SECCION DE PATOLOGÍA MAMARIA CATEDRA DE GINECOLOGÍA U.N.R Hospital Provincial Centenario Dr. German Cipulli

SECCION DE PATOLOGÍA MAMARIA EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO  Ginecólogo – Mastólogo  Patólogo  Imagenólogo  Oncólogo  Cirujano Plástico  Radioterapeuta  Psicólogo

EPIDEMIOLOGIA

En nuestro medio es el tumor maligno de mayor incidencia y mortalidad en la mujer Se estima que 1/8 mujeres que alcancen los 85 años desarrollará cáncer de mama. La incidencia se ha incrementado debido a la difusion de la mamografía y a cambios en hábitos reproductivos-alimenticios

EPIDEMIOLOGIA La tasa ajustada de mortalidad es de por mujeres en Argentina En nuestro pais se estima que ocurren entre a casos nuevos por año. Aproximadamente el 30% de los pacientes fallece por la enfermedad

 25  30  35  40  45  50  55  60  65  70  75  80  85  Liftime  1 /  1 /  1 / 622  1 / 217  1 / 93  1 / 50  1 / 33  1 / 24  1 / 17  1 /14  1 / 11  1 / 10  1 / 9  1 / 8 AGERISK Risk of developing brest Cancer              85 +  7.4  26.7  66.2           AGERISK Breast cancer incidence women /year

Risk Factors for Breast Cancer  Older ages  Residency in North America or Europe versus Asia  Residency in urban areas  Higher educational status or family  Mother or sister with breast cancer  Nulliparity or late ages at first birth  Absence of breastfeeding for long durations  Early ages at menarche (<12 versus 15y)  Late ages at menopause (55 versus natural menopause at < 45 y or removal of ovaries at acomparable age )  Biopsy-confirmed proliferative breast disease  Mammographically dense breast  Obesity (postmenopausal only ) ( 200 versus < 125 lb)  Radiation to chest in moderate to high doses  History of breast cancer in one breast  History of primary cancer in endometrium, ovary  17  4-5  1.5  2-3  1.5  2  2-4  2  2-4  Factors Influencing RiskEstimated Relative Risk Established risk factors

Histologic types of bening breast lesion and relative risk for the subsequent Development of invasive breast cancer No increased risk  Adenosis  Apocrine metaplasia  Cysts  Duct ectasia  Fibroadenomas  Fibrosis  Hyperplasia  Inflammation (mastitis)  Squamous metaplasia Slight Increased risk ( times)  Hyperplasia, moderate or florid, solid or papillary  Papilloma with fibrovascular core (Some studies indicate that sclerosing adenosis is a slightlyincreased risk) Moderate Increased risk (4-5 times)  Atypical hyperplasia, ductal or lobular

ETIOPATOGENIA

Receptores de factores De crecimiento

Clonal nature of BREAST CANCER

Interrupting the natural History of cancer

DIAGNOSTICO

 Hallazgos Clínicos  Hallazgos Imagenológicos  Hallazgos Anatomopatológicos  Citología (PAF)  Histología B. Incisional B. Escicional B. Congelacion I-O B. Radioquirúrgica – B. Mamotomme

IMAGENES

Indicaciones de mamografia Control anual a partir de los 40 años Con antecedentes familiares apartir de los 35 años o 10 años antes del familiar más joven Paciente de cualquier edad con diagnóstico de cáncer de mama Paciente de cualquier edad con enfermedad metastásica demostrada sin tumor primario. Previo a cualquier intervencion quirurgica mamaria Durante la terapia hormonal con periodicidad anual En el varón para diferenciar ginecomastia-lipomastia.

BIRADS BRIV: PROBABILIDAD DE MALIGNIDAD 3-94%.A-B-C. BRV: MAYOR A 95% BRVI:BIOPSIA CON RESULTADO MALIGNO PREVIO A SU TTO.DEFINITIVO.

Tomas especiales Amplificación-magnificación- compresion localizada-perfil estricto- tomas tangenciales Mamas protesicas: técnica de Eklund Imágenes dudosas,para confirmar o descartar su verdadera presencia Correlacionar imágenes ecograficas

Lesión espiculada

Carcinoma ductal infiltrante

Carcinoma intraductal

Ecografia mamaria Es un estudio complementario de la sx. No es método de screening. Util en premenopáusicas,embarazadas,en lactancia Diag.dif.de lesiones quísticas-sólidas Mamas densas Evaluación de protesis Procesos inflamatorios Guía de procedimientos intervencionistas Primera evaluación de mujeres de años. Lesiones axilares –adenopatias. Complemento de lesión sengráfica o palpable

Resonancia magnetica nuclear Evaluar la extension de la enfermedad preoperatoria. Protesis Carcinoma oculto por imágenes habituales Mama operada-irradiada Monitoreo de respta.al tto-qmt. Sospecha de enfermedad neoplasica. Paciente de alto riesgo –bcra1-2.

