DRA. LILIA FERNÁNDEZ CAMPAÑA R1 PEDIATRÍA HCHMC Sesión Urgencias: Bronquiolitis Jueves 15 de octubre 2009.

BRONQUIOLITIS Enfermedad Infecciosa aguda Obstrucción inflamatoria de las pequeñas vías aereas bronquiolos VSR Infección más común de VRI en menores de 2 años de edad.

Etiología VSR 80% RNA virus 2 tipos A Más agresivo B Adenovirus metapneumovirus influenza parainfluenza 1 y 3

Epidemiología Máxima Incidencia 3 y 6 meses de edad Masculino:Femenino (1.5:1) Virus Sincitial Respiratorio 90,000 hospitalizaciones al año 500 muertes al año en US Invierno Autolimitada Pacientes con comorbilidad suelen requerir hospitalización

Factores de riesgo para hospitalización Edad Lactantes menores de 3 meses Mayor riesgo apnea Prematurez Cardiopatías Enfermedad Pulmonar Crónica Anomalías de las vías respiratorias Laringomalacia Traqueomalacia Labio y/o paladar hendido Alteraciones neurológicas

Fisiopatología Infección aguda del epitelio de los bronquiolos Obstrucción bronquial Edema Aumento de la producción de moco Necrosis y regeneración celular Engrosamiento: Afectación del flujo aéreo. Deterioro intercambio gaseoso Hipoxia Hipercapnia

Diagnóstico Clínico

Guía para el diagnóstico y tratamiento de la Bronquilitis de la AAP

Grados de recomendación: Clasificación Según la evidencia Definición Fuerte recomendaciónLos beneficios del uso de la intervención son claramente mayores que los riesgos, cuenta con una calidad de evidencia excelente. RecomendaciónLos beneficios del uso de esta intervención son mayores que los riesgos, la calidad de evidencia no es tan fuerte. OpcionalLos estudios realizados no muestran una clara evidencia sobre su uso. No RecomendableFalta de evidencia, el riesgo beneficio no es claro.

Guía para el diagnóstico y tratamiento de la Bronquilitis de la AAP Recomendación 1 a Recomendación Nivel de Recomendación B Basados en estudios aleatorizados o estudios diagnósticos con limitaciones menores, fuerte evidencia en estudios de estudios observacionales El médico debe diagnosticar bronquiolitis basándose en la historia clínica y hallazgos físicos sin estudios de laboratorio o radiológicos.

Presentación Clínica Antecedente IVRS Rinitis Tos Hiporexia Taquipnea Datos de dificultad respiratoria Aleteo Nasal Quejido Disociación Toracoabdominal Tiraje Intercostal Sibilancias Sibilancias y crepitantes Prolongación del tiempo espiratorio 3er o 4to día Empeora la enfermedad

Diagnóstico Panel Viral Respiratorio BHC Radiografía de tórax Hiperinsuflación Atelectasia Pobre impacto en el diagnóstico y tratamiento

Diagnóstico Diferencial Asma Antecedente familiar de atopia No hay datos de infección Cuerpo Extraño Fibrosis Quistica Pobre ganancia ponderal IVR recurrentes Neumonía Bacteriana Insuficiencia Cardiaca

Guía para el diagnóstico y tratamiento de la Bronquilitis de la AAP Recomendación 1b Recomendación Nivel de Recomendación B Basados en estudios aleatorizados o estudios diagnósticos con limitaciones menores, fuerte evidencia en estudios de estudios observacionales El médico debe evaluar los factores de riesgo de enfermedad severa que incluyen: Edad menor de 12 semanas Prematurez Enfermedad Cardioca o pulmonar Inmunodeficiencias

Guía para el diagnóstico y tratamiento de la Bronquilitis de la AAP Recomendación 2 a Recomendación Nivel de Recomendación B Basados en estudios aleatorizados o estudios diagnósticos con limitaciones menores, fuerte evidencia en estudios de estudios observacionales Los brondilatadores no deberían ser usados rutinariamente en manejo de de la bronquilitis.

Uso de broncodilatadores Salbutamol B2 agonista adrenérgico Relajación músculo liso Inhibe la liberación de mastocitos (.15mg x kg)/5 Epinefrina racémica.25 a.5 ml Se ha observado que producen una leve y corta mejoría en los parámetros clínicos de algunos pacientes, pero no reducen el número de pacientes hospitalizados. Gadomski AM, Bhasale AL. Bronchodilators for bronchiolitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1.

