LA SOSTENIBILIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD. ANALISIS DE LA SITUACION Y PROPUESTAS Marciano Sánchez Bayle Presidente de la International Association of Health Policy Portavoz de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública

Tenemos un gasto sanitario moderado

España UE 27 UE 15 Países con altos ingresos (OMS) GST (%PIB) 98,39 9,60 11,1 % GS publico sobre el total 69,770,92 73,26 62,2 GST per capita $ ppc GSP per capita $ ppc Fuente: World Health Statistics 2011

Realmente hay un bajo gasto sanitario público 821 $ ppc menos que la media de la UE $ ppc menos que la media de los países con ingresos altos (OMS) 43 $ ppc menos que el promedio UE 27 Algunos países de la UE27 tienen un gasto sanitario muy bajo: Rumania 408 $; Ru+Bul + 3 balticos < 850$

El crecimiento de nuestro gasto sanitario, ¿esta incontrolado?

El gasto privado crece mas que el publico

Las CCAA

Deudas importantes CCAA

Cuatro orígenes: Subfinanciación Modelo de financiación autonómico Gasto farmacéutico Privatización

Un modelo de financiación problemático Financiación en bloque, no finalista Cesta de impuestos, la mayoría indirectos (IVA) Calculo complejo: población, mayores de 65 años y menores de 18, dispersión, etc. Ausencia de criterios de necesidades de salud Ausencia de un Plan Integrado de Salud

Dispersión en la financiación Diferencia Máximo- Mínimo: 582,96 Disminución media desde 2010: 140,13 (- 10,42%) 1343, , ,82 Bal Val

Los bajos presupuestos generan deuda Las 3 que mas deben presupuestan por debajo de la media Las 4 que menos deben tienen presupuestos mas elevados

Hay un problema de recaudación

Se retiran impuestos: patrimonio, sucesiones Los impuestos no son finalistas: ¿céntimo sanitario?

No puede haber buenos servicios públicos sin impuestos suficientes

Gastos poco razonables Regalamos millones de anuales a la iglesia católica Tenemos misiones militares de coste elevadísimo: Afganistan, etc Aeropuertos en todas las esquinas que no usa casi nadie (uno incluso sin aviones)

Los copagos no son una solución

Fuente: OCDE 2011 Hospitalizaciones y consultas en los países europeos Hosp= estancias/100 habitantes/año Consult = consultas/habitante/año Media hosp =17,24 Media consult = 6,57

El ejemplo de Portugal 1990OMS 2011 Portugal5,9 %10,6% España6,5%9% Gasto Sanitario Total (% PIB) Fuente: OCDE Health Data y World Health Statistics 2011

Copagos en Portugal 1990: farmacia (ya existente), consultas AP y especialista, pruebas diagnósticas 2007: ingresos hospitalarios El 6,4% de la población con ingresos menores a la mediana declara no haber recibido atención sanitaria que necesitaba por falta de dinero Fuente: Eurostat 2011

La salud en Portugal PortugalEspañaMedia UE 27 Esperanza de vida ,85 Tasa mortalidad 5 años 645,03 Fuente: World Health Statistics 2011

8,51% 54,02% 74,32% 90,10% > > 2,41%

Principales causantes del gasto sanitario Gasto farmacéutico Envejecimiento población Sobreutilización tecnológica Ruptura de las economías de escala Privatizaciones Desintegración de la atención sanitaria Medicalización Medicina defensiva Politización de la gestión Marginación de la APS

Tenemos un gasto farmacéutico elevado En % sobre el gasto sanitario: 21,3% versus 17,4% (OCDE) En% sobre el PIB: 1,8 versus 1,5 (OCDE) Si fuera el promedio de la OCDE se ahorrarían millones /año

GF HospGF RecGF Total Incremento81,76%17,66%33,61% Millones El gasto farmacéutico no disminuye

Los otros aspectos del gasto farmacéutico

Muchas resistencias

El envejecimiento ¿es el problema?

No lo parece De cada 100 $ de del gasto sanitario el envejecimiento es responsable de entre 5-20 $ (Jama, New England, Lancet,…). En Galicia el envejecimiento era responsable solo del 15% del crecimiento del gasto farmacéutico (A Corbacho).

