TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS EN CHILE Dra. Paulina Ramonda Celedón paulina.ramonda@redsalud.gov.cl Correo@ Minsal: ztorres@minsal.cl Fono: 5763737, 3949286 Fax: 5763726

Infección --- Enfermedad Un paciente bacilífero infecta a 20 personas en dos años, de las cuales enferman dos. Enferma el 10% Si no hubiere programa (localización ni tratamiento de la TBC) la enfermedad se duplicaría cada dos años

5 Estrategias “Stop TB” OMS Voluntad Política de las naciones Diagnosticar la TBC con Bacteriología Tratar la TBC con esquemas normados o estandarizados Tratamiento supervisados y observado, asegurado permanentemente y gratuito para todos Supervisar y Evaluar los resultados

Objetivo del Tratamiento de Tuberculosis Disminuir los focos de infección Cortar la cadena de transmisión Curar al enfermo y mejorar su calidad de vida

1. TRATAMIENTO GRATUITO para toda la población del País 2. TRATAMIENTO AMBULATORIO: Se realiza en todos los establecimientos de salud del país: Consultorios Urbanos, Rurales. Postas y Estaciones Médico Rurales Hospitales

3. - QUIMIOTERAPIA ABREVIADA 3.- QUIMIOTERAPIA ABREVIADA. Normada (Manual de Organización y Normas Técnicas). 4.- TRATAMIENTO CONTROLADO Estrategia DOTS/ TAES, Tratamiento acortado y administrado bajo control directo del personal de salud estrictamente supervisado. Desde el año 1965 en adelante.

TRATAMIENTO DE LA TBC En la Atención Primaria (APS): Predominantemente ambulatorio El buen trato al paciente asegura adhesividad Supervisado (DOTS): Con sistema de rescate del inasistente Previene el abandono y el fracaso a tratamiento, con resistencia a drogas Quimioterapia abreviada, según las Normas Gratuito para toda la población asignada, no sólo la inscrita

Tratamiento de TBC: (DOTS) Se da de acuerdo al tipo de TBC y según peso y edad. No cambiar las Normas para no perder la cohorte de ese tratamiento y para no favorecer la resistencia a drogas. VT: 1º = 2HRZE/4H2R2 (50DD y 32DB) AT: 2º = 1SHRZE/1HRPE/7H2R2E2 (25DD+25DD y 56DB) En APS de lunes a viernes Idealmente en una sola toma No exponer las BK ni medicamentos a la luz No olvide anotar correctamente en el tarjetón las dosis

Objetivos del Tratamiento en las Dos Fases Primera Fase Diaria Intensiva: (DD) - Evita la muerte - Deja de ser contagiosos Evita la resistencia y el fracaso Habitualmente permite la reincorporación al trabajo Segunda Fase o Dosis bisemanales (DB) - Fase prolongada: Impide la recaída

Más del 80% de las TBC pueden diagnosticarse y tratarse en la APS TBC Confirmadas por Cultivo de Koch o por Baciloscopías (BK D) TBC VT o AT: por abandonos o por recaídas TBC enviadas por el especialista: TBC Con biopsias (+) TBC Pulmonares con Cultivos de expectoración de menos de 10 colonias TBC Sin confirmación (sc) TBC con esquemas de fracaso de tratamiento

RADIOLOGÍA Localización en zonas altas de pulmones. Infiltrados acino-nodosos irregulares. Nódulos de tamaño variable. Cavernas. Bandas fibróticas y retracciones localizadas. Calcificaciones.