Guía para el diagnóstico y tratamiento de la Bronquilitis de la AAP Recomendación 2b Opcional Nivel de Recomendación B Basados en estudios aleatorizados o estudios diagnósticos con limitaciones menores, fuerte evidencia en estudios de estudios observacionales Tratamiento monitorizado con alfa-adrenérgicos o beta adrenérgicos es opcional, sugiriendo su continuación solo si se documenta una buena respuesta.

Estudios sugieren que la adrenalina produce una mejoría clínica más importante que el salbutamol. Reducción del edema Reducción de la Secreción mucosa Hartling L, Russell KF, Patel H, Klassen TP, Liang Y. Epinephrine for bronchiolitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1

Guía para el diagnóstico y tratamiento de la Bronquilitis de la AAP Recomendación 3 Recomendación Nivel de Recomendación B Basados en estudios aleatorizados o estudios diagnósticos con limitaciones menores, fuerte evidencia en estudios de estudios observacionales El uso de esteroides no debe ser usado rutinariamente en el manejo de la bronquilitis.

El uso de esteroides sistemicos no presenta beneficios en los días de estancia hospitalaria o parámetros de mejoria en pacientes con bronquiolitis. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3.

Guía para el diagnóstico y tratamiento de la Bronquilitis de la AAP Recomendación 4 Recomendación Nivel de Recomendación B Basados en estudios aleatorizados o estudios diagnósticos con limitaciones menores, fuerte evidencia en estudios de estudios observacionales El uso de ribavirina no debe ser utilizado rutinariamente en niños con bronquiolitis.

R IBAVIRINA Nucleosido sintético con antividad frente al VSR Niños: 20 mg/kg/día Se administra en aerosol durante horas diarias durante 3-5 días ES: Tos Sintomas gastrointestinales Pérdida de peso Erupciones en la piel

Se debe reservar para niños con factores de riesgo. Puede reducir la necesidad de ventilación mecánica, el número de días de estancia intrahospitalaria y se ha asociado con una pequeña disminuciòn de sibilancias recurrentes. Ventre K, Randolph A. Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respirator y tract in infants and young children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4

Recomendación 5 Recomendación Nivel de Recomendación B Basados en estudios aleatorizados o estudios diagnósticos con limitaciones menores, fuerte evidencia en estudios de estudios observacionales El uso de antibióticos solo esta indicado para el tratamiento de una coinfección bacteriana. Guía para el diagnóstico y tratamiento de la Bronquilitis de la AAP

Otitis Media Aguda Coinfección más frecuentemente asociada. Amoxicilina 80mg x kg x día en 2 dosis por 7 a 10 días

Recomendación 6a Fuerte Recomendación Nivel de Recomendación X Situaciones excepcionales en las que no pueden ser realizados estudios, donde es claro el riesgo beneficio El médico debe evaluar el estado de hidratación y la tolerancia a la vía oral. Guía para el diagnóstico y tratamiento de la Bronquilitis de la AAP

Recomendación 6b Recomendación Nivel de Recomendación B Basados en estudios aleatorizados o estudios diagnósticos con limitaciones menores, fuerte evidencia en estudios de estudios observacionales La terapia percutiva no debe utilizarse en el manejo de la bronquiolitis Guía para el diagnóstico y tratamiento de la Bronquilitis de la AAP

Manejo Dentro de las posibles opciones terapeuticas se encuentran: Broncodilatadores Esteroides Antivirales Antibióticos Terapia Percutiva Aseos Nasales Descongestionantes Poco impacto en la duración, curso y severidad

EL TRATAMIENTO SE BASA EN MEDIDAS DE SOPORTE Hidratación Intravenosa Soluciones Isotónicas Deshidratación Aumento FR Aumento Secreciones Fiebre Hiporexia Oxigeno Suplementario Saturaciones Mayores de 90 a 92%

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO Aspecto toxico Datos de hipoxia Cianosis Letargia PCO2 mayor 50 PO2 menor 50 Frecuencia respiratoria > 60/minuto Menor de 1 mes de edad Cardiopatía adyacente o patología pulmonar crónica Saturación arterial de oxigeno < 94% con aire ambiente o durante la alimentación. IVO

Criterios de Ingreso a UCIP Bronquiolitis grave Cianosis generalizada Llando debil Quejido intenso Esfuerzo respiratorio importante Pobre mejoria con 3 dosis de betaagonistas a intervalos de 30 minutos Saturación O2 menor 90% PaCO2 mayor 65mmHg Ph menor 7.2