Carcinoma ductal infiltrante

TNM Clinical Classification Primary Tumor (T) TXPrimary tumor cannot be assessed T0No evidence of primary tumor TISCarcinoma in situ: intraductal carcinoma, or lobular carcinoma in situ, or Paget's disease of the nipple with no tumor T1Tumor 2 cm or less in greatest dimension T1a0.5 cm or less in greatest dimension T1bMore than 0.5 cm but not more than 1 cm in greatest dimension T1cMore than 1 cm but not more than 2 cm in greatest dimension T2Tumor more than 2 cm but not more than 5 cm in greatest dimension T3Tumor more than 5 cm in greatest dimension T4Tumor of any size with direct extension to chest wall or skin T4aExtension to chest wall T4bEdema (including peau d'orange), or ulceration of the skin of the breast, or satellite skin nodules confined to the same breast T4cBoth T4a and T4b (above) T4dInflammatory carcinoma

TNM Clinical Classification Regional Lymph Nodes (N) NXRegional lymph nodes cannot be assessed (e.g., previously removed) N0No regional lymph node metastasis N1Metastasis to movable ipsilateral axillary node(s) N2Metastasis to ipsilateral axillary node(s) fixed to one another or to other structures N3Metastasis to ipsilateral internal mammary lymph node(s) - supraclavicular Distant Metastasis (M) MXPresence of distant metastasis cannot be assessed M0No distant metastasis M1Distant metastasis

Name  Tumor size, extent (T)  Regional lymph node involvement (N)  Metastasis (M)  Histology: type  Grade  Chromatin  Tumor necrosis  Mitotic counts  DNA ploidy  Thymidine labeling index  S-phase; flow cytometry  Ki-67 antibody  Profilerating cell nuclear antigen PCNA)  Angiogenesis  Peritumoral lymphatic vessel invasion Literature support PROGNOSTIC FACTORS Anatomic and cellular prognostic factors Properties Pathologic more reliable than clinical Radiographic tests acceptable Most breast cancer is ductal Problems with uniformity of criteria Nuclear morphology Cell degeneration and death Cell activity, fixative problems, only M-phase cells Conflicting results Cell proliferation, thymidine a DNA precursor, thymidine analogue 5-bromodeoxyuridine also used, predicts recurrence Cell proliferation, no standardized cutoff point Recognizes nuclear antigen expressed only in proliferating cells Cell cycle-dependent protein that accumulates in the nucleus of replicating cells during S-phase, conflicting results Related to tumor angiogenesis factors Significant for relapse-free survival but not overall survival

Factores Tumorales  Compromiso ganglionar  Tamaño Tumoral  Grado Histologico y nuclear  Invasion Linfatica y vascular  Expresion her 2 neu  Receptores hormonales (ER/PR) Factores del Huesped  Edad  Estado Menopausico  Historia Familiar  Enfermedad neoplasica previa  Immunosupresion  Respuesta inflamatoria  Nutricion  Quimioterapia previa  Radioterapia previa FACTORES PRONOSTICOS

TRATAMIENTO

 Locoregional Cirugía Radioterapia  Sistmico Quimioterapia Hormonoterapia A.C Monoclonales

 El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica es de suma importancia con el fin de evaluar las características histopatológicas, receptores hormonales, sobreexpresión de HER 2 NEU y otros factores histopronosticos.  La clasificación post cirugía (p.t.n.m) deber ser prolijamente considerada, teniendo un fuerte impacto pronostico en la paciente.

 QUIMIOPREVENCION:  los SERM y el TAMOXIFENO reducen el riesgo de desarrollar cáncer de mama en mujeres de alto riesgo.  Aumento en el diagnóstico de lesiones no invasoras (25 %)  Los genes BCRA 1 y 2 diferencian subgrupos de pacientes con riesgo diferente para cáncer de mama, lo que implica el planteo de estrategias de cirugía profiláctica y/o quimioprevención.  La biopsia del ganglio centinela, permite la identificación de aquél que con mayor certeza contenga células metastásicas, lo que en algunos casos ( g.c neg. ) Puede evitar la disección axilar sistemática y la consecuente morbilidad.  El ANASTRAZOL en “atac”,se asoció con menor relación con el cáncer de endometrio y menor toxicidad con respecto al TAMOXIFENO.   Se esperan los resultados finales de otros ensayos para definir la terapia hormonal ideal, la rotación del TMX a anastrazol o no y la duracion de la endocrinoterapia ESTADO ACTUAL DEL TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA

 El TRASTUZUMAB es el primer ac.monoclonal aprobado por FDA para el tratamiento de cáncer de mama her2neu +++  Actualmente se indica en las pacientes que lo sobrexpresan como tratamiento aduvante en combinacion con quimioterapia.Duracion de la terapia :un año. En estudio su utilidad en neoadyuvancia. el BEVACIZUMAB,ac.monoclonalrecombinante hacia el VEGF,factor de crecimiento endotelial vascular,ha demostrado eficacia en tto.de carcinoma avanzado,en combinación con taxanos y capecitabina.La droga se está testeando en adyuvancia.trial-ES103. La combinación de ambos ac monoclonales ha mostrado eficacia en tto.de la enfermedad metastásica. el LAPATINIB ( en sobrexpresión de HER 1 ) ha demostrado eficacia en no respondedoras de TRASTUZUMAB,en tto.de ca.avanzado en combinación con capecitabina. ESTADO ACTUAL DEL TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA

 Los antiestrógenos puros( FULVESTRAN) parecen ofrecer resultados promisorios en aquellas pacientes que han progresado con TAMOXIFENO  El rol de la qmt y la ABLACION OVARICA está siendo evaluada en diversos ensayos internacionales: soft, text y perche  Rol de la ABLACION OVARICA en aquellas pacientes que no entran en amenorrea luego de la QMT (SOFT)  TAMOXIFENO vs EXEMESTANE en premenopáusicas que se vuelven postmenopáusicas.( TEXT )  Rol de la QMT como tto.complementario a la endocrinoterapia óptima en premenop.RE +.(PERCHE) ESTADO ACTUAL DEL TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA

Clasificacion molecular LUMINAL TIPO A-TIPO B-TIPOC HER-2-NEU-POSITIVO BASAL LIKE

Intermediate Risk High Risk Clasificacion de riesgo Low Risk

El diagnóstico precoz es la mejor forma de prevención secundaria, por la tanto se sugiere a toda mujer un control anual con su especialista de confianza.

Dr. German Cipulli Gracias