Franklin D. Roosevelt El 12 de abril de 1945, Franklin D. Roosevelt, 32º presidente de USA falleció a consecuencia de hemorragia cerebral. El 12 de abril de 1945, Franklin D. Roosevelt, 32º presidente de USA falleció a consecuencia de hemorragia cerebral. El Almirante Ross T. McIntire (su médico personal, otorrinolaringólogo) aseguró que la hemorragia había surgido “como un rayo en un cielo claro”. El Almirante Ross T. McIntire (su médico personal, otorrinolaringólogo) aseguró que la hemorragia había surgido “como un rayo en un cielo claro”.

Dr. Howard Bruenn, cardiólogo que atendió al presidente en sus últimos años de vida, describe Dr. Howard Bruenn, cardiólogo que atendió al presidente en sus últimos años de vida, describe 1935: P.A: 136/78 mmHg (a los 53 años), 1935: P.A: 136/78 mmHg (a los 53 años), 1937: P.A: 162/98 mm. Hg. 1937: P.A: 162/98 mm. Hg. 1941: P.A: 188/105 mm. Hg. 1941: P.A: 188/105 mm. Hg. En marzo de 1944: P.A: 226/118 mmHg. + HVI en EKG, cardiomegalia en la Rx de tórax y Proteinuria. En marzo de 1944: P.A: 226/118 mmHg. + HVI en EKG, cardiomegalia en la Rx de tórax y Proteinuria. En noviembre de 1944, P.A: 200/100 mmHg. En noviembre de 1944, P.A: 200/100 mmHg. En febrero de 1945, P.A: 260/150 mmHg. En febrero de 1945, P.A: 260/150 mmHg. Franklin D. Roosevelt

“En la mañana del 12 de abril, el presidente se quejó de un terrible dolor occipital y perdió la conciencia en forma inmediata. El Dr. Bruenn le registró, 15 minutos más tarde, P.A. de 300/190 mm. Hg. A las 3.35 de la tarde fue declarado muerto. “En la mañana del 12 de abril, el presidente se quejó de un terrible dolor occipital y perdió la conciencia en forma inmediata. El Dr. Bruenn le registró, 15 minutos más tarde, P.A. de 300/190 mm. Hg. A las 3.35 de la tarde fue declarado muerto. Franklin D. Roosevelt

VII CURSO REGIONAL DE ACTUALIZACIÓN EN EMERGENCIAS CRISIS HIPERTENSIVAS Félix Evangelista Montoya Médico Internista UCI HRDT 10 Marzo 2016

DEFINICIÓN Elevación aguda de la Presión arterial sobre niveles habituales para el paciente… pero CUANTO?? Elevación aguda de la Presión arterial sobre niveles habituales para el paciente… pero CUANTO?? JNC VII (2004): PAS ˃ 180mmHg y/o PAD ˃ 120mmHg JNC VII (2004): PAS ˃ 180mmHg y/o PAD ˃ 120mmHg ESC/ESH (2013): PAS ˃ 180mmHg y/o PAD ˃ 120mmHg ESC/ESH (2013): PAS ˃ 180mmHg y/o PAD ˃ 120mmHg JNC VIII (2015): NO LO MENCIONA!! JNC VIII (2015): NO LO MENCIONA!! CMDT 2016: PAS ˃ 220mmHg y/o PAD ˃ 125mmHg CMDT 2016: PAS ˃ 220mmHg y/o PAD ˃ 125mmHg

Qué es lo importante? Más que el valor de presión arterial, Más que el valor de presión arterial, define el daño de órgano blanco. define el daño de órgano blanco.

Tres pacientes llegan a Emergencia: A. Mujer de 60 años, hipertensa, no controlada; acude a C Ext, control de Artritis. PA: 190/110 mmHg, asintomática. A. Mujer de 60 años, hipertensa, no controlada; acude a C Ext, control de Artritis. PA: 190/110 mmHg, asintomática. B. Varón de 45 años, sin comorbilidades conocidas, acude por cefalea opresiva en banda, no pulsátil. PA:180/120 mHg. B. Varón de 45 años, sin comorbilidades conocidas, acude por cefalea opresiva en banda, no pulsátil. PA:180/120 mHg. C. Mujer de 55 años, hipertensa, acude por trastorno de conciencia precedido de cefalea súbita e intensa. PA: 180/90 mmHg. C. Mujer de 55 años, hipertensa, acude por trastorno de conciencia precedido de cefalea súbita e intensa. PA: 180/90 mmHg.

