REGULACIÓN DE LOS SISTEMAS DE SALUD Janice Seinfeld; Ph.D Seinfeld_jn@up.edu.pe

Agenda El rol del gobierno en el sector salud Marco Regulatorio ¿Por qué intervenir? ¿Por qué regular? Marco Regulatorio El Aseguramiento Universal en Salud El rol de la SUNASA Retos a futuro

El rol del gobierno en el sector salud: Razones para intervenir Promover y proteger la salud de la población para aumentar el bienestar y el desarrollo económico y social (Declaración de Alma-Alta, 1978). Contar con un sistema de salud que garantice niveles adecuados de salubridad al menor costo posible es clave. La salud es un determinante del capital humano (Mushkin, 1962 y Grossman, 1972; entre otros) La evidencia demuestra que existe una relación positiva entre salud y crecimiento económico, y la causalidad va en ambas direcciones. Personas con mayores ingresos alcanzan mejor estado de salud. La salud es un bien de capital productivo y generador del crecimiento económico.

El rol del gobierno en el sector salud: Razones para intervenir El Estado debe asegurar una asignación óptima de recursos desde el punto de vista social: Asegurar un nivel óptimo de producción y consumo de bienes con externalidades positivas y bienes públicos. Hacer que el mercado de seguros funciones más eficiente y equitativamente (aminorar las asimetrías de información). Subvencionar a las personas en situación de pobreza y vulnerabilidad económica para que accedan a los servicios de salud. La intervención no solo consiste en prestar servicios directamente, sino también en regular y supervisar el financiamiento y prestación por parte de los privados. Además de los subsidios e impuestos existen otros métodos para solucionar los problemas de externalidades mediante la intervención del Estado, los cuales pueden ser resumidos en la denominada regulación.

El rol del gobierno en el sector salud Los dominios del cuidado de la salud Carácter de una intervención Público Privado Costo de una intervención 5 2 4 1 3 Bienes público o grandes externalidades Privado de bajo costo Bienes privados catastróficamente costoso

El rol del gobierno en el sector salud Intervención del gobierno para bienes con externalidades positivas y bienes públicos Intervención del gobierno para bienes privados de bajo costo Riesgo compartido (seguros) para bienes catastróficamente costosos El tratamiento de la pobreza

Costo por año de vida (US$ 1993) La intervención del gobierno para bienes con externalidades positivas y bienes públicos ¿Cómo deben ser valuados para determinar si se justifica pagar por ellos? Intervención Costo por año de vida (US$ 1993) Inmunización infantil Menor a 0 Cuidado prenatal para mujeres embarazadas Vacuna de gripe para todos los ciudadanos 140 Mamografía para mujeres de 50 años de edad 810 Mamografía anual para mujeres de edad entre 40 y 49 años de edad 95,000 Cuidado intensivo para pacientes que han tenido operaciones vasculares mayores 850,000

Intervención del gobierno para bienes privados de bajo costo ¿Hasta qué punto se justifica la interferencia en el normal comportamiento de la gente? Depende de si los beneficios de la salud pesan más que la reducción o modificación de las elecciones individuales.

El riesgo compartido (seguros) para bienes privados catastróficamente costosos Cuando los riesgos no se pueden controlar por completo y los costos asociados pueden ser catastróficos, la solución es compartir el riesgo. Aseguramiento en salud Propósito: garantizar acceso a servicios de salud y proteger a los individuos y sus familias contra el riesgo financiero de enfermedades catastróficas o largas.

El rol del gobierno en el sector salud La complejidad de los seguros de salud Características del activo a ser asegurado Casa Auto Salud ¿Es el activo en sí asegurable? SI NO ¿Tiene el activo un valor de mercado definido? ¿Protege el seguro contra eventos catastróficos? ¿El costo del aseguro está relacionado con el nivel de ingresos? Parcialmente ¿Es el riesgo moral un riesgo significativo? ¿Puede el asegurador considerar los riesgos de manera relativamente fácil? ¿Es el dueño responsable de cuidar el activo? SI, excepto catástrofes ¿Puede el activo ser temporalmente reemplazado mientras está en reparación? ¿Puede el activo ser permanentemente reemplazado?

