SINCOPE SADEC DISTRITO NOA TUCUMAN – 2006- METODOLOGIA DE ESTUDIO

FISIOPATOLOFICAMENTE OBEDECE A UN ESTADO DE HIPOFLUJO CEREBRAL GLOBAL CRÍTICO TRANSITORIO

PERFUSION CEREBRAL RESISTENCIA VASCULAR CEREBRAL GASTO CARDIACO RESISTENCIA PERIFERICA PRESION ARTERIAL SISTEMICA PRESION DE PERFUSION CEREBRAL PERFUSION CEREBRAL -CAPACIDAD AUTOREGULATORIA CEREBROVASCULAR -CONTROL LOCAL QUIMICO Y MAETABOLICO -ACCIÓN DE BARORRECEPTORES -REGULACION DEL VOLUMEN VASCULAR RENAL HORMONAL

CLASIFICACION SINCOPE MEDIADO NEURALMENTE (REFLEJO) HIPOTENSION ORTOSTATICA ARRITMIAS CARDIACAS ENFERMEDAD ESTRUCTURAL CARDIACA O CARDIOPULMONAR ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

24% NEURALMENTE MEDIADOS -VASOVAGAL O NEUROCARDIOGENICO -HIPERSENSIBILIDAL DEL SENO CAROTIDEO -SINCOPE SITUACIONAL -NEURALGIA GLOSOFARINGEA 24%

HIPOTENSION ORTOSTATICA -FALLA AUTONOMICA _ Primaria _ Secundaria _ Post ejercicio _ Post parndial -DROGAS -DEPLECION DE VOLUMEN 11%

ARRITMIAS CARDIACAS 14% - DISFUNCION SINUSAL - ALTERACION DE LA CONDUCCION A-V - TAQUICARDIAS PAROXISTICAS: - ventriculares - supraventriculares - CANALOPATIAS - sindrome de Brugada - sindrome del QT largo - sindrome de QT corto - MALFUNCION DE MPD O DAI - PROARRITMIAS 14%

ENFERMEDAD ESTRUCTURAL CARDIACA O CARDIOPULMONAR ENFERMEDAD VALVULAR ISQUEMIA MIOCARDICA O IAM MIOCARDIOPATIA OBSTRUCTIVA MIXOMA AURICULAR DISECCION AORTICA TAPONAMIENTO CARDIACO PERICARDITIS CONSTRICTIVA TEP – HIPERTENSION PULMONAR 4%

OTROS 12% CEREBROVASCULAR -STEAL SYNDROMES- METABÓLICOS PSICOGENOS NEUROLOGICOS 12%

PRONOSTICO ALTO RIESGO RIESGO INTERMEDIO BAJO RIESGO DOLOR DE PECHO, COMPATIBLE CON SCA EDAD > 50 AÑOS CON ANTECEDENTES DE: EDAD < 50 AÑOS SIN ANTECEDENTES DE : FALLO DE BOMBA E.A.C. IAM ICC ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ENFERMEDAD VALVULAR MODERADA O SEVERA ECG CON BLOQUEO DE RAMA U ONDA Q SIN CAMBIOS AGUDOS SINTOMAS CONSISTENTES CON SINCOPE NEUROCARDIOGENICO ECG COMPATIBLE CON ISQUEMIA O QTC >500ms, O BLOQUEO TRIFASCICULAR O PAUSAS DE 2-3 SEGUNDOS O FC ENTRE 40-60 HISTORIA FAMILIAR DE MUERTE SUBITA < 50 AÑOS EXAMEN CARDIOVASCULAR NORMAL FIBRILACION AURICULAR T V NO SOSTENIDA, ASINTOMATICO SOSPECHA DE SINCOPE CARDIACO SINTOMAS NO CONSISTENTES CON SINCOPE NEUROCARDIOGENICO ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL FALLA EN MPD O DAI PORTADOR DE MPD O DAI SIN EVIDENCIA DE MALFUNCION