Además… pocos recursos para enfermos crónicos Camas por 1000h Quirófanos h. Plazas hospital de dia por h Altas hospital h. Consultas por 1000 Hab. Hospitales agudos 2,275,9116,2327, Hospitales crónicos 0,130,020,80,783,49

Sobre-utilización tecnológica Alrededor del 30% de la utilización es inapropiada

Ruptura de las economías de escala Compras descentralizadas en CCAA, gerencias de áreas y hospitales Es necesaria su centralización: un ejemplo las vacunas ¿Porqué solo se sumaron algunas CCAA?

Privatizaciones

El coste de las PFI Fuentes: Expansión, Consejería de Sanidad Principado de Asturias. Comparación del coste de 2 centros, el Puerta de Hierro (PFI) y el Nuevo Hospital Central de Asturias, que se está construyendo por el sistema tradicional. HospitalNº camasCoste final (incluido equipamiento) H.C. Asturias millones euros P. Hierro millones euros Diferencias: millones de euros

El sobrecoste para los ciudadanos Pagos realizados (2011): 761,3 millones Coste construcción: 701 millones Pagos pendientes: 4.284,7 millones

Desintegración de la atención sanitaria Desconexión Primaria – Especializada Empresarización Privatización Ausencia de Plan Integrado de Salud

Medicalización Convertir en problemas patológicos situaciones o problemas que no lo son Tratar de resolver, mediante la medicina, problemas cuya solución no es médica Convertir la medicina en un bien de consumo

Medicina defensiva Realización de pruebas diagnósticas y/o medidas terapéuticas con la única finalidad de utilizarlas, en caso de demanda judicial En EEUU es alrededor del 15-20% gasto sanitario En España es probablemente menor, pero no esta cuantificada

Politización de la gestión Gestores designados por su afinidad política o personal Ausencia de formación especifica Gerencialismo Ausencia de participación

Resultado: desconfianza, desmotivación y falta de colaboración

Marginación de la Atención Primaria de Salud El presupuesto es residual : 13-14% Esta en caída libre Propuestas AP21 aparcadas

Resumiendo 1 Tenemos un gasto sanitario bajo comparativamente El crecimiento del gasto es moderado, en términos comparativos Hay un serio problema de recaudación El sistema de financiación no finalista es una parte importante del problema

Resumiendo 2 Los copagos no son la solución: aumentan el gasto, empeoran la salud de los mas pobres y tienen una escasa recaudación El envejecimiento de la población es una causa menor del crecimiento del gasto

Resumiendo 3 Las principales causas del gasto Gasto farmacéutico Sobreutilización tecnológica Ruptura de las economías de escala Privatizaciones Desintegración de la atención sanitaria Medicalización Medicina defensiva Politización de la gestión Marginación de la Atención Primaria

Hay alternativas 1. 1.Hay que asegurar la suficiencia financiera 2.Incrementar la recaudación: recuperar impuestos 3.Sobre todo: financiación finalista 4.No a los copagos: en un momento de crisis tienen consecuencias devastadoras para la mayoría de la población y no contienen el gasto

Hay alternativas Control del gasto farmacéutico 6. Adecuación y racionalización de la prescripción

Hay alternativas Adecuación de la utilización tecnológica Reducir la variabilidad Medicina Basada en la Evidencia Benchmarking Recuperar la practica clínica

Hay alternativas Agencia de compras 9. Paralizar las privatizaciones 10.Recuperar los prestamos 11. Plan Integrado de Salud 12.Coordinación Primaria - Especializada

Hay alternativas Profesionalizar la gestión : MIR de gestión 14. Fomentar la Atención Primaria de Salud: debe ser el eje del sistema y de la integración de la atención sanitaria

Hay alternativas Desarrollar una red de camas de media y larga estancia 16. Fomentar la participación de profesionales y usuarios

La agenda oculta Privatizar / desregular Copagos Recortes con la excusa de la crisis Deteriorar lo público Segmentar la asistencia sanitaria (beneficencia)

¿Qué se puede hacer?

… y también política Respuesta social y profesional

En resumen Hay alternativas para asegurar la sostenibilidad del SNS sin perjudicar a los más enfermos y a los más pobres Muchas gracias

Para seguir trabajando