Historia Natural de la TBC Muere el 50 a 80% sin tratamiento La mortalidad es mayor en los hombres La mortalidad es mayor en las TBC Pulmonares Cronicidad: 20% Curación espontánea: 10 a 25%

Resultados de los casos de TBC BK Directo (+) Egreso Sin Tratamiento Con Tratamiento Tratamiento incompleto Curados 10-15% 96% Menos de 60% Crónicos Ambos 20-30% Fallecidos 70-80% 4%

METAS DEL TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO INICIAN EL 100% EL TRATAMIENTO < 3 % FALLECIDOS ABANDONOS < 5% < 1% FRACASOS 90% CURADOS TRASLADOS < 1%

Evaluación Actividad de Tratamiento Periodo 2003-2006 País / Metas OMS

Características del tratamiento Asociado Más de 3 drogas Idealmente en una sola toma diaria Prolongado Al menos 6 meses Controlado DOTS Siempre supervisado en un Centro de Salud

Tipos de antibióticos Bactericidas: Actúan sobre bacilos en rápida división SM, HIN Esterilizantes: Actúan sobre bacilos en lenta multiplicación Eliminan bacilos persistentes Rifampicina: Sólo R actúa en el casium Bacteriostáticas: Detienen la multiplicación EMB

Dosis y Presentación de Medicamentos antituberculosos Drogas DD DB Presentación Observaciones SM < 50a > 50 años 0.75 gr. 0.5gr. 1gr. Frascos de 1 gr. Hecha la solución inyectar de inmediato Isoniacida 5mg/kilo/día 15 mg/k Comp. Blanco ranurado de 100mg. >50k y >70k adecuar por peso PZ 25 a 30 mg/k 50 mg/k Comp. Blanco de 500mg. Rifampicina 10 mg/kilo 10 mg/k Cápsula roja de 150mg. Puede teñir orina de rojo EMB 20 a 25 mg/kilo 50mg/kilo Gragea naranja de 200mg.

Drogas antituberculosas Nombre Dosis y Dosis máx. RAM Isoniazida (H o HIN) Tabl:100mg 5mg/K: 300mg/día Tox. Hepática Neuropatía periférica Alergia Rifampicina R Cáp:150mg 10 mg/K 600mg/día Pirazinamida (Z) Tabl: 500mg 15-25 DD -50DB mg/K 2000mg/día Hiperuricemia Etambutol (E o EMB) Tabl: 200mg 2500mg/día Neuritis óptica Estreptomicina (S o SM) 0.5 – 0.75 y en DB: 1 g Nefro y ototoxicidad

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO 1 PRIMARIO : Virgen a Tratamiento (VT) Con confirmación Bacteriológica Directo (+) Pulmonar Extra pulmonar 2HRZE / 4H2R2

Esquema Primario 2HRZE/4H2R2 DROGA Fase inicial Diaria 2 Meses 50 DD Fase Intermitente 4 Meses Bisemanal 32 DB Isoniacida H o HIN 300 mg (3 tabl) 5 mg/Kilo/día 800 mg (8 tabletas) 15 mg/kilo/dosis Rifampicina R 600 mg. (4 cáp) 10 mg/kilo/día 600 mg. (4 cápsulas) 10 mg/kilo/dosis Pirazinamida Z o PZ 2 g (4 tabletas) 25 mg/Kilo/día Etambutol E o EMB 1.2 g (6 Tabl) 20 mg/kilo/día

TRAT. PRIMARIO Directo (+) Fase Diaria Fase Bisem. 50 dosis 32 dosis ISONIAZIDA 300 800 RIFAMPICINA 600 600 PIRAZINAMIDA 1.500 ---- ETAMBUTOL 1.200 ---- 40 - 60 Kg 2HRZE / 4H2R2

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO 2 PRIMARIO: Virgen a Tratamiento (VT) Sin confirmación Bacteriología Directo (-) En TBC sin cavernas, no graves Pulmonar Extra pulmonar 2HRZ / 4H2R2

TRAT. PRIMARIO Directo (-) Fase Diaria Fase Bisem. 50 dosis 32 dosis 2 meses 4 meses ISONIAZIDA 300 800 RIFAMPICINA 600 600 PIRAZINAMIDA 1.500 ---- 2HRZ / 4H2R2 40 - 60 Kg

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO 3 B.- SECUNDARIOS : Antes Tratados (AT) Recaídas confirmadas C+ Abandonos recuperados Con Confirmación BK(+) Hacer Cult y estudio de Sensibilidad Derivar a Poli de Broncopulmonar