MORTALIDAD TOTAL ANUAL ALTO RIESGO 18- 33% RIESGO INTERMEDIO < 5% BAJO RIESGO <1% INJURIA FISICA : 6% CALIDAD DE VIDA: SEMEJANTE A A.R

ALTO RIESGO La enfermedad estructural cardiaca, es el mas importante predictor de mortalidad

sincope Historia clínica- examen físico- TA en decúbito y de pie- ECG standard DX DE CERTEZA SOSPECHA DX SINCOPE INEXPLICADO PROBABLEMENTE CARDIACO NEURALMENTE MEDIADO O PROBABLE ORTOSTATISMO > 1 EPISODIO UNICO EPISODIO ECOCARDIOGRAMA TEST STRESS HOLTER LOOP RECORDERS TILT TEST ELECTROFIOLOGICO - + + - NO MAS EVALUACION REEVALUACION TRATAMIENTO TRATAMIENTO

REDITO DIAGNOSTICO INVESTIGACION INICIAL - DETERMINAR SI SE TRATA O NO DE UN SINCOPE - CIRCUNSTANCIAS PREVIAS AL EVENTO: - POSICIÓN - ACTIVIDAD - FACTORES PREDISPONENTES Y PRECIPITANTES CIRCUNSTANCIAS EN EL COMIENZO DEL EVENTO: NAUSEAS, DOLOR, PALPITACIONES, MAREOS, ETC. CIRCUNSTANCIA S DURANTE EL ATAQUE: MODO DE CAIDA, COLOR DE LA PIEL, DURACIÓN DEL EPISODIO, TIPO DE RESPIRACION, MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS, ETC. CIRCUNSTANCIAS AL FIN DEL EVENTO: NAUSEAS VÓMITOS, SUDORACION, CONFUSION, DOLOR MUSCULAR, DOLOR DE PECHO, PALPITACIONES, RELAJACION DE ESFINTERES ANTECEDENTES: HIST. FLIAR DE M.S., HIST. NEUROLOGICA, DESORDENES METABOLICOS, MEDICACION, ENF. CARDIACA PREVIA.

ELECTROCARDIOGRAMA : REDITO DX. ENTRE 1% - 11% EXAMEN FISICO: CONTROL DE T.A., EN DECUBITO DORSAL Y DE PIE, LUEGO DE 3´,Y CADA MINUTO SI LA TA CONTINUA EN BAJA ( HIPOTENSION ORTOSTATICA, SI LA T.A .CAE > DE 20mmHg O LA TA SISTOLICA DECRECE POR DEBAJO DE 90mm Hg AUSCULTACION EN BUSCA DE PATOLOGIA VALVULAR O SOPLOS VASCULARES ELECTROCARDIOGRAMA : REDITO DX. ENTRE 1% - 11% -BLOQUEO BIFASCICULAR -BLOQUEO A-V, 2º G O MAYOR -BRADICARDIA SINUSAL < 40 PPM -PAUSAS > 3 SEC. -PREEXITACION VENTRICULAR -SIND. DE BRUGADA -T(-) EN PREC. DERECHAS, ONDA EPSILON -SIGNOS DE ISQUEMIA AGUDA -QTc > 450 MS -ONDAS Q -TAQUIARRITMIAS -MALFUNCIONAMIENTO DE MPD UN ECG ANORMAL ES PREDICTOR INDEPENDIENTE DE SINCOPE CARDIACO O MORTALIDAD ELEVADA

sincope Historia clínica- examen físico- TA en decúbito y de pie- ECG standard DX DE CERTEZA SOSPECHA DX SINCOPE INEXPLICADO NEURALMENTE MEDIADO O PROBABLE ORTOSTATISMO PROBABLEMENTE CARDIACO > 1 EPISODIO UNICO EPISODIO ECOCARDIOGRAMA TEST STRESS HOLTER LOOP RECORDERS TILT TEST ELECTROFIOLOGICO - + + - NO MAS EVALUACION REEVALUACION TRATAMIENTO TRATAMIENTO