URGENCIA HIPERTENSIVA

CUADRO CLÍNICO Asintomático Asintomático Ansiedad Ansiedad Dolor Dolor Epistaxis Epistaxis Cefalea Cefalea Dificultad respiratoria Dificultad respiratoria ….SIN DAÑO DE ÓRGANO BLANCO ….SIN DAÑO DE ÓRGANO BLANCO

MANEJO A. Evaluación dirigida (NO MINIMIZAR ) B. Condición base: epistaxis (unilateral?), ansiedad y/o dolor. Ej: Clonazepam SL, Metamizol, Paracetamol… Ej: Clonazepam SL, Metamizol, Paracetamol… C. Antihipertensivos vía oral: Inicio o reinicio de tratamiento. NO NORMALIZAR PRESIÓN ARTERIAL NO NORMALIZAR PRESIÓN ARTERIAL D. Reevaluación antes de alta de Emergencia.

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

CUADRO CLÍNICO DEPENDE DE ÓRGANO BLANCO LESIONADO: DEPENDE DE ÓRGANO BLANCO LESIONADO:

Encefalopatía hipertensiva AUMENTO PERFUSIÓN CEREBRAL POR ALTERACIÓN INTEGRIDAD BARRERA H-E CefaleaConfusiónIrritabilidad Alteración de conciencia Cambios visuales Convulsiones Mejora con disminución de PA 24-48h

Nefropatía hipertensiva NECROSIS ARTERIOLAR, HIPERPLASIA ÍNTIMAL DE ARTERIAS INTERLOBULARES. HematuriaProteinuria Falla renal progresiva

Hipertensión maligna Retinopatía Encefalopatía o nefropatía

Hemorragia intracraneal

Infarto cerebral Déficit motor Trastorno de conciencia

Edema pulmonar Disnea con ortopnea Desaturación

Síndrome Coronario Agudo Dolor torácico/epigástrico. Bradicardia/taquicardia.Disnea

Disección aórtica Dolor torácico y/o abdominal muy intenso. Irradiado. Disminución/ausencia pulsos periféricos (particularmente miembros inferiores. Diferencia de PA entre brazos y brazos/piernas.

ABORDAJE EN EMERGENCIA

ANAMNESIS - Cefalea : En hipertensión grave: pulsátil, occipital, matutina. - Disnea, palpitaciones, visión borrosa, “mareos”, angina, dolor abdominal, hematuria. - Historia familiar de hipertensión arterial. - Registro previo ( “ presión emotiva”) de presión alta. - Fármacos (IMAO, AINES por ej). - Factores de riesgo cardiovascular.

EXAMEN FÍSICO Apreciación general. Apreciación general. Presión arterial: Ambos miembros superiores, opcionalmente en miembros inferiores. Presión arterial: Ambos miembros superiores, opcionalmente en miembros inferiores. Pulsos arteriales: estenosis ( carótida – renal) Pulsos arteriales: estenosis ( carótida – renal) Cardiopulmonar: Hipertrofia ventrículo izquierdo, tercer y cuarto ruidos, crepitantes,vasos colaterales palpables en tórax. Cardiopulmonar: Hipertrofia ventrículo izquierdo, tercer y cuarto ruidos, crepitantes,vasos colaterales palpables en tórax.

EXAMEN FÍSICO Abdomen: Auscultación ( soplo de estenosis arteria renal), palpación de masas ( aneurisma aorta abdominal, aumento tamaño renal). Abdomen: Auscultación ( soplo de estenosis arteria renal), palpación de masas ( aneurisma aorta abdominal, aumento tamaño renal). Fondo de ojo: retinopatía ( I-IV de Keith-Wagener-Barker). Fondo de ojo: retinopatía ( I-IV de Keith-Wagener-Barker).

EXAMENES AUXILIARES (busca DOB) Sedimento urinario Sedimento urinario Úrea y creatinina sérica Úrea y creatinina sérica Electrocardiograma Electrocardiograma TAC cerebral s/contraste TAC cerebral s/contraste Enzimas cardíacas Enzimas cardíacas Ecocardiograma Ecocardiograma Rx tórax P-A Rx tórax P-A Ultrasonido (Pulmonar, cardíaco, vascular abdominal, transcraneal) (?) Ultrasonido (Pulmonar, cardíaco, vascular abdominal, transcraneal) (?) AngioTAC tórax.abdomen AngioTAC tórax.abdomen

Preeclampsia Eclampsia Hipertensión arterial YProteinuria O alguno de: Trombocitopenia, edema pulmonar, alteraciones función hepática, insuficiencia renal, alteraciones cerebrales o visuales. ACOG 2013

FEOCROMOCITOMA Una causa poco identificada Cefaleas, palpitaciones, diaforesis, hiperglicemia, pérdidad de peso. Elevaciones severas y sostenidas de PA. Medida de catecolaminas en orina de 24 horas, metanefrinas.

TRATAMIENTO Depende del tipo de DOB asociados y oscila entre ninguno, o extremadamente cauteloso descenso, de PA (ej: stroke) y, la agresiva reducción de la PA (ej: edema agudo de pulmón, disección aórtica) En mayoría de casos se sugiere descenso incial máximo de 25% de PAM. ESC/ESH 2013

Tener en cuenta: Antihipertensivos IV relativamente accesibles en nuestro medio: Antihipertensivos IV relativamente accesibles en nuestro medio: Enalaprilato (Lotrial) 1,25mg/ml Enalaprilato (Lotrial) 1,25mg/ml Nitroglicerina 25mg/5ml, 50mg/10ml Nitroglicerina 25mg/5ml, 50mg/10ml Furosemida 20mg/ml, 20mg/2 ml Furosemida 20mg/ml, 20mg/2 ml Nitroprusiato 50mg Nitroprusiato 50mg Observatorio de Productos farmacéuticos MINSA 2016

Porqué mantenemos PA alta si el OB es cerebro?

Autoregulation maintains cerebral blood flow relatively constant between 50 and 150 mm Hg mean arterial pressure. Sean Ruland, and Venkatesh Aiyagari Hypertension. 2007;49: Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

Área afectada del cerebro PPC = PAM - PIC PA = GC X RVS GC= VS X FC VS PRECARGA VOLEMIA

Presión arterial media estimada vs real Diástole: 2/3 del ciclo cardíaco Diástole: 2/3 del ciclo cardíaco.. Esto sucede cuando FC:60/min!!.. Esto sucede cuando FC:60/min!! Marino.The ICU Book. 4th ed Marino.The ICU Book. 4th ed. 2014

PAM: Integral de curva de PA/ciclo cardiaco

“.. el problema común de la hipertensión aguda es el abandono en la literatura… el manejo de la hipertensión aguda severa es también heterogéneo en cuanto a la unidad hospitalaria que admite, medicación, objetivos de tratamiento, puntos de corte. La falta de guías basadas en evidencia lleva al uso de objetivos arbitrarios de control de PA o a una cruda extrapolación de objetivos de guías para manejo de pacientes ambulatorios.”

Y nuestros pacientes?: A. Mujer de 60 años, hipertensa, no controlada; acude a C Ext, control de Artritis. PA: 190/110 mmHg, asintomática. A. Mujer de 60 años, hipertensa, no controlada; acude a C Ext, control de Artritis. PA: 190/110 mmHg, asintomática. ALTA, antihipertensivo, seguimiento en C. Ext. ALTA, antihipertensivo, seguimiento en C. Ext. B. Varón de 45 años, sin comorbilidades conocidas, acude por cefalea opresiva en banda, no pulsátil. PA:180/120 mHg. B. Varón de 45 años, sin comorbilidades conocidas, acude por cefalea opresiva en banda, no pulsátil. PA:180/120 mHg. ANALGÉSICO, OBSERVACIÓN, antihipertensivo PRN, ALTA probable. ANALGÉSICO, OBSERVACIÓN, antihipertensivo PRN, ALTA probable. C. Mujer de 55 años, hipertensa, acude por trastorno de conciencia precedido de cefalea súbita e intensa. PA: 180/90 mmHg. C. Mujer de 55 años, hipertensa, acude por trastorno de conciencia precedido de cefalea súbita e intensa. PA: 180/90 mmHg. SHOCK TRAUMA, PROTOCOLO STROKE. SHOCK TRAUMA, PROTOCOLO STROKE.