > de 2 lts de vino por día se asoció con un aumento de la PA. - Los bebedores por lo general son menos proclives a formar parte de estudios de investigación. - Una bebida estándar equivale a 14 gramos de alcohol 350 cm3 CERVEZA12,2 g 120 ml VINO10,8 g 45 ml bebida destilada15,1 g

HIPERTENSIÓN Y ALCOHOL Di Castelnuovo A. et al; Arch Intern Med. 2006;166:

HIPERTENSIÓN Y ALCOHOL FACTORES GENETICOS. ESTIMULACIÓN DEL SRAA ESTIMULACIÓN SIMPÁTICA INCREMENTO EN LA SECRESIÓN DE CORTISOL REDUCCIÓN EN LA SENSIBILIDAD A LA INSULINA ALTERACIÓN DE LA VARIABILIDAD CARDIACA ALTERACIÓN DEL TRANSPORTE DE Ca Y CA EN LA PARED VASCULAR. DISFUNCIÓN ENDOTELIAL

HIPERTENSIÓN Y ALCOHOL - 3,31 - 2,04

RESOLUCIÓN DEL CASO OPCIÓN 4

Opción 4 – resolución del caso Luego de reiterado interrogatorio, refiere consumo social de cocaina 3 a 5 veces por semana.

Comentario Bibliográfico HIPERTENSIÓN Y CONSUMO DE COCAINA

HIPERTENSIÓN Y COCAINA Es un alcaloide extraído de la hoja del arbusto Erythroxylon coca

HIPERTENSIÓN Y COCAINA  Aterosclerosis renal y coronaria.  Aumenta el riesgo de ACV e IAM.  Puede simular una cardiopatía hipertensiva.  A nivel neurológico produce ansiedad y agitación.  El tratamiento de la hipertensión por cocaina rara vez requiere fármacos antihipertensivos.  En caso de requerir primero bzpd, fentolamina EV, NITRATOS.

RESOLUCIÓN DEL CASO OPCIÓN 5

Opción 5 – resolución del caso Se realiza polisomnografía, detectándose severas apneas con desaturación de hasta el 82%. Con CPAP mejora el control de su presión arterial.

Causas de HTA

Ante hipertensión de difícil manejo SIEMPRE EVALUAR: Consumo de drogas ilegales Actividad profesional o entretenimientos (plomo) Palpar todos los pulsos y medir PA en las piernas Evaluar causas endócrinas de HTA Incumplimiento de medicación Ronquidos o apnea de sueño Uso o no de al menos 3 drogas a alta dosis

Algorritmo de manejo de la HTA

Ateneo Hipertensión Arterial 2011