ECOCARDIOGRAMA Rédito diagnóstico: ES BAJO EN AUSENCIA DE HALLAZGOS CLINCOS, FISICOS O ELECTROCARDIOGRAFICOS DE CARDIOPATIA PERMITE: - EVALUAR FRACCION DE EYECCION - MIOCARDIOPATIA ARRITMOGENICA DEL VD - MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA - CARDIOPATIAS CONGENITAS - OBSTRUCCION AL TRACTO DE SALIDA - VALVULOPATIAS - TUMORES CARDIACOS - DISECCION DE AORTA - MIOCARDIOPATIA ISQUEMICA INDICACION CLASE I, SOLO EN PAC. CON SINCOPE Y SOSPECHA DE CARDIOPATIA, PARA ESTRATIFICAR RIESGO EVALUANDO SUSTRTO

TEST DE EJERCICIO Bajo rédito diagnóstico en población general,con sincope, < 5%. Resultados: sincope durante el ejercicio sincope en el post esfuerzo inmediato taquicardias generadas durante el esfuerzo (catecolaminérgicas) bloqueo A-V, 2º o 3º g en fase III EL TEST DE EJERCICIO ES DIAGNOSTICO CUANDO SE PRESENTAN ALTERACIONES ELECTRICAS Y HEMODINAMICAS Y SE REPRODUCE EL SINCOPE DURANTE O INMEDIATAMENTE DESPUES DEL EJERCICIO

MONITOREO ELECTROCARDIOGRAFICO A- INTRA HOSPITALARIO: REDITO DIAGNOSTICO 16% B- HOLTER DE 24-48 HS: BAJO REDITO DIAGNOSTICO, ALREDEDOR DE UN 4%, SOLO PARA PACIENTS CON SINCOPES MUY FRECUENTES, O HALLAZGOS CLINICOS O ECG SUGESTIVOS DE SINCOPE ARRITMICO (<1POR SEMANA). SOLO ES DIAGNOSTICO CUANDO HAY CORRELACION ENTRE LA ANORMALIDAD DETECTADA Y EL SINCOPE. EXCLUYE UNA CAUSA ARRITMICA CUANDO HAY UN SINCOPE SIN ARRITMIA. PLANTEA MAS ESTUDIOS EN: - PAUSAS < 3 SEG. ASINTOMATICAS - MOBITZ II O BAV 3º PAROXISTICOS ASINTOMATICOS - TV PAROXISTICA

REGISTRADORES DE EVENTOS A- EXTERNOS: REDITO DIAGNOSTICO ALREDEDOR DE UN 25% INDICADO EN PACIENTES CON INDICIOS DE SINCOPE ARRITMICO, CON INTERVALOS ENTRE SINCOPE < 4 SEMANAS (CLASE II) B- IMPLANTABLES: REDITO DIAGNOSTICO ENTRE UN 59% Y UN 85% PARA SINCOPES CON SOSPECHA DE ORIGEN ARRITMICO. 34 % PARA SINCOPE DE ORIGEN DESCONOCIDO INDICADO EN PACIENTE CON ENFERMEDAD ESTRUCTURAL CON SOSPECHA DE TAQUICARDIA VENTRICULAR NO DEMOSTRADA POR EEF SINCOPE INEXPLICADO SIN ENFERMEDAD ESTRUCTURAL BLOQUEOS DE RAMA Y SOSPECHA DE BA-VPAROXISTICO NO DEMOSTRADO POR EEF

ESTUDIO ELECTROFISIOLOGICO Protocolo 1- Evaluar recuperación del nódulo sinusal 2- Evaluar conducción A-V, supra e infrahisiana Evaluar inductibilidad para taquiarritmias Indicaciones Clase I : Síncope cuya evaluación inicial sugiere una causa arrítmica (ECG anormal, enfermedad estructural, síncope asociado con palpitaciones, antec. Fliares de MS) Clase II: Evaluar la naturaleza de una arritmia identificada como causa de síncope Paciente en los que la inducción de una arritmia permite la selección de terapia

Inducción de taquicardia ventricular monomorfa sostenida REDITO DIAGNOSTICO Es diagnóstico en : (clase I) Bradicardia sinusal, con TRNS > 2000ms yTRNSc > 1000ms Bloqueo bifascicular con HV > 100ms o bloqueo AV de 2º o 3º G infrahisiano provocado por sobreestimulación atrial o drogas específicas Inducción de taquicardia ventricular monomorfa sostenida Inducción de arritmia supraventricular que reproduce el síntoma (clase II) H-V > 70ms, pero > 100ms TV polimorfa o FV en síndrome de Brugada, displasia arritmogénica del VD o pacientes resucitados de paro cardíaco

sincope Historia clínica- examen físico- TA en decúbito y de pie- ECG standard DX DE CERTEZA SOSPECHA DX SINCOPE INEXPLICADO PROBABLEMENTE CARDIACO NEURALMENTE MEDIADO O PROBABLE ORTOSTATISMO > 1 EPISODIO UNICO EPISODIO ECOCARDIOGRAMA TEST STRESS HOLTER LOOP RECORDERS TILT TEST M.S.C. ELECTROFIOLOGICO - + - + NO MAS EVALUACION TRATAMIENTO TRATAMIENTO REEVALUACION

MASAJE DEL SENO CAROTIDEO Síncope en mayores de 40 años, síntomas sugestivos de hipersensibilidad del seno carotídeo. Masaje alternativo 10 seg. En decúbito y en posición vertical. Tres tipos de respuesta: A- cardioinhibitoria B- vasodepresiva C- mixta - Respuesta positiva: reproducción del síncope, asistolia > 3 seg., y/o caída de TA > 50 mmHg. (49-60% en síncope de origen desconocido o añoso con bradicardia)

TILT TEST TIPO DE RESPUESTA Especificidad para sincope neurocardiogénico: 92% Sensibilidad: 61% En síncope inexplicado: sensibilidad: 53% Especificidad: 90% TIPO DE RESPUESTA Tipo 1 mixta: caída de FC en el momento del síncope, no menos de 40ppm, o por menos de 10 seg. TA cae antes que la FC. Tipo 2A cardioinhibitorio sin asistolia: FC cae a menos de 40ppm mas de 10 seg. pero sin asistolia. TA cae antes que la FC. Tipo 2b cardioinhibitorio con asistolia: asistolia de mas de 3 seg. TA cae antes o coincidiendo con la caída de FC Tipo 3 vasodepresor: cae la TA, sin caída concomitante de la FC > 10% del basal Excepción 1: incompetencia cronotrópica Excepción 2: sindrome de taquicardia postural ortostática

TILT TEST CRITERIO DIAGNÓSTICO POSITIVO (clase I) Paciente con síncope, sin enfermedad cardíaca estructural. Pacientes con enfermedad estructural, deben descartarse las causas cardíacas primero antes de considerar un TT positivo como diagnóstico de síncope mediado neuralmente.

sincope Historia clínica- examen físico- TA en decúbito y de pie- ECG standard DX DE CERTEZA SOSPECHA DX SINCOPE INEXPLICADO > 1 EPISODIO UNICO EPISODIO PROBABLEMENTE CARDIACO NEURALMENTE MEDIADO O PROBABLE ORTOSTATISMO ECOCARDIOGRAMA TEST STRESS HOLTER LOOP RECORDERS TILT TEST MSC ELECTROFIOLOGICO - + + - NO MAS EVALUACION REEVALUACION TRATAMIENTO TRATAMIENTO

TRATAMIENTO ¿Cuándo LO TRATO? A -síncope muy frecuente (altera la calidad de vida) B - síncope recurrente, sin prodromos C - síncope que ocurre durante la realización de actividades de alto riesgo. ¿COMO? Educación, exponer el bajo riesgo Evitar disparadores Expansión de volumen y suplementos salinos Maniobras isométricas Tilt training Cardíac pacing ?

GRACIAS