Taller sobre la utilización de la vía subcutánea en cuidados paliativos en Atención Primaria

Objetivos generales 1. Capacitar a los profesionales en el manejo y uso de los distintos fár-macos por vía subcutánea en los pacientes terminales. 2. Conseguir una mejor calidad de vida para los pacientes en etapa terminal.

Objetivos Específicos Conocer la técnica de la vía subcutánea, sus indicaciones y contraindicaciones. Dotar a los profesionales de habilidades para el uso de la vía subcutánea en infusión continua y en bolos. Describir los fármacos utilizados más frecuentemente y sus indicaciones en cuidados paliativos. Facilitar la organización del domicilio para una utilización eficaz de la vía subcutánea. Adquirir conocimientos sobre la utilización de la vía subcutánea en la rehidratación. Modificar la actitud de los Médicos de Familia hacia la utilización de la vía subcutánea para el control de los pacientes en fase terminal.

¿Por qué hablamos de la vía subcutánea? Según la O.M.S., el enfermo con cáncer presenta un promedio de 10 síntomas a la vez. Deberá utilizar un elevado número de fármacos para el control de los síntomas durante el tiempo que dure la enfermedad.

Debemos de elegir la vía de administración más idónea: Que sea autónoma. De fácil utilización. Lo menos agresiva posible. Pocos efectos secundarios. La más aceptable por el paciente.

La vía oral: Es la vía por excelencia para la admi- nistración de fármacos en cuidados paliativos. Es cómoda y es la que más autonomía proporciona al paciente. La mayoría de pacientes en fase ter- minal conservan esta vía hasta horas antes de su fallecimiento.

Alternativas a la vía oral Sublingual Rectal Endovenosa Intramuscular Nasal Transdérmica Subcutánea Transmucosa oral Otras

La vía subcutánea es la alternativa más eficaz a la vía oral en cuidados paliativos, dado que permite de forma sencilla la aplicación de fármacos y con-trolar los síntomas que más frecuentemente apare-cen en esta etapa.

Vía subcutánea en cuidados paliativos

Definición Es la forma de aplicación de los fármacos directamente al espacio subcutáneo. Dada su sencillez y pocos efectos se-cundarios, es la vía de elección en pacientes terminales, permitiendo que en el domicilio, puedan controlarse los síntomas y que la familia colabore en su manejo. Esto es una prueba

Indicación general de la vía subcutánea La vía subcutánea está indicada para el control de síntomas en pa-cientes terminales, en los que la vía oral no es posible.

1.1. Indicaciones Incapacidad de tragar. Náuseas y/o vómitos persistentes. Oclusiones intestinales no quirúrgicas Agonía. Sedación Convulsiones

Alteraciones de la conciencia. Rotación de opioides (rop) al fracasar la vía oral Disnea en pacientes terminales y sin posibilidad de tratamiento por vía oral Administración de fluidos (Hipodermoclisis) Últimos días Dolor: 4º escalón OMS EL CONTROL DE LA DISNEA, SE HACE HABITUALMENTE POR VIA ORAL. POR VIA SUBCUTÁNEA ES CUANDO NO ES POSIBLE LA VIA ORAL.

2. Técnica PALOMILLA VÍA SUBCUTANEA MATERIAL ZONAS DE PUNCION Palomilla 23 – 25 G Antiséptico Gasas Guantes Apósitos Tapón Suero fisiológico Pectoral mayor Miembros superiores (brazos) Miembros inferiores (muslos) Abdomen (no si ascitis) Aunque no es imprescindible, sería deseable que la palomilla se fijase con apósito transparente, lo que permite ver el punto de inoculación sin necesidad de levantar el apósito y además es menos alérgeno existen unos tapones con un borde de goma, para poder pinchar directamente en esa zona, sin manipular la vía. Si no existen, cada aplicación hay que desenrroscar el tapon e introducir el fármaco directamente de la jeringa, sin aguja. Ambas dos modalidades son bastante aceptadas por los cuidadores.