El rol del gobierno en el sector salud El mercado aseguramiento en salud tiene fallas de mercado, originadas principalmente por asimetrías de información: Riesgo moral Selección adversa Descreme Asimetrías de información: algunos individuos con mayor información tratan de aprovecharse de los que la poseen en menor cantidad. Modelo principal – agente. Riesgo moral: Si los consumidores compran más servicios debido a la existencia de un seguro se produce riesgo moral. Selección adversa: el agente (el asegurado) oculta información sobre su estado de salud. Descreme: asegurados no atienden a población más riesgosa.

El rol del gobierno en el sector salud Visión de necesidad, demanda y oferta. Oferta Demanda Necesidad Pobreza Costos altos Costos altos Incentivos de mercado Falta de información Falta de información Demanda inducida Externalidades Falta de información Barreras a la competencia

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Marco normativo – regulación del sector salud Código de Defensa y Protección del Consumidor, Ley N° 29571 Ley Orgánica del Sistema Nacional de Control y de la Contraloría General de la República, Ley N° 27785. Texto Concordado de la Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros y Orgánica de la Superintendencia de Banca y Seguros, Ley N° 26702 Ley General de Salud, Ley N° 26842 Ley del Ministerio de Salud, Ley N° 27657 Ley que Establece los Derechos de las Personas Usuarias de los Servicios de Salud, Ley N° 29414 Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud, Ley N° 29344 Reglamento de la Ley N° 29344, DS-008-2010-SA. Disposiciones complementarias relativas al Intercambio Prestacional, DS-005-2012-SA. Reglamento de Supervisión de la SUNASA, DS-003-2013-SA Ley que delega en el poder ejecutivo la facultad de legislar en materia de fortalecimiento del sistema de salud, Ley N° 30073 Del cuadro verde: Ley General como su nombre lo dice da los lineamientos generales del sistema de salud en el Perú. La ley del MINSA tiene por objetivo definir el ámbito, competencia, finalidad y organización del MINSA y sus organismos públicos descentralizados y organismos desconcertados. La Ley 29414 modifica algunos artículos de la ley general de salud sobre los derechos de las personas a la salud. La Ley N°30073 es la que otorga facultades legislativas, en estas se espera definir los ámbitos de regulación de cada una de las instituciones involucradas (MINSA, SUNASA, INDECOPI, SBS, contraloría). Del cuadro naranja: la primera corresponde a INDECOPI, la segunda a la Contraloría y la tercera a la SBS

Salvaguardar y garantizar el derecho a la salud de los asegurados El rol de la SUNASA SUNASA Autorización Registro Regulación Supervisión Función sancionadora Registro Supervisión Función Sancionadora IAFAS IPRESS Artículos 31, 32 y 33 del DS-008-2010-SA. Sobre supervisión: es el desarrollo de la Inspección, Vigilancia y Control (similar a Colombia) que realiza la SUNASA, respecto al cumplimiento de la normativa, obligaciones legales, contractuales y técnicas incorporando el componente de administración de riesgo en resguardo de los derechos de los asegurados. Ver DS-003-2013 páginas 1 y 2 Mencionar que como parte de la reforma de salud se pretende ampliar el ámbito de competencia de la SUNASA a todos y no solo a los asegurados. Salvaguardar y garantizar el derecho a la salud de los asegurados

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El Aseguramiento Universal en Salud En el 2005, los estados miembros de la OMS se comprometieron a desarrollar un sistema de financiamiento en salud que permita a toda la población acceder a servicios de salud sin sufrir dificultades financieras (OMS, 2010). Este derecho se empieza a dar en el Perú a través de la Ley N° 29344 aprobada en 2009; derecho a la atención en salud en forma oportuna, con calidad y protección financiera para toda la población residente en el territorio nacional. Los servicios de salud incluyen un mix de promoción, prevención, tratamiento y rehabiltación.

La Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA) La Ley N° 29344 crea la SUNASA sobre la base de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS). La SUNASA es un organismo público, técnico especializado, adscrito al MINSA, con personería jurídica de derecho público y con autonomía técnica, funcional, administrativa, económica y financiera. La SUNASA es una entidad desconcentrada y sus competencias son de alcance nacional. Tiene por finalidad resguardar y garantizar el derecho al acceso pleno y progresivo de toda persona al aseguramiento en salud. Se puede mencionar primero lo difícil que ha sido y viene siendo el proceso de cambio de SEPS a SUNASA, mientras la primera era una institución encargada de supervisar a solo las 4 EPS, la SUNASA tiene que supervisar a EsSalud, SIS, FISSAL, sanidades, seguros privados y a todas las Ipress. Características Organismos Técnicos Especializados Naturaleza de sus funciones Planifican y supervisan o ejecutan y controlan políticas de Estado de largo plazo. Requiere gran independencia funcional. Autonomía funcional Sujetos a lineamientos técnicos del sector del cual dependen. Formulan objetivos y estrategias con el Ministerio del que dependen. Autonomía económica 1. Flexibilidad para ejecutar recursos. 2. Ministerio aprueba su política de gasto. Autonomía política Dirigido por organismo colegiado (Consejo Directivo) que puede ser mixto. Creación 1. Cuentan con personería jurídica de derecho público. 2. Creados y disueltos por ley a iniciativa del Poder Ejecutivo. 3. Fusión, reorganización, cambio de adscripción por Decreto Supremo. Respecto del último punto se puede mencionar la necesidad de que la SUNASA tenga mayor alcance a nivel regional (experiencia Ayacucho).

El Aseguramiento Universal en Salud y la SUNASA IAFAS Aprovechar para hablar de lo fraccionado que es el sistema de salud La SUNASA es la institución encargada de registrar, autorizar, supervisar y regular a las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud así como supervisar a las instituciones prestadoras de servicios de salud en el ámbito de su competencia. IPRESS Fuente: MINSA 2013

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Retos del sistema Con relación a las IAFAS Constitución de verdaderos fondos de aseguramiento. Fomentar la articulación y mancomunación de IAFAS. Evitar que se dupliquen funciones de la SUNASA con otras instituciones. Regular la integración vertical SUNASA debería exigir que el SIS y las sanidades se constituyan como verdaderos fondos de aseguramiento para lo que se necesita hacer explícito el plan de beneficios La norma dice que la SUNASA debe regular sobre los mecanismos de articulación entre IAFAs, se puede mencionar que se debe buscar la mancomunación de fondos con miras a un fondo único. Se podría mencionar que de conversaciones con funcionarios de las IAFAS se ha recogido este temor de que la IAFA se convierta en una contraloría II.

Retos del sistema Con relación a las IPRESS La supervisión no debe sólo centrarse en los establecimientos; se debe coordinar con las Unidades Ejecutoras (establecimientos de los gobiernos regionales). Empoderar a los asegurados para que sean aliados de la SUNASA en la vigilancia de los establecimientos. Si la UE en el caso de GR y MINSA o la sede central en el caso de EsSalud no atiende los requerimientos del establecimiento, este difícilmente podrá levantar las observaciones hechas por la SUNASA. Se puede mencionar que de nuestra experiencia en Ayacucho los establecimientos parecen ver con buenos ojos el rol de la SUNASA, como que sienten que la SUNASA es un aliado del establecimiento para conseguir mayores recursos. Si no se cuenta con la población como aliado es prácticamente imposible que se pueda supervisar efectivamente a los establecimientos.

REGULACIÓN DE LOS SISTEMAS DE SALUD Muchas gracias! Janice Seinfeld; Ph.D Seinfeld_jn@up.edu.pe