ESQUEMA SECUNDARIO (Rec-Ab) Diaria I Diaria II Bisemanal 25 dosis 25 dosis 56 dosis 1 meses 1 meses 7 meses ISONIAZIDA 300 300 800 RIFAMPICINA 600 600 600 PIRAZINAMIDA 1.500 1.500 ---- ETAMBUTOL 1.200 1.200 2.400 (*) ESTREPTOMICINA 0,75 ---- ---- 40 - 60 Kg 1HRPES/ 1HRPE/ 7H2R2E2

Esquema Secundario para AT 1SHRZE/1HRPE/7H2R2E2 DROGA Fase inicial Diaria 1 Mes 25 DD Fase Intermitente 7 Meses Bisemanal 56 DB Estreptomicina S o SM 0.75 gr. > 50 años 0.5 g Isoniacida H o HIN 300 mg (3 tabl) 5 mg/Kilo/día 800 mg (8 tabl) 15 mg/kilo/dosis Rifampicina R 600 mg (4 cáp) 10 mg/kilo/día 600 mg. (4 cáp) 10 mg/kilo/dosis Pirazinamida Z o PZ 2 gr (4 tabletas) 25 mg/Kilo/día Etambutol E o EMB 1.2 gr (6 tabl) 20 mg/kilo/día 2,4 gr. (12 tabl) 40 a 50 mg/kilo/dosis

DOSIS DE LOS FÁRMACOS ANTI TBC Diario Bisemanal mg / Kg mg / Kg Estreptomicina 15 15 Isoniacida 5 15 Rifampicina 10 10 Pirazinamida 25 50 Etambutol 20 50 Ethionamida 15 -- Kanamicina 15 -- Ciprofloxacino 15 --

VT, AT o CT VT: Virgen a Tratamiento antiTBC, nunca antes los ha usado por más de un mes AT por Recaída: Se Notifica (ENO) como otra TBC. Requiere Tratamiento 2º (25+25+56) más largo (9 meses), y con 3 drogas (H,R,E) en la fase bisemanal AT por abandonos: No se vuelve a Notificar, es la misma TBC. Tiene más riesgo de resistencia a drogas CT: BK de Control de tratamiento. Es la BK que se toma mes a mes durante el tratamiento que está llevando el paciente Si dice CT no deben ser rechazadas en el Laboratorio, aunque no sean de buena calidad

Resistencia bacilar Natural : Nunca dar menos de dos drogas Secundaria a drogas o adquirida: Siempre DOTS y Asociar al menos 3 drogas Población bacilar abundante con Tratamientos irregulares Inasistencias repetidas Abandonos… Monoterapia directa o encubierta Primaria: Control de tratamiento BK y Peso mensual estricto

¿Se considera realmente un Fracaso?: BK D(+) 4º mes Inicio 1º Trato 1º mes 2º 3º 4º mes 5º 6º BK D o C(+) tomado ese mes +++ + - ++ Peso: RX: No recupera No mejora

¿Fracaso?: BK D(+) 4º mes ¿Fue un auténtico tratamiento supervisado y observado (DOTS)? ¿No recuperó peso? La RX no mejora en estos meses de tratamiento? ¿Toleró bien el tratamiento? ¿Lo vomitó? ¿Tuvo diarrea con él? Algunas veces hemos tenido BKD+ durante o después del 4º mes de tratamiento, incluso más de una, pero con cultivos negativos y RX no progresivas, con sólo grandes cicatrices que traducen esa eliminación “esporádica” de bacilos (7%), sin constituir verdaderamente un Fracaso. ¿Bacilos muertos?

¿Fracaso o eliminación esporádica?: BK D(+) 4º mes Repetir BK: BK (D), C y PS Enviar a especialista: 5763737-6 Fax Urgente a bronco: 5763726 Manteniendo el tratamiento mientras se espera Cultivo Y Prueba de sensibilidad Sospecha de Fracaso: Obliga a confirmar Fracaso con Cultivo de Koch

Costo de tratamiento Esquema primario: VT, 6 meses $ 25.000 Esquema de Fracaso 2 años DD $1.500.000