Recomendación 7a Opcional Nivel de Recomendación D Opinión de experto El aporte de oxígeno es recomendado si la saturación persiste por debajo de 90%. Guía para el diagnóstico y tratamiento de la Bronquilitis de la AAP

Recomendación 7b Opcional Nivel de Recomendación B Basados en estudios aleatorizados o estudios diagnósticos con limitaciones menores, fuerte evidencia en estudios de estudios observacionales Al presentarse mejoría clínica en el niño, el monitoreo continúo de SPO2 no es necesario rutinariamente. Guía para el diagnóstico y tratamiento de la Bronquilitis de la AAP

Recomendación 7C Fuerte Recomendación Nivel de Recomendación A Estudios aleratorizados bien diseñados Lactantes con antecedente de prematurez, enfermedad cardiaca, problema pulmonar requiere monitoreo continuo hasta que el oxígeno sea retirado. Guía para el diagnóstico y tratamiento de la Bronquilitis de la AAP

Recomendación 8a Recomendación Nivel de Recomendación A Estudios aleratorizados bien diseñados El médico debe administrar palivizumab a los lactantes con historia de prematurez, enfermedad pulmonar crónica, cardiopatía congénita Guía para el diagnóstico y tratamiento de la Bronquilitis de la AAP

P ALIVIZUMAB Anticuerpos monoclonales Reducción del 55% de hospitalizaciones debidas VSR. Los estudios realizados demuestran un beneficio en: Morbilidad Disminución de hospitalizaciones No autorizado para los pacientes con cardiopatías congénitas e inmunocomprometidos

Recomendación 8b Recomendación Nivel de Recomendación C Basado en estudios observacionales Palivizumab debe ser administrado de la siguiente manera: 5 dosis mensuales iniciando en noviembre o diciembre a una dosis de 15mg x kg x dosis IM. Guía para el diagnóstico y tratamiento de la Bronquilitis de la AAP

Recomendación 9a Fuerte Recomendación Nivel de Recomendación B Basados en estudios aleatorizados o estudios diagnósticos con limitaciones menores, fuerte evidencia en estudios de estudios observacionales La limpieza de manos es el paso más importante para prevenir infecciones por VSR. Guía para el diagnóstico y tratamiento de la Bronquilitis de la AAP

Recomendación 9b Recomendación Nivel de Recomendación B Basados en estudios aleatorizados o estudios diagnósticos con limitaciones menores, fuerte evidencia en estudios de estudios observacionales Utilación de alcohol para limpieza de manos. Guía para el diagnóstico y tratamiento de la Bronquilitis de la AAP

Recomendación 10a Fuerte Recomendación Nivel de Recomendación B Basados en estudios aleatorizados o estudios diagnósticos con limitaciones menores, fuerte evidencia en estudios de estudios observacionales Los lactantes no deben ser expuestos de manera pasiva al humo del cigarro. Guía para el diagnóstico y tratamiento de la Bronquilitis de la AAP

Recomendación 10b Fuerte Recomendación Nivel de Recomendación C Estudios Observacionales La alimentación al seno materno se recomienda para disminuir el riesgo de IVRI. Guía para el diagnóstico y tratamiento de la Bronquilitis de la AAP

Recomendación 11b Opcional Nivel de Recomendación D Los médicos deben conocer sobre el uso de medicina alternativa complementaria. Guía para el diagnóstico y tratamiento de la Bronquilitis de la AAP

PRONOSTICO La mayoría de los niños se recuperan sin secuelas Una pequeña proporción desarrollará episodios recurrentes de sibilancias 40% tendrán episodios recurrentes hasta los 5años. 10% desarrollará episodios recurrentes de sibilancias después de los 5 años.

GRACIAS..

Bibliografía: oPediatrics in Review. Vol 30, No.10, October 2009 oPediatrics in Review. Vol 118, Number 4, October 2006 Hartling L, Russell KF, Patel H, Klassen TP, Liang Y. Epinephrine for bronchiolitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1 oGadomski AM, Bhasale AL. Bronchodilators for bronchiolitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. oVentre K, Randolph A. Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract in infants and young children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4 oPediatrics in Review. Vol.113, No. 5, May oProtocolos diagnósticos y terapeuticos en pediatria. Sociedad Española de Pediatría: Bronquiolitis.