COMPLICACIONES OBSTETRICAS MAS FRECUENTES EN UNA SALA DE PARTO Y CONDUCTA OBSTÉTRICA I JORNADA CIENTÍFICA NACIONAL DE FISIOPATOLOGÍA CLLÍNICA Prof. Dra. Noris Navas de Córdova. Esp. Ginecología - Obstetricia y Educación Superior MgSc. Gerencia Educativa y Administración en Servicios de Salud U.N.E.F.M.

¿Qué es el EMBARAZO? Período que transcurre entre la implantación en el útero del óvulo fecundado y el momento del parto Atención Prenatal del Parto Normal: Conjunto de acciones para la detección temprana de complicaciones obstétricas que llevan a disminuir la morbimortalidad materna y perinatal, a través de: la promoción de la salud, evaluación del riesgo reproductivo; aplicando acciones en función de los riesgo y enfermedad Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica

MORBILIDAD MATERNA EXTREMA (MME) Conocida en la literatura inglesa como “near miss”, se define como el caso de una mujer que casi fallece, pero sobrevivió a una complicación ocurrida durante el embarazo, el parto, o en los 42 días siguientes del puerperio Es la complicación grave que ocurre durante el embarazo, parto y puerperio, que pone en riesgo la vida de la mujer o requiere de una atención inmediata con el fin de evitar la muerte La vigilancia epidemiológica, es una de las estrategias propuestas dentro de las acciones regionales de OPS / OMS para mejorar la salud materna y lograr reducir la tasa de mortalidad materna en tres cuartas partes Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), aproximadamente el 15 % de las embarazadas pueden experimentar un alto riesgo de complicaciones del embarazo o del parto Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica Tesis de Grado. Dra Arnia Anny. Abril 2012

MORBILIDAD MATERNA EXTREMA (MME) Federación Latinoamericana de Obstetricia y Ginecología (FLASOG) Morbilidad Materna Extrema Inevitable Complicación grave que no se puede prevenir con la aplicación de la tecnología disponible, sin que haya habido detrimento en la calidad de la atención y en el patrón de uso de los servicios. Morbilidad Materna Extrema Evitable Complicación grave que se pudo haber prevenido con la aplicación de la tecnología disponible. Empleo oportuno de medidas correctivas a corto plazo 1. ¿De qué se enfermó gravemente? Explica con el análisis clínico-epidemiológico que especifica la enfermedad básica. 2. ¿ Por qué se enfermó gravemente la madre?. se explica con el análisis de los factores que contribuyen a la Morbilidad Extrema. Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica

Criterios para la Identificación de Casos con Morbilidad Materna Extrema Criterios Relacionados con una Enfermedad Específica Eclampsia Choque Séptico Choque Hipovolémico Criterios Relacionados con Falla Orgánica Renal Hepática Metabólica Cerebral Respiratoria Coagulación Criterios Relacionados con Falla Orgánica Cardiaca Vascular Criterios Relacionados con Manejo Ingreso a UCI Cirugía Anestesiología Transfusión sanguínea aguda Radiología / Laboratorio Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica

COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS HEMORRÁGIAS POSTPARTO: Atonía Uterina Laceraciones del Tracto Genitourinario Retención de los productos de la concepción Placentación Invasiva Ruptura Uterina Inversión Uterina Coagulopatías HEMORRÁGIAS DEL Iº TRIMESTRE Aborto en sus diferentes presentaciones Embarazo Ectópico Enfermedad trofoblástica ( Mola – Tumor de implantación placentaria Coriocarcinoma ) Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica

COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS HEMORRÁGIAS DEL II º y III º TRIMESTRE : Desprendimiento Prematuro de Placenta ( D. P. P. ) Placenta Previa Vasa Previa Ruptura del Seno Marginal Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica

COMPLICACIONES MÉDICAS CON RESOLUCIÓN QUIRÚRGICA Preeclampsia Eclampsia Crisis de Hipertensión arterial crónica con preeclampsia sobre agregada Diabetes Mellitus descompensada con compromiso fetal importante Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica

HEMORRÁGIAS POSTPARTO MANEJO EFICAZ: Relacionado con la pérdida sanguínea normal del parto Repuesta fisiológica a la hemorragia Etiología de la hemorragia Es una de las primeras causas de morbimortalidad materna en todo el mundo PÉRDIDAS SANGUÍNEAS NORMAL 500 cc Parto Vaginal 1000 cc Cesárea 1500 cc Histerectomía INTERVENCIÓN TERAPEUTICA APROPIADA Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica

HEMORRÁGIAS POSTPARTO Pérdidas sanguíneas + > Vasodilatación Presión sanguínea Gasto Cardíaco Perfusión ORGANOS TERMINALES MANEJO EFICAZ: Repuesta fisiológica a la hemorragia Pérdida sanguínea = Resistencia vascular periférica Mantener T.A. y perfusión ORGANOS VITALES Los cambios hemodinámicas por el embarazo, permite a la paciente adaptarse a la hemorragia de forma efectiva: M asa eritrocitaria Volumen plasmático Gasto cardiaco Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica

HEMORRÁGIAS POSTPARTO INTERVENCIÓN TERAPEUTICA APROPIADA Atención organizada para prevenir mayor sangrado y la morbimortalidad asociada Necesidades generales. Pérdida sanguínea Estimación de la pérdida Etiología Cateterización intravenosa: 2 catéteres. Tipiaje / Disponibilidad de hemoderivados Soporte auxiliar: Asistencia enfermería Personal de Quirófano Asistencia Médica Equipo de anestesiología Morbilidad Agravada Laboratorio: Hematología, Plaquetas, Fibrinógeno, Pruebas de coagulación, FSP. Tiempo de Coagulación: 6 min 5 cc sangre: No coagula = Fibrinógeno < 200 mg/dl Identificación de la CAUSA directa del sangrado Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica

MANEJO INTRAOPERATORIO Hemorragias Postparto: Abarca desde técnicas conservadoras hasta HISTERECTOMIA Objetivo PRINCIPAL del clínico: Proceder EFICIENTEMENTE con aquellas técnicas que sienta sean las más fáciles y evitar aquellas que sean técnicamente dificiles ó que consuman tiempo excesivo Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica

Anestésicos halógenos ATONIA UTERINA: Incapacidad del miometrio para la contracción EFICAZ. Factores de Riesgo: Sobre distención uterina: Uso prolongado de oxitócica Trabajo de parto acelerado ó prolongado Gran multiparidad Corioamnionitis Retención de tejidos placentarios Placenta Previa Uso de relajantes uterinos Embarazo múltiple. Polihidramnios Macrosomia Fetal Tocolíticos Anestésicos halógenos Nitroglicerina Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica

NO agresivo para evitar lesionar los vasos del ligamento ancho ATONIA UTERINA: Sustancias oxitócicas Manejo Intraoperatorio: Terapia medicamentosa: útero-tónico Gluconato de calcio ( Sulfato de magnesio, Nifedipina, Tocolitica) Masaje uterino bimanual NO agresivo para evitar lesionar los vasos del ligamento ancho Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica

REVISIÓN DEL CANAL DE PARTO Y CAVIDAD UTERINA CORRECCIÓN DE LA LESIÓN LACERACIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO Sospecha: Sangrado persistente POSTPARTO con útero TÓNICO Factores de Riesgo: Parto Instrumental Mala presentación fetal Parto Precipitado Cerclaje cervical previo Distocia de hombro REVISIÓN DEL CANAL DE PARTO Y CAVIDAD UTERINA CORRECCIÓN DE LA LESIÓN Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica

Revisión de cavidad uterina RETENCIÓN DE RESTOS PLACENTARