NEURALGIA DEL TRIGÉMINO Disertante: LIZERT AQUINO FABIAN

DEFINICIÓN: Patología causada por degeneración de las fibras del ganglio de Gasser.

Es un cuadro caracterizado por un dolor muy intenso de tipo lancinante, comienzo paroxístico, duración de segundos o minutos, a menudo precipitado por factores exógenos y localizado en una o varias ramas del V par craneal.

EPIDEMIOLOGIA Constituye el 89% de todas las algias faciales, correspondiendo el 10,5% a neuralgias sintomáticas. El factor epidemiológico más notable está representado por la edad, ya que más de las 3/4 partes de los enfermos tienen más de 50 años. La predominancia femenina es de 3:2, estando el lado derecho de la cara más afectado que el izquierdo.

EPIDEMIOLOGIA Su frecuencia en la población es de 4/100.000 habitantes/año, existiendo raras observaciones familiares. Las formas juveniles en principio, deben ser tenidas por sospechosas de neuralgias sintomáticas, especialmente de cuadros tumorales y enfermedades desmielinizantes.

«teoría epileptógena». ETIOPATOGENIA La causa es idiopática. «teoría epileptógena». Una irritación crónica de las terminaciones nerviosas del trigémino podría inducir a una alteración en los sistemas inhibitorios segmentarios (fallo en la inhibición segmentaria de los núcleos sensitivos del trigémino) y por tanto, a un aumento en la actividad de estos núcleos debido a la aparición de potencialesde acción ectópicos.

Teoría más ACEPTABLE: Por micro compresión vascular sobre las fibras del trigémino

En la actividad de fibras aferentes primarias Deterioro de los mecanismos inhibitorios en los núcleos sensitivos del V par Producción de descargas paroxísticas de las interneuronas en respuesta a estímulos táctiles y provocación de crisis dolorosas. ETIOPATOGENIA

CLINICA La neuralgia del trigémino se caracteriza por paroxismos dolorosos breves (menos de 2 minutos), lancinantes,espontáneos o desencadenados por ciertos estímulos (masticar, palpación de “puntos gatillo”, comer, hablar,etc.), que se localizan en la distribución de una o varias ramas del trigémino.

CLÍNICA LOCALIZACIÓN DEL DOLOR. Se afectan con mayor frecuencia la segunda y tercera rama, sólo en un 5% de los casos, la primera. El dolor ocurre fundamentalmente en dos zonas: ZONA ENCÍA-OREJA: Se inicia desde la región de los dientes caninos inferiores, con menos frecuencia desde los superiores, irradiándose hacia la oreja, raramente lo hace en sentido inverso, desde la oreja a la mandíbula.

CLÍNICA B) ZONA NARIZ-ÓRBITA: típicamente se proyecta hacia arriba desde el ángulo de la nariz hasta el borde interno y/o externo de la órbita. Cualidad del dolor. Se describe como “descarga eléctrica”, “agujas calientes”, “puñalada”… Es un dolor intenso, referido a nivel profundo, en las áreas faciales descritas previamente.

CLINICA Suele durar segundos y repetirse varias veces al día (en ocasiones más de 100), ocasionalmente sobreviene en ráfagas. En los casos típicos no hay molestias entre los paroxismos, aunque es frecuente que el paciente refiera cierto dolor en esa área. No se acompaña de otros signos o síntomas neurológicos.

CLINICA Provocación del dolor: Los ataques de dolor pueden ser espontáneos o provocados por distintos estímulos. Los paroxismos dolorosos que afectan a la zona de la boca-oreja se precipitan, fundamentalmente, por actos motores. Así, masticar, sonreír, hablar, suelen ser los factores provocadores, aunque también pueden seguir a roces cutáneos (afeitarse, cepillarse los dientes, etc.), o al contacto con estímulos fríos o calientes en los dientes o labios.

CLINICA En contraste, los paroxismos dolorosos en la zona nariz-órbita son típicamente provocados por estímulos en “puntos gatillo” sensoriales cutáneos. Estos suelen localizarse en el ala de la nariz, el tercio externo del labio superior y límite medial de la ceja.

CLINICA Los paroxismos son más frecuentes durante el día y raramente despiertan al paciente por la noche. Se ha denominado neuralgia idiopática, primaria o esencial a aquella en la cual no se puede demostrar una lesión, periférica o central, que justifique el cuadro y secundaria o sintomática cuando sí la hallamos.

Criterios diagnósticos de la neuralgia del trigémino idiopática. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LAS NEURALGIASCRANEOFACIALES, SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DE LAS CEFALEAS, NEURALGIAS CRANEALES YEL DOLOR FACIAL DE LA INTERNATIONAL HEADACHE SOCIETY (IHS) (Cephalalgia 1988; 8 (Suppl.7): 9-96). Criterios diagnósticos de la neuralgia del trigémino idiopática. A. Ataques paroxísticos de dolor facial o frontal, que dura desde unos pocos segundos a 2 minutos. B. El dolor presenta al menos cuatro de los siguientes: 1. Distribución en una o más de las ramas del trigémino. 2. Súbito, intenso, agudo, penetrante, punzante o con sensación de quemazón. 3. Gran intensidad del dolor. 4. Se produce por estimulación de zonas gatillo o en ciertas actividades diarias como comer, hablar, lavarse la cara o los dientes. 5. Entre los paroxismos, el paciente esta asintomático. C. No existe déficit neurológico D. Los ataques son estereotipados en un paciente. E. Han de excluirse otras causas de dolor facial mediante historia, exploración física e investigaciones especiales, en caso necesario.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Dolor dental Migraña Sinusitis Cefalea en racimos Disfuncion de articulacion temporomandibular Neuralgia del glosofaringeo Arteritis de la temporal Tumores Diseccion carotidea Neuralgia posherpetica Esclerosis multiple

TRATAMIENTO La primera opcion de Tx es la farmacologica La cirugía se emplea si fracasa la farmacoterapia Se deja medicación por 6 a 12 meses

TRATAMIENTO Se utiliza la dosis menor posible, aumentar progresivamente y estar atento a efectos secundarios.

(8-20 mg/kg/día)15mg/kg/día/ en 3 dosis TRATAMIENTO CARBAMAZEPINA (8-20 mg/kg/día)15mg/kg/día/ en 3 dosis Inicio 100-200mg/día Gradual = 1200-1600mg/día FENITOINA 7- 10 mg/kg/día Terapia coadyuvante BACLOFÉN 5 – 10 mg/día Gradual = 60mg/día GABAPENTINA Dosis gradual = 2600mg/día en 3 – 4 dosis AMITRIPTILINA Dosis gradual: 25 – 100mg/día QUIRÚRGICO Descompresión (Método de Janneta o ablación con balón )

TRATAMIENTO Si la carbamazepina o fenitoína son mal toleradas, o resultan insuficientes y los síntomas persisten a pesarde dosis adecuadas, se deben ensayar otras opciones como clonazepam, baclofén, pimozide, valproato, tocainamida o amitriptilina.

Gracias…