Recaída 1º mes 2º 3º 4º 5º 6º +++ + - Inicio 1º Trato 1º mes 2º 3º 4º 5º 6º BK D o C(+) +++ + - Después a haber completado un tratamiento y después de una latencia de semanas, meses o años Aparece otra TBC Reaparece BK D(+) Generalmente vuelve a bajar de peso PLAN: Repetir BK y Confirmar con Cultivo de Koch

Recaída Notifique como Antes Tratado (AT) Es otra TBC Trate como AT: Tratamiento 2ario por 9 m Es usualmente sensible a las drogas Bacilos durmientes no se expusieron al 1º tratamiento Esencialmente se dan las mismas drogas que el 1º tratamiento, pero más largo Se aumenta a 9 meses de tratamiento

Tratamiento Quirúrgico (TQ) de la TBC Ganglionar Sacar el máximo de ganglios afectados al hacer la biopsia Reoperación durante el TA Primario cuando no responden a los corticoides: Nuevos nódulos Aumento de tamaño Tendencia a la fistulización

Tratamiento de la TBC Renal TA Primario. Aunque sea bilateral Tratamiento Quirúrgico: Conservador Obstrucción ureteral que no responde a TA Primario ni a prednisona durante un mes En Hematuria masiva Hidronefrosis con riñón excluido o infecciones piógenas a repetición HTA Rebelde a tratamiento Retracción vesical residual importante

Tratamiento de la TBC Miliar TA Primario (No simplificado) Corticoides Tratamiento del SDRA

Tratamiento en Meningitis TBC: Precoz 50% cura con secuelas neurológicas Ceguera, sordera, parálisis nervios craneales Alteraciones mentales Las secuelas dependen de la arteritis y de la hipertensión endocraneana (HE) Peor pronóstico Inicio de tratamiento en Etapa III Proteínas > 300mg/dl y edad avanzada

Tratamiento TBC meníngea TA Primario pero con SM en vez de EMB, o con las cinco drogas ¿Aumentar las dosis de HIN y R?? 50 DD y 32 o 56 DB Corticoides por tres a seis semanas para la hipertensión endocraneana (HE) Tratamiento quirúrgico de tuberculomas o de HE, que no regresan con TA

Actividades del tratamiento Cada día se notifican en duplicado, los casos nuevos (VT) y las recaídas 1 a SEREMI MINSAL y la otra al Programa TBC Serv. Hoja de traslado en duplicado, si va a otro centro de salud (1 al paciente y otra al Programa TB) Se aplican normas de traslado para completar las cohortes. Traslados y acusos de recibo se envían con copias al Programa TBC Posibilidad de solicitud de HIV a los pacientes TB

Curso clínico del tratamiento Control con una sola BK mensual Rápida negativización de la BK A los 2 días se puede tener BK D(-) 80% es negativo a los 2 meses Siempre debería ser negativa al 4º mes Mejoría de síntomas y signos Control con BK y peso cada mes Lenta mejoría de la radiografía de tórax Habitualmente se pide sólo al inicio y al final

Control de Tratamiento TBC El control del tratamiento es con una Baciloscopía al directo (BK D) mensual y ayuda el control de peso mensual (Es prescindible la RX de tórax) Si BK al Directo del 4º mes sigue (+) y la orden dice que es del 4º mes, se le hará BK D, C y Prueba de Sensibilidad en el ISP por sospecha de fracaso Cultivo de Koch al 4º mes si es que la BK al directo fuere (+) Si la TBC es cavitaria al inicio y la BK D es (+) aún al 2º mes, se pide Cultivo de Koch. Si este llega (+) se alarga las DB de 32 a 40, o sea se dan 7 meses y no 6 meses de tratamiento en total

Coordinación entre APS y otros Niveles Cada mes, enfermería envía al Servicio de Salud el informe del Programa Cada día se informan los fracasos, fallecidos y abandonos no recuperados al Programa Tuberculosis, Durante el mes de ocurridos, se realizan y envían las auditorías de abandonos, fracasos y fallecidos… Con la fotocopia de los tarjetones Confirmación de Fracasos y Recaídas con Cultivo de Koch (Compare además los pesos y las RX) Los abandonos recuperados no se vuelven a Notificar Se aplican Normas de Traslado para completar las cohortes.

