ASMA BRONQUIAL CRISIS ASMÁTICA Dr. Luis Concepción Urteaga Profesor Principal T.C. Departamento de Medicina UNT

EPIDEMIOLOGÍA El asma presenta una alta prevalencia y se estima que la padece del 15 al 20% de la población. Las cifras más altas se encuentran en las zonas urbanas. Más frecuente en niños que en adultos. Mayor incidencia en las poblaciones ricas y de origen anglosajón del hemisferio norte y del hemisferio sur (Australia, Nueva Zelanda), así como en determinadas áreas de Centroamérica y Sudamérica.

DEFINICIÓN SEGÚN GINA Inflamación crónica de las vías aéreas en la que desempeñan un papel destacado determinadas células y mediadores. Este proceso se asocia a la presencia de hiperrespuesta bronquial que produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstrucción al flujo aéreo que revierte de forma espontánea o con tratamiento. Los términos bronquitis “asmatiforme”, “espasmódica” o “alérgica”, generalmente, se refieren a cuadros establecidos de asma bronquial y no deben utilizarse.

Prevalencia mundial del asma % población 10 - 1 2.5 - 5 7.6 - 10 0 – 2.5 5.1 – 7.5 No hay datos disponibles Perú 13.0 Costa Rica 11.9 Brasil 11.4 USA 10.9 Inglaterra 15.3 Colombia 7.4 Argentina 5.5 Chile 5.1 México 3.3 Global Burden of Asthma, 2004

FISIOPATOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Son inespecíficos y no son exclusivos de la enfermedad. Son: Sibilancias Disnea Opresión torácica Tos Curso intermitente, con predominio nocturno o de madrugada. En ocasiones se acompaña de rinitis.

CLASIFICACIÓN CLÍNICA

Diagnóstico de Asma Historia y patrones de síntomas Medidas de función pulmonar - Espirometría - Flujometría Medida de la sensibilidad de la vía aérea Medidas del estado alérgico para identificar factores de riesgo Medidas adicionales pueden ser requeridas para diagnosticar asma en niños de menos de 5 años y en los ancianos GINA 2009

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS El diagnóstico de asma se realiza con historia clínica compatible en la mayoría de los casos. Historia familiar de asma y atopía, así como la variabilidad estacional ayudan al diagnóstico. Las pruebas de función pulmonar sirven para confirmar el diagnóstico. El estudio de función pulmonar en el asma se fundamenta en demostrar la presencia de obstrucción variable y/o reversible, acompañada de hiperrespuesta bronquial frente a diferentes estímulos.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Espirometría La variable que define la obstrucción bronquial es la relación volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1)/capacidad vital forzada (FVC) (%). La magnitud de la obstrucción se caracteriza a partir del valor del FEV1. La variabilidad de esta determinación a lo largo del tiempo es característica de la enfermedad. La reversibilidad se evalúa mediante la prueba broncodilatadora. Se considera una respuesta broncodilatadora significativa el incremento del FEV1 de un 12% y de 200 ml respecto al valor previo a la inhalación del broncodilatador.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Flujo espiratorio máximo La determinación seriada del flujo espiratorio máximo (PEF) es de gran ayuda en el diagnóstico, pero no debe sustituir a la espirometría. Para evaluar el PEF se utiliza un medidor portátil y se valora la determinación máxima en dos momentos del día (mañana y tarde) y la variabilidad entre determinaciones. Se acepta como significativa una amplitud de variabilidad en el PEF superior al 20%.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Hiperrespuesta bronquial Inespecífica Se determina en el laboratorio mediante la inhalación de concentraciones crecientes de sustancias broncoconstrictoras (metacolina, histamina, adenosina) y valorando la respuesta en la espirometría. Un descenso igual o superior al 20% del FEV1 con una concentración de metacolina igual o inferior a 8 mg/ml (PC20) se considera positiva y muy sugestiva de asma.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS Mantener el control de la enfermedad. Prevenir la aparición de obstrucción crónica al flujo aéreo. Reducir la mortalidad por asma.

Medicación Aliviadora β2-agonistas inhalados de acción rápida Glucocorticoesteroides sistémicos Anticolinérgicos Teofilina β2-agonistas orales de acción corta GINA 2009

Medicación Controladora Glucocorticoesteroides inhalados (GCI) Modificadores de Leucotrienos β2-agonistas inhalados de larga acción Teofilina Cromonas β2-agonistas orales de larga acción Anti-IgE Glucocorticoesteroides sistémicos GINA 2009

PARA TENER EN CUENTA La elección del tratamiento debe estar guiada por la gravedad de la enfermedad, la disponibilidad y el coste de diferentes fármacos y los beneficios y riesgos de cada tratamiento. El tratamiento será revalorado cada 3-6 meses, y el control debe mantenerse durante al menos 3 meses antes de pasar a reducir la medicación. El descenso será gradual hasta alcanzar el nivel de tratamiento en el que, con menos fármacos y menos dosis de los mismos, mantengamos un buen control de la enfermedad. La cantidad de corticosteroides inhalados puede reducirse en un 25% a intervalos de 3 meses.

PARA TENER EN CUENTA La suspensión del agonista beta 2 adrenérgico de larga duración cabe plantearla para aquellos casos bien controlados con dosis bajas de corticoide inhalado. Ante una escasa o nula respuesta terapéutica y antes de incrementar la dosis o el número de medicamentos, se confirmará la adhesión del paciente al tratamiento, además acreditará una técnica de inhalación correcta con el dispositivo inhalatorio empleado y se confirmará la naturaleza asmática de la enfermedad.

CRITERIOS DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO El control del asma puede lograrse en la mayoría de los pacientes, y podría establecerse tras alcanzar los siguientes criterios: Ausencia o mínimos síntomas crónicos. No limitación de la actividad habitual (física, laboral, escolar y social). Ausentes o mínimas exacerbaciones, sin necesidad de acudir al Servicio de Urgencias o ingresos hospitalarios. Función pulmonar normal (FEV1 o PEF > 80% y/o variabilidad del PEF < 20%). Ausencia o mínimo uso de medicación de rescate. Ausentes o mínimos efectos adversos ocasionados por los fármacos.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Evitar fármacos desencadenantes Ácido acetilsalicílico y otros antiinflamatorios no esteroideos: Entre un 4 y un 28% de los adultos con asma, particularmente los afectados de pólipos nasales y sinusitis, son susceptibles de padecer exacerbaciones relacionadas con la ingesta de estos fármacos. Bloqueadores beta: Pueden causar broncoespasmo o aumentarlo en pacientes asmáticos. Otros: Cocaína, contrastes radiológicos, dipiridamol, heroína, hidrocortisona, nitrofurantoína, propafenona, protamina, vimblastina.

Niveles del Control del Asma Asma controlada: Paciente sin síntomas diurnos ni nocturnos y puede realizar todas sus actividades sin limitaciones. No presenta exacerbaciones y no necesita terapia aliviadora ni de rescate. Las mediciones del FEP y del VEF1 son normales.

Niveles del Control del Asma Asma parcialmente controlada: Paciente con síntomas diurnos más de 2 veces por semana. En forma ocasional puede tener limitación en sus actividades. Algunas veces presenta síntomas nocturnos y necesita terapia aliviadora o de rescate más de 2 veces por semana. Las mediciones del FEP y del VEF son <80% de los valores predefinidos normales. Se presenta 1 ó + exacerbaciones al año.

Niveles del Control del Asma Asma no controlada: Paciente con síntomas diurnos y/o nocturnos en un periodo de una semana. Con frecuencia tiene limitaciones para realizar sus actividades cotidianas. Requiere el uso frecuente de terapia aliviadora o de rescate y puede tener una o más exacerbaciones dentro de la misma semana.

Definición de Exacerbación Las exacerbaciones del asma (ataques o crisis de asma o asma aguda) son episodios caracterizados por un aumento progresivo de la dificultad para respirar, sensación de falta de aire, sibilancias, tos y opresión torácica, o combinación de estos síntomas. Disminución en el flujo de aire espirado: medida de la función pulmonar (volumen espiratorio máximo en el primer segundo [FEV1] o flujo espiratorio máximo [PEF]) La gravedad: Episodios leves (desapercibidos) hasta extrema gravedad que pueden poner en riesgo su vida («asma casi fatal o de riesgo vital») o incluso, en ocasiones, causar su fallecimiento («asma fatal»).

«Estado de Mal Asmático» (status asmaticus): crisis de extrema gravedad y de duración prolongada. «Asma casi fatal» (o de riesgo vital): crisis definidas por la presencia de eventos tales como paro cardiorrespiratoria, intubación orotraqueal y ventilación mecánica, y requerimiento de ingreso a UCI, presencia de pCO2 > 50 mmHg y/o acidemia con pH < a 7,3.

Dos escenarios patogénicos en la progresión de la exacerbación asmática.

Crisis Asmática Tipo 1 o de evolución lenta. Inflamación de la vía aérea. Deterioro clínico y funcional lentamente progresivo (horas, días e incluso semanas) Prevalencia 80-90% de las producidas en adultos. Factor desencadenante más frecuente: infecciones respiratorias altas. Respuesta terapéutica lenta y más dificultosa

Crisis asmática tipo 2 o de evolución rápida» (asma asfíctica o hiperaguda) Broncoespasmo mecanismo predominante. Evolución menor a las 3-6 horas (raras veces a los pocos minutos) tras el comienzo de los síntomas. Desencadenantes: alérgenos respiratorios, ejercicio y el estrés psicosocial. Mayor gravedad inicial, respuesta más rápida al tratamiento y precisan menos frecuentemente ingreso en un hospital

Epidemiología Asma: enfermedad crónica de las vías aéreas que cursa con episodios recurrentes de exacerbación, en ocasiones muy graves. Tratamiento de mantenimiento como primer objetivo prevenir las exacerbaciones. Causas más habituales de consulta en los servicios de urgencias (del 1 al 12% consultas); entre 20 y 30% requieren hospitalización. 50% del costo total de la asistencia a la enfermedad

Riesgo padecerlas se relaciona 36% población asmática puede experimentar anualmente exacerbaciones, incluidos los pacientes con un asma persistente leve. Riesgo padecerlas se relaciona Nivel de gravedad clínica y funcional Nivel de inflamación eosinofílica basal del asma Tratamiento preventivo antiinflamatorio insuficiente Mal cumplimiento del tratamiento prescrito

Mujeres, doble de riesgo de ingresar en un hospital por una exacerbación asmática; aquellas con asma mal controlada, la probabilidad de presentar una crisis de asma de riesgo vital o fatal es mayor en el primer día de la menstruación. Desencadenantes son múltiples, destacan las infecciones víricas del tracto respiratorio superior (rinovirus), aeroalérgenos (pólenes y esporas de hongos), cambios climáticos. Mayor exacerbación en las estaciones frías del año (otoño e invierno)

Control del Asma :Función pulmonar FEV1, PEF no presentan buena correlación con los síntomas. Ayudar al compararse con datos previos del paciente. Variabilidad: datos sobre cómo se alcanza el control o sobre su estabilidad. Espirometrías seriadas o la monitorización domiciliaria del PEF: útiles en enfermos con baja percepción de síntomas.

Control del Asma: Marcadores de la Inflamación Cantidad de eosinófilos en esputo inducido: Valoración del control Utilización, reducciones significativas de la eosinofilia en esputo y menor número de exacerbaciones graves e ingresos hospitalarios. Oxido nítrico exhalado (FENO). Utilidad en el ajuste del tratamiento esteroideo, predicción de los cambios del control en la valoración de la intensidad, control, y predicción de las exacerbaciones, conjuntamente con el FEV1. Medición aislada de FENO bronquial y alveolar proporciona un mayor poder de discriminación entre un buen y un pobre control

Control del Asma: Tratamiento Farmacológico Objetivo: alcanzar el control de la enfermedad. Criterios: prevenir la exacerbación o crisis de asma. Asma Controlada y Prevención de la exacerbación no son equivalentes.

Control del Asma: Tratamiento Farmacológico Pacientes con asma alérgica grave mal controlada se añadirá omalizumab (bloqueador de la IgE). Algunos casos disminuye la necesidad de glucocorticoides orales y el número de exacerbaciones. Todos los niveles, a demanda del propio paciente, agonistas b2-adrenérgicos de acción corta (salbutamol, terbutalina) como medicación de alivio (o rescate).

Control del Asma: Tratamiento Farmacológico Estudios recientes han mostrado que, en el asma leve o intermitente, la administración a demanda también de glucocorticoides inhalados puede proporcionar una cierta acción controladora Estrategia SMART (tratamiento de mantenimiento y a demanda para el alivio de los síntomas con un solo inhalador que combina formoterol y budesonida) ha constatado una mayor eficacia en la prevención de exacerbaciones y un mejor control de la enfermedad, con un menor consumo de esteroides, tanto inhalados como orales.

Diagnóstico y Evaluación de la gravedad de la exacerbación Objetivo: adaptar de forma individual la pauta terapéutica e identificar a los pacientes con mayor riesgo Valoración de la crisis en dos momentos: al inicio (evaluación estática) y tras el tratamiento (evaluación dinámica).

Valoración inicial (evaluación estática) Identificación de los pacientes con riesgo vital y del tipo de exacerbación. Identificación de los Signos y Síntomas de compromiso vital. Medición objetiva del grado de obstrucción al flujo aéreo y su repercusión en el intercambio gaseoso. Descartar la presencia de complicaciones.

Valoración inicial (evaluación estática) Historia clínica breve y dirigida. Orienta la naturaleza asmática de la disnea, determina duración de la crisis y tratamiento previo. Distinción de la crisis en función de su evolución. Presencia de factores de riesgo de asma mortal. La presencia de dichos factores incrementa el riesgo, su ausencia no implica que el riesgo sea inexistente.

Valoración inicial (evaluación estática) Alteración del sensorio o de la conciencia, bradicardia, hipotensión, cianosis, tórax «silente» o la excitación psicomotriz constituyen signos que, aunque tardíos, indican riesgo vital e inminencia de paro cardiorrespiratorio. La presencia de tiraje alto, manifestado como depresión inspiratoria del hueco suprasternal, puede ser un indicador confiable de obstrucción grave. La saturación de la oxihemoglobina (SaO2) mediante saturometría de pulso es necesaria en todos los pacientes a efectos de excluir una hipoxemia.

Valoración inicial (evaluación estática) AGA en contadas ocasiones. Aquellos cuya SaO2 no se puede mantener por encima del 90% a pesar de la oxigenoterapia. Rx Tórax y el ECG, indicada en presencia de síntomas como fiebre, dolor o disnea excesiva sugiera la existencia de complicaciones (neumotórax o infección respiratoria de las vías aéreas bajas).

Respuesta al tratamiento(evaluación dinámica) Comparar los cambios obtenidos en el grado de obstrucción al flujo aéreo respecto a los valores basales. Predecir la respuesta al tratamiento. Valorar la necesidad de otras pruebas diagnósticas.

Tratamiento de la Exacerbación Todas las exacerbaciones del asma son potencialmente fatales. Objetivo fundamental: preservar la vida del paciente y revertir la exacerbación lo más rápidamente posible mediante el descenso de las resistencias de las vías respiratorias y la mejora del intercambio de gases. Estrategia terapéutica: administración de oxígeno y de broncodilatadores de acción rápida.

Agonistas B2 – Adrenérgicos Inhalados Una nebulización equivale a 50 inhalaciones del cartucho No hay diferencias significativas entre tratamiento inhalado y nebulizado. Formoterol + Budesonide ( Symbicort) de manera temprana usado en exacerbaciones de Asma.

Adrenalina ó epinefrina = NO indicado (B2 + Anti colinérgico) = Producen mejor bronco dilatación que B2 solo. Esta combinación antes que metilxantinas. Menos tasa de Hospitalización y mejor en Flujo Pico y FEV1. Teofilina: Por eficacia y seguridad de B2 agonistas de acción rápida papel mínimo en Asma Aguda. - Su uso se asocia a efectos secundarios graves y fatales.

Glucocorticoides Sistémicos Glucocorticoides Sistémicos = Aceleran resolución de exacerbación y deben usarse en todas las agudizaciones, excepto en las más leves. - Orales son tan eficaces como EV. - Orales requieren 4 horas para producir una mejoría clínica. - 5 mg. Prednisona = 0.75 Dexametasona = 25 Hidrocortisona. - Duración promedio 7 días.

Glucocorticoides Inhalados Tienen corta eficacia. Combinación de dosis alta de glucocorticoide inhalado y de Salbutamol en Asma Aguda proporciona mayor bronco dilatación que el Salbutamol sólo. Sulfato de Magnesio EV (en una sola infusión 2 gr en 20’) no es de uso rutinario pero puede usarse en pacientes con FEV1 (25 – 30%) que no responden a tratamiento inicial.

Terapia de Hielo y Oxigeno No se indica rutinariamente. Podría ser en pacientes que no responden a tratamiento habitual.   Antileucotrienos No hay datos que sugieran algún papel en Asma Aguda. Sedantes No se recomienda por efecto depresión respiratorio de los ansiolíticos y hipnóticos

Gracias