3. Procedimiento Desinfectar punto de inserción Purgar con 0.5 –1 cc s.f. Desinfectar punto de inserción Pellizcar la zona con la mano no dominante Insertar aguja, con bisel hacia arriba y en ángulo de 45º . Si caquexia poner el bisel hacia abajo Fijar con apósito Cambio de zona cada 7 días

Formas de administración subcutánea de medicamentos. Administración discontinua en bolo. Administración continua con bomba de infusión.

3. Ventajas de la vía subcutánea – 1 Técnica poco agresiva y poco dolorosa. Sencilla, segura, cómoda y eficaz. Fácil de manejar por los profesionales y los cuidadores Tiene leves o mínimos efectos secundarios. Permite la autonomía del paciente.

3. Ventajas de la vía subcutánea - 2 No necesita heparinización. No requiere hospitalización. Bajo coste. Garantiza niveles plasmáticos del fármaco. Permite mantener el objetivo “máximo bienestar con mínimas molestias”

4. Inconvenientes de la vía subcutánea Son escasos y leves. Problemas mecánicos (salida accidental de la palomilla) Reacciones cutáneas en zona de punción (1-2%) Sobre todo en zonas con mucho músculo (raíces de los miembros)

5. Contraindicaciones de la inserción subcutánea. Edema generalizado. Circulación periférica muy disminuida. Coagulopatías. Infecciones de repetición en el punto de inserción. Zona de piel recientemente irradiada. Piel no integra

Fármacos vía subcutánea

1. Fármacos utilizables por vía subcutánea Atropina Calcitonina Dexametasona Escopolamina Granisetrón Haloperidol Heparina Hioscina Insulina Ketorolaco Levopromacina Meperidina Metadona Midazolam Metoclopramida Morfina Ondasentrón Tramadol Fenobarbital Diclofenaco Furosemida Clonacepan Eritropoyetina Torasemida Ceftriaxona Omeprazol

2. Fármacos contraindicados por vía subcutánea. Diazepam. Clorpromacina. Metamizol

3. Fármacos de uso común para el control de síntomas en cuidados paliativos Midazolam Morfina Tramadol Haloperidol Metoclopramida N-B bromuro de hioscina (Buscapina) Hioscina (Escopolamina) Dexametasona Diclofenaco Ketorolaco

4. Utilización de la vía subcutánea en un centro de salud L. Pascual. Aten Primaria. 2001;28(3):185-187

Analgésicos: Ketorolaco. Tramadol Cloruro mórfico. Neurolépticos: Haloperidol. Levomepromazina. Antieméticos: Metoclopramida. Benzodiacepinas: Midazolam. Anticolinérgicos: Bromuro de Butilescopolamina. Escopolamina Corticoides: Dexametasona.

1. ANALGÉSICOS

1.1 Ketorolaco (1er escalón) Indicaciones: Dolores somáticos (metástasis óseas) Antitérmico. AINE de elección para vía subcutánea Buena tolerancia local Presentación: Ampollas 10-30 mg Dosificación: 10-30 mg/8 h, (mx 120 mg/24 h) (Toradol , Tonum , Droal )

1.2 Tramadol (2º escalón) Indicaciones: Dolor Presentación Equivalencia oral/s.c.=1:1 Equianalgesia con morfina: mg de Tramadol / 4 = mg morfina via oral Presentación Ampollas de 100mg ( 2ml) Dosificación 50- 100 mg/8h ( mx 400mg/ 24h) (Adolonta , Tralgiol , Tramadol EFG )

1.3 Cloruro Mórfico (3er escalón)-1 Administración Infusión continua subcutánea en 24h. Inyecciones intermitentes subcutáneas cada 4 horas. Proteger de la luz (fotosensible) Presentaciones Ampollas 1% (1cc=10 mg), amp 1cc 2% (1cc=20 mg), amp 1, 2 y 20 cc

Cloruro Mórfico - 2 Dosificación Paciente sin tratamiento previo con morfina: Sin tratamiento previo con opioides: 15- 30 mg/ 24 h. (2.5-5 mg /4 h.) Tratamiento previo con codeína o tramadol a dosis plenas: 60mg/ 24 h. (10 mg / 4 h.)

Cloruro Mórfico -3 Paciente en tratamiento previo con morfina oral: Equivalencia morfina: oral:sbc = 2:1 Dosis de morfina sbc = ½ de la dosis oral de morfina en 24 horas

Potencia de la morfina según vía de administración. Morfina oral frente a: Rectal 1:1 Subcutánea 2:1 Intravenosa 3:1

Dosis rescate, morfina sbc. Cloruro mórfico vía Subcutánea: 1/6 de la dosis total de morfina subcutánea tomada en 24 horas. Repetir si no cede cada 15-30 minutos, luego cada 4 horas.

Rescates con morfina: “alivio significativo del dolor” Oral: 30 minutos IV: < 5 minutos SBC: 10-15 minutos

Ejemplo uso morfina rescate Paciente en tratamiento con morfina vía subcutánea, a dosis de 60 mg/24 horas. ¿Qué dosis de rescate le pautaríamos ? Dosis de rescate: 10 mg / hora, de Cloruro mórfico en bolo.

EJERCICIOS PRACTICOS Mujer de 70 años. Neo de útero en tratamiento paliativo. Toma: MST 60 mg/12 h y tiene el dolor controlado. Existe el riesgo de perder la vía oral, por ello vamos a dejarle pautado el tratamiento por vía subcutánea, por si fuera preciso PLANTEAMIENTO Calcular dosis total en mg. de morfina por vía oral. Esta dosis la dividimos entre 2, para calcular en mg, la dosis total de morfina por vía. s.c. Estos mg. los pasamos a volumen. La dosis de morfina total por vía s.c. (en volumen) la dividimos entre 6, para calcular la dosis que repetiremos cada 4 h.

RESULTADO EJERCICIO MST 60 mg/12 h = 120 mg morfina oral / 24 h. 120 :2 = 60 mg. de morfina / 24 h. vía s.c. 60 mg. pasamos a volumen 1 ampolla al 1% : 1 ml = 10 mg.. Se hace la regla de 3 ,y 60 mg equivalen a 6 ml.   Esta dosis total la dividimos entre 6. 6 : 6 = 1 ml, que pondremos cada 4 h. Rescate = 1/6 de 60 mg =10 mg=1ml

Paso de Fentanilo a Morfina sbc. Conversión de dosis de Fentanilo a: Morfina Oral Conversión a Morfina sbc.

HGUGM Medicina Paliativa 1998;6 (1):39 Tabla de conversión Fentanilo / Morfina Morfina oral Fentanilo TTs (mg/día) (g/ hora) < 88 25 89 - 148 50 149 - 208 75 209 - 268 100 269 - 328 125 329 – 388 150 HGUGM Medicina Paliativa 1998;6 (1):39

Paso Fentanilo transdérmico a Morfina Sc  Dosis Fentanilo TTS  Dosis Morfina Sc (gr/hora) (mgr/día) 1 1 Se retira el parche Se comienza la administración morfina a las 12 h de la retirada. Si hubiera dolor, administrar rescate Durante las primeras 24 h se administra el 70% de la dosis que le corresponda y a las 48 h ya el 100%

EJEMPLO Fentanilo Td = Morfina Sc (25 gr/hora) (25 mgr/d) Iniciamos a las 12 h de retirada, con el 70% = 3 mgr/4 h A las 48 h continuar con 4 mgr/4 h

2. NEUROLÉPTICOS:

2.1. Haloperidol Indicaciones y dosis: Presentación Antagonista central receptores dopaminérgicos Vómitos (causa central) 3 - 5 mg/24 h. Estados confusionales 5-30 mg/24 h. Hipo Vida media larga, se puede dar cada 24 h. Presentación Ampollas: 5 mg (1ml)

2.2. Levomepromazina Indicaciones Presentación Dosificación: Estados confusionales con agitación Acción: analgésica, ansiolítica, antiemética Presentación Ampollas: 25 mg (1ml) Dosificación: 10- 25 mg/12h, máxima: 300 mg/ 24h (Sinogan)

3. ANTIEMÉTICOS:

Metoclopramida Indicaciones Presentación Dosificación: Nauseas, vómitos (éstasis gástrico) Acciones: aumenta movilidad gastro-intestinal, receptores zona gatillo Buena tolerancia. Puede irritación local. Presentación Ampollas: 10 mg (2cc) Dosificación: 10-20 mg/4-8 h (120 mg/día) (Primperan)

4. BENZODIACEPINAS:

Midazolam -1 Indicaciones Presentación Hidrosoluble, buena tolerancia local Estados confusionales con ansiedad, una combinación útil es con haloperidol. Sedación Anticonvulsivante. Agitación en la fase agónica. Presentación Ampollas: 15 mg (3cc), 5mg (5cc) (Dormicum )

Midazolam -2 Dosificación: Dosis inicio: 2-10 mg, Mantenimiento 5-10 mg/4 horas. Dosis máxima:200-300 mg /24 h Si se administra en bolos, cada 4 horas En urgencias bolo inicial de 5 – 10 mg. Efecto a los 3-5 minutos Vida media ±4 h. (Variabilidad interpaciente) Fármaco de uso hospitalario, no dispensable con receta SS. Conseguir a través Comisiones de Farmacia área (Dormicum )

5. ANTICOLINÉRGICOS:

5.1.Bromuro de Butilescopolamina Indicaciones Secreciones (estertores premortem) Dolor cólico oclusión intestinal Acción antiemética Presentación Ampollas: 20 mg (1 cc) Dosificación: Dosis inicio: 20 mg/8 Puede utilizarse dosis de 180 mg/24 h. (Buscapina)

5.2. Escopolamina Indicaciones Presentación Dosificación: Uso exclusivo hospitalario Acción sedante Presentación Ampollas: de 0,5 mg Dosificación: Dosis: 0,8-3mg/ 24 horas

6. CORTICOIDES

Dexametasona - 1 Indicaciones Coadyuvante oncológico: mejora el apetito, estado general y ánimo (4 semanas). Hipertensión craneal S. Vena cava superior Disnea por infiltración tumoral Disfagia (por obstrucción tumoral) Fiebre y/o sudoración terminales (Decadran , Fortecortin)

Dexametasona - 2 Presentación Dosificación: Ampollas: 4 mg, 8 mg, 40 mg Dosificación: Dosis: 2-4-12-20 mg/12-24 horas. Uso con precaución Problemas de precipitación al asociar con otros fármacos en el infusor. Mala tolerancia local Fotosensible (Decadran , Fortecortin)

ORGANIZACIÓN EN EL DOMICILIO

Comprobar “in situ” las habilidades de los cuidadores en el manejo de la vía subcutánea. Dejar, si es necesario, las jeringas ya cargadas con los diferentes fármacos correctamente señalizadas.

Especificar tratamientos, horarios de fármacos y dosis extras claramente por escrito. Dejar material de reserva (fármacos, jeringas, palomilla) Teléfono de contacto. Servicio de urgencias.

INFUSORES

Material necesario y tipos de infusores Jeringa de cono luer 60 ml Antiséptico Suero fisiológico Palomilla 23-25 G Apósito Gasas Guantes Medicación a utilizar

Tipos de infusor - 1: Bombas de Resorte Medicación para 24 horas

Tipos de infusor – 2: Elastoméricos Dispositivo desechable con depósito elastomérico, que funciona con presión interna constante proporcionando flujo continuo a una velocidad prefijada por el fabricante durante un periodo de tiempo establecido.

TIPOS DE INFUSOR - 3: Electrónicos

PROCEDIMIENTO Cargar el infusor con los fárma-cos necesarios Colocación de la palomilla Conectar el infusor, ya cargado con los fármacos a la palomilla

PREPARACIÓN DEL INFUSOR Se calcula el volumen de cada fármaco que se necesita para los días que vamos a poner el infusor. El volumen que falta hasta la capacidad del infusor se pone de suero fisiológico.

ELECCIÓN DE MÉTODO: Cuando la medicación sea a demanda o bien a ritmo fijo pero con un volumen de inyección inferior a 2 cc, colocaremos palomilla. Precisa colaboración familiar. Si queremos mantener niveles continuos de fármacos en sangre o no es posible la colaboración familiar, se coloca el infusor, que no precisa de ninguna manipulación posterior.

Fármacos que no se pueden mezclar Dexametasona Diclofenaco Ketorolaco

EJERCICIO PRÁCTICO PLANTEAMIENTO: Paciente de 50 años, actualmente en cuidados paliativos, por una neo de páncreas. El tratamiento que está tomando es: MST 400 mg. / 12 h. Sevredol 10 mg. / Si dolor Primperan 10 mg. / 8 h. Haloperidol 2 mg. / 24 h. Queremos pasar a vía subcutánea por riesgo alto de pérdida vía oral. PLANTEAMIENTO: Calcular dosis de cada fármaco, por vía subcutánea por día. Multiplicar por el número de días que queremos poner el infusor. Sumar todos los volúmenes de los fármacos compatibles en mezcla en infusor. Restar este volumen de medicación del volumen del infusor que queremos llenar. Este volumen que nos sale en la resta ponerlo de suero fisiológico

RESULTADO EJERCICIO MST 400/ 12 h. Primperan Haloperidol Infusor 1. 400 mg/ 24 h. cloruro mórfico al día via s.c. 2. 400 x 7 = 2800 mg / 7 días. 3. Ampollas al 2% (1ml =20 mg) 4. Por regla de tres 2800 mg = 140 ml. 5. De rescate pautámos 1/6 de 400 mg 66 mg.=3.3 ml de cloruro mórfico al 2% o bien 6.6. ml de cloruro mórfico al 1% Primperan 30mg / 24 h= 6 ml /día = 42 ml / 7 días Haloperidol 2 mg / 24 h. = 0,4 ml = 2,8 ml / 7 días (3 ml / 7 días) Infusor Volumen de medicación: 140 ml+42 ml+3 ml=185 ml Volumen del infusor = 250 ml 250 – 185 ml= 65 ml de suero fisiológico

HIPODERMOCLISIS Hidratación por vía subcutánea

Técnica utilizada en atención domiciliaria. Eficacia demostrada frente a vía IV en casos de deshidratación leve-moderada. Indicación: hidratación en casos de imposibilidad de ingesta adecuada de fluidos Controversia en cuidados paliativos

1. Indicaciones Deterioro cognitivo Vómitos, nauseas Infecciones Oclusión intestinal ACV Ancianos Toxicidad opioides por deshidratación

2. Técnica Palomilla 23 - 25 G Sistema de gotero. Punto de punción: abdomen, anteromedial Cambio sitio punción a las 48 horas. Cantidad fluidos: 1000-1500 cc en 24 h. No es preciso añadir hialuronidasa Suero fisiológico o glucosalino

3. Formas de administración Continua Discontinua respetando el descanso nocturno Bolus de 500 cc cada 8-12 h

4. Volumen de administración El ritmo de infusión no debe de superar los 80 cc/h( 500cc/ 8h) Cálculo de nº de gotas / minuto: Si 500 cc en 24h 21 gotas por minuto Si 1000 cc en 24 h. 42 gotas por minuto Si 1500 cc en 24 h 63 gotas por minuto Quedan bolsas de liquido en espacio subcutáneo, que se van reabsorbiendo

SIEMPRE tener en cuenta: Los deseos del enfermo Informarle del procedimiento Presencia de cuidador Conformidad y capacidad del cuidador En caso de incapacidad o pérdida de conciencia, decidir el profesional con la familia

DISMINUYE SUFRIMIENTO Comunicación e información Apoyo emocional tanto al paciente como a los cuidadores Uso eficaz de los fármacos necesarios DISMINUYE SUFRIMIENTO AUMENTA EL CONFORT MEJOR CALIDAD DE VIDA