3. Bloqueadores Neuromusculares Dra. Carmen Ma Sánchez UCIMED 2do semestre 2012

Unión neuromuscular: placa motora terminación presinaptica, espacio sináptico, fibra muscular

Receptor Nicotínico

Receptor nicotínico de unión neuromuscular Potencial de placa motora de potencial membrana

Mecanismo de acción de Ach en la unión neuromuscular Ach interactúa con receptores nicotínicos en los ganglios o músculo e inicia un Potencial postsináptico excitatorio (EPSP)

Fármacos bloqueadores neuromusculares

El bloqueo de los receptores en la placa motora: Se impide el acceso del neurotransmisor al receptor, impidiendo la despolarización. Prototipo es el d-tubocurarina Exceso de neurotransmisor, exceso depolarización: en receptores gangliónicos y en placa motora. Prototipo es succinilcolina. Podrían también darlo el exceso de Ach por inhibidores de colinesterasas, nicotina o congéneres.

Bloqueadores neuromusculares molecularmente semejan la acetilcolina. Todos son moléculas muy polares, solo deben darse parenteralmente.

Clasificación Mecanismo de acción Despolarizantes No despolarizantes o competitivos

Clasificación según mecanismo de acción No despolarizantes- antagonistas competitivos: Bencilisoquinolínicos: atracurium, doxacurium, mivacurium , cisatracurium, D- tubocurarina. Aminoesteroides: Pancuronium, pipecuronium, ropacuronium, rocuronium, vecuronium. Aminas cuaternarias: galamina. Despolarizantes Decametonium Suxametonium

Clasificación según duración Larga: D tubocurarine, metocurine, pancuronium (120-180 min), doxacurium (90-120 min), pipecuronium (80-100 min). Intermedia: vecuronium, rocuroniium, atracurium (30-60 min) Corta: mivacurium (12 min) Ultracorta: suxametonium (5-8 min)

Química Naturales: d tubocurarine. Semisintéticos: Aminoesteroide: pancuronium (bloquea R. M, no libera histamina), pipecuronium, rocuronium, vecuronium. Benzylisoquinolinas: atracurium, doxacurium, mivacurium.

Relajantes no despolarizantes-farmacocinética La mayoría no se metaboliza. Su duración se relaciona con la vida media de eliminación Eliminadas por riñón: mayor duración (pancuronio, tubocurarine) Eliminadas por hígado vidas medias mas cortas (rocuronio, vecuronio) Músculo relajantes esteroidales (pancuronio, rocuronio) dan metabolitos activos. Atracurium: metabolismo hepático y espontáneo (eliminación de Hoffman); metabolito activo laudanosina: entra SNC, mayor vida media. Importante en pacientes de UTI.

Farmacocinética Bloqueadores neuromusculares competitivos / no despolarizantes, su efecto se termina con inhibidores de colinesterasas: neostigmina, o edrofonio

Fármacos despolarizantes-farmacocinética Actúan sobre los receptores nicotínicos de la placa motora como agonistas, de forma similar a la acetilcolina.5-10 min Vía de eliminación principal es colinesterasas plasmáticas. Rápidamente hidrolizada por la butirilcolinesterasa y pseudocolinesterasas del hígado y plasma. Cantidad de colinesterasa determina la duración y cantidad que llega a la placa motora. La activación repetida del receptor con lleva a la reducción de la respuesta y pérdida de la excitabilidad muscular

Succinilcolina y mivacurium (su aclaramiento es por colinesterasa) producen un bloqueo que puede prolongarse en pacientes con una variante genética anormal de colinesterasa, o disminución de colinesterasa

Propiedades farmacológicas Músculo esquelético: Despolarizantes: actúan semejante a la ACh, despolarizan (abren canales) y se esparce a las membranas adyacentes; pero persisten más tiempo que la Ach. Membrana persiste despolarizada y sin respuesta a otros estímulos(bloqueo de despolarización)-luego repolarizada persiste desensibilizada Repetitiva excitación (fasciculaciones) seguida de una parálisis fláccida (ACh se une a los receptores de la placa motora que ya esta despolarizada)

Antagonistas competitivos no despolarizantes: actúan en el sitio del receptor nicotínico compitiendo con la acetilcolina la placa motora. Reduce la frecuencia de apertura del receptor nicotínico dando una reducción de la amplitud del EPP que si disminuye mas allá del 70% no produce potencial de acción

Secuencia y características de la parálisis Despolarizantes: fasciculaciones, en tórax y abdomen, la parálisis flácida ocurre en 1 minuto y el efecto desaparece rápido, dura aprox 5 minutos. Libera K, entra Na, Cl y Ca Precaución en pacientes quemados , con rabdomiolisis, lesionados medulares, cuadripléjicos, lesión de tejidos blandos.

Secuencia y características de la parálisis Antagonistas competitivos: parálisis flácida Primero los músculos extrínsecos oculares, laringe y faciales Después la musculatura de extremidades, cuello y tronco. Finalmente intercostales y diafragma. La reversión es a la inversa y por tanto los primeros en revertir son los respiratorios.

Liberación de histamina Pueden causar: broncoespasmo, hipotensión, salivación, y aumento secreción glándulas bronquiales. D tubocurarina + + +

Efecto de bloqueadores neuromusculares en otros órganos Derivados de isoquinolinas Ganglios autonómicos R. Muscarinicos de corazón Histamina atracurium no ligera cisatracurium mivacurium moderado tubocurarina débil Derivados esteroidales pancuronio Moderado bloqueo rocuronio ligero vecuronio otros succinilcolina estimulación galamina Fuerte bloqueo

Efectos adversos de los bloqueadores neuromusculares despolarizantes 1. Hiperkalemia: enfermedades neuromusculares, daño extenso de tejidos blandos, quemaduras. Precaución en pates con digoxina, diuréticos. 2. Incremento de presión ocular 3. Aumento de presión intragástrica 4. Mialgias

Interacciones farmacológicas Anestésicos generales Antibióticos: inhiben la liberación de Ach , tetraciclinas por quelación del ca, clindamicina, lincomicina, polimixina B. Magnesio, fenitoína, lidocaína, analgésicos opioides, digital, bloqueadores de calcio.

Aplicaciones terapéuticas Situaciones que requieren relajación prolongada Inducción y mantenimiento Qx; reduciendo concentraciones de los anestésicos. Oxigenación adecuada en pacientes de UTI: Control de algunos tipos de convulsiones; tétano y para su ventilación, síndrome de distress respiratorio del adulto, terapia electroconvulsiva, intubación de emergencia.

Hipertermia Maligna 1. Hipertermia maligna: Incontrolada liberación de calcio del retículo sarcoplásmico. 2. Iniciada por anestésicos generales halogenado (sevorane, halotano, isoflurane) o relajantes musculares (despolarizantes). 3. 3. Acidosis metabólica, taquicardia, elevado metabolismo muscular. 4. Autosómica dominante, miopatía genética. 5. Aumentada la susceptibilidad en pacientes con otras miopatías musculares. 6. Contractura e hipertermia. Tx Dantrolene.

Toxina botulínica Bloquea la liberación de Ach produce parálisis flácida Disminuye actividad parasimpática y simpática. Duración 3-4 meses