Control de tratamiento Actividades de rescate de inasistentes Llame y avise si falta un solo día Anote el peso y Tome BK de CT mes a mes Llame al Programa F: 5763737, 5763736 si algo no corresponde a la Norma Técnica, aunque venga indicado por el Hospital

Criterios de Hospitalización Hemoptisis Moderada a severa RAM no resueltas en APS Comorbilidad importante Sospecha de fracaso a tratamiento conversados con especialista Fono: 5763737, 5763736 en SSMSur Casos sociales: No se hospitalizan en HBLT. Se tramita Sanatorio directamente al Fono 5762731

Consideraciones del Aislamiento del paciente Cuando a pesar del tratamiento, continúe con Baciloscopía BK D(+): Debe estar solo en una sala, o con otros pacientes tuberculosos Debe estar con la mascarilla puesta cuando sea atendido por el personal de salud Si no hay posibilidades de esto, idealmente se enviaría a tratamiento a su Consultorio (Con indicación de Estudio de Contacto) o sino al Hospital de Infeccioso (HLC)

Enfermera Debe supervisar que el tratamiento sea controlado (DOTS) La Enfermera debe registrar el tratamiento en el Tarjetón de tratamiento Debe educar al paciente de su enfermedad, tratamiento y Estudio de Contacto.

Enfermera al Alta de la Sala Al momento del alta le explicará al paciente que en su Consultorio completará el Tratamiento y el Estudio de Contacto) Debe coordinar con el Consultorio la continuidad del tratamiento

Enfermera al Alta de la Sala Al alta, le entregará sólo una de las Hojas de Traslado La otra Hoja de Traslado se envía al Programa de TBC del Servicio de Salud, junto con la copia de la Notificación Le entregará al paciente el Tarjetón del Tratamiento La enfermera debe confirmar que la última dosis entregada en el hospital, sea la del día del alta.

Al Alta: DOTS a su Consultorio No se debe hacer receta para drogas anti-TBC para después del alta No se da Tratamiento para la casa, ni por el fin de semana. También el personal de Farmacia sabe que no debe entregar drogas para el hogar.

EMPATÍA Base del éxito del PROCET Empatía = Ponerse en el lugar del otro El buen trato al paciente asegura la adhesividad al tratamiento y evita el abandono del tratamiento El éxito del control de la tuberculosis dependerá fundamentalmente del buen servicio que se preste a los pacientes. La atención oportuna, humanitaria y eficiente permitirá efectuar diagnósticos precoces y disminuir al máximo el abandono de tratamiento y los fallecidos de TBC por diagnóstico tardío.

DEFINICIÓN DE INASISTENTE ¿MENOR A 4 SEMANAS? INASISTENTE: PACIENTE QUE FALTA A UNA DOSIS EN FASE DIARIA O BISEMANAL INASISTENCIA: PERÍODO EN EL CUAL DEBEN REALIZARSE TODAS LAS ACCIONES DE RESCATE DE INASISTENTES Plan: Recuperar y completar las dosis que le faltan

DEFINICIÓN DE ABANDONO ES LA INASISTENCIA CONTINUADA A TRATAMIENTO, EN ETAPA DIARIA O BISEMANAL, POR MÁS DE 4 SEMANAS.

Score de riesgo de abandono al Tratamiento antituberculoso Alcoholismo: 10 puntos Sin previsión: 15 puntos Vive solo: 20 puntos Drogadicción: 25 puntos Abandonos anteriores: 35 puntos Alto riesgo: 45 y más puntos Mediano: 25 a 44 puntos Bajo riesgo: Menos de 25 puntos

Conducta ante el Abandono Al Recuperar, lo 1º ES TOMAR LA BK Si la BK al Directo llega (+) Reiniciar tto desde cero, como AT 2º (Por 9 meses) Si la BKD llega (-) se maneja como inasistente recuperado; se continúa con el esquema que estaba usando y sólo se completan las dosis que le faltan Si usaba 1º (Completar las 50DD+32DB) Si estaba antes con tto 2º (Completar 25+25+56)

Resultados del tratamiento SSMS TBC VT AT % Meta Chile Sur % Alta 85 82,8 70 68 Muertos 3 7,3 6,3 7 Fracaso 1 0,3 0 0 Abandono 5 6,6 11,2 25 Traslado 1 3 12,5

Resumen Tratamiento Primario (Tto 1º) Se usa en Casos Nuevos Vírgenes a tratamiento (VT) Tto 1º: Confirmados bacteriológicamente o en casos graves aunque no estén confirmados bacteriológicamente Tratamiento Primario simplificado (Tto 1ºs) Se usa en Casos Nuevos (VT) de Tuberculosis sin confirmación bacteriológica (BKD(-) y C(-) Siempre que no sea cavitaria ni grave Tratamiento Secundario (Tto 2º) Se usa en Recaídas y Abandonos recuperados con baciloscopía (+) Retratamiento Normado Fracaso: Concepto Bacteriológico (BK sigue (+) al 4º mes de Tratamiento abreviado) Cuando se debe a MDR y la Prueba de Sensibilidad lo confirma, se deja Retratamiento Normado, con drogas de 2º línea

ITC a Bronco pulmonar Enviar con copia del tarjetón de tratamiento o fax Fechas y resultados de las BK D y C Peso de ingreso Placas de RX de tórax

Criterios de derivación Para estudio de duda diagnóstica o sospecha de TBC clínica-Radiológica con BK(-) Hospitalización en Infeccioso (HLC) debido a comorbilidad severa, para terapia de mayor complejidad o RAM grave Probable Multiresistencia o Fracaso de Tratamiento BK D (+) aún al 4º mes ¿MR? Solicitar cultivo para confirmarlo Manejo de pacientes crónicos de grado severo o avanzado. (Solicitud de jubilación) Hospitalización en Sanatorio debido a caso social. Fono 5762731

Licencia médica en TBC Patología recuperable Etapa de contagiosidad o CEG Durante las dosis diarias (DD) En caso de complicaciones u hospitalizaciones

Jubilación en TBC: 3 Exámenes Secuelados de TBC o con LCFA grave CVF o VEF1 menor de 50% a pesar de haber completado tratamiento antiTBC Insuficiencia respiratoria permanente Corazón pulmonar Espirometría Saturometría o gases arteriales RX de tórax

Coordinación con el Nivel Secundario del Servicio de Salud EU Jenny Ansieta jenny.ansieta@redsalud.gov.cl QF Christopher Kennedy Laboratorio de Koch Dra. Paulina Ramonda Celedón paulina.ramonda@redsalud.gov.cl TBC: 5763737, 5763736 Fax: 5763726 ITC Urgente a Bronco a Fax 3948381 FonoFax Laboratorio Koch: 3948454

Conducta Frente a Reacciones Adversas a Drogas AntiTBC Manual y Normas de Tuberculosis 1985 y Actualización de Normas Técnicas 1996

Reacción Adversa por Fármacos tbc Una reacción adversa a medicamentos (RAM) se define como cualquier respuesta nociva y no deseada de un fármaco, a dosis utilizadas, en seres humanos, para profilaxis, diagnóstico o tratamiento. Generalmente son de mínima repercusión, pero a veces pueden revestir gravedad e incluso poner en riesgo la vida del paciente. Las reacciones adversas pueden ser de tipo I o dosis dependiente y de tipo II o idiosincráticas.

5 RAM de TBC GI: Nauseas, vómitos, gastritis (VO) Hepatitis: PZ o HIN junto con R Alergias: S, HIN, R, Z Mareos, Alt. Equilibrio: S (Sordera) Alt. Colores: EMB (Neuritis óptica) __________________________________________ Avise a EU y Médico del Consultorio Menos del 3% necesitará un cambio de tratamiento La mayoría de los cambios que se hagan al esquema alargarán el tratamiento

RAM a las drogas antituberculosas RAM: Efectos indeseables secundarios Pequeño % puede ser grave 2-3% Obliga a suspensión 1º establecer si RAM es por las drogas antiTBC, o por un cuadro intercurrente Manifestaciones de intolerancia generalmente son fácilmente controlables antes de cambiar el esquema o suspender el tratamiento

RAM más frecuentes SM HIN PZ R EMB Tóxicas: Toxicidad Hepática Alergia +++ Alergia Alergia Dolores articulares Alergias: Cutáneas, flu, hematológicas Toxicidad auditiva 1º mareos Tóxicas: Neuritis óptica Toxicidad renal Polineuritis X Sobredosis 1º Alt. Colores Parestesias bucales Algodistrofia Finalmente ceguera Suspender No desensibilizar Hepatitis al 3º mes Toxicidad Hepática Bilirrubinoestasia - Hepatitis al inicio del T

Conducta frente a RAM Referir al médico: Identificar la droga causante Sino es posible: Suspender el tratamiento Administrar en dosis progresiva cada droga según tabla Con el máximo de precaución clínica Y bajo la responsabilidad del médico tratante

Pauta de administración progresiva Droga 1º Día 2º Día 3º Día HIN 50 mg 150 mg 300 mg Luego… R 75 mg PZ 500 mg 1 g Finalmente SM 125 mg 250 mg RAM Grave: Partir 1/10 de dosis

Esquema sin Rifampicina Rifampicina en ambas fases (DD Y DB) permite acortar el tratamiento a 6 meses Sino lleva R en ambas fases, el tratamiento debe durar al menos 12 meses Si se da esquema de daño hepático sin R, debe usarse 2 meses diarios (50DD) y 16 meses más bisemanal: Total 1.5 años

RAM a Rifampicina: Esquema sin R DROGA Fase inicial Diaria 2 Meses 50 DD Fase Intermitente 7 Meses bisemanal 56 DB Estreptomicina SM 0.75 gr. > 50 años 0.5 gr. 1 gr. Isoniacida HIN 300 mg: 5 mg/Kilo/día 800 mg 15 mg/kilo/dosis Pirazinamida PZ 2 gr. 25 mg/Kilo/día 3 gr. 50 mg/kilo/dosis

RAM a Isoniacida: Esquema sin HIN DROGA Fase inicial Diaria 2 Meses 50 DD Fase Intermitente 7 Meses bisemanal 56 DB Estreptomicina SM 0.75 gr. > 50 años 0.5 gr. 1 gr. Rifampicina R 600 mg. 10 mg/kilo/día 10 mg/kilo/dosis Pirazinamida PZ 2 gr. 25 mg/Kilo/día 3 gr. 50 mg/kilo/dosis

RAM a Pirazinamida (PZ) o a Estreptomicina (SM) Si hay RAM a Pirazinamida o a Estreptomicina: Debe hacerse el esquema original Sin la droga afectada Prolongando la fase intermitente de 6 a 9 meses.

¿Cuándo cambiar a Esquema de daño Hepático en TBC? Hepatitis Clínica: Indistiguible de H viral Transaminasas (TA) aumentan al menos 5 veces su valor teórico Si el aumento de TA se acompaña de aumento de Bilirrubina o de FA No se cambia si aumenta aisladamente la Bilirrubina (Bilirrubinosestasia por R)

Esquema de daño hepático sin R Es de 18 meses o 1.5 año Medicamentos Fase Inicial Diaria 2 meses 50 DD Fase Intermitente Bisemanal 16 meses, 128 DB SM 0.75 gr. >50 años: 0.5 g 1 gr. HIN 300 mg. 5 mg/kilo/día 800 mg. 15 mg/kilo/dosis EMB 1.2 gr. 20 mg/kilo/día

Esquema de daño hepático de 12 meses: Sin HIN y con Rifampicina en ambas fases Medicamentos Fase Inicial Diaria 50 DD Fase Intermitente Bisemanal 10 meses: 90 DB SM 0.75 gr. >50 años: 0.5 g 1 gr. Rifampicina Permite acortar a un año el Trata. 600 mg. 10 mg/kilo/día 10 mg/kilo/dosis EMB 1.2 gr. 20 mg/kilo/día

MINSAL: ztorres@minsal. cl zulema. torres@redsalud. gov MINSAL: ztorres@minsal.cl zulema.torres@redsalud.gov.cl Fono: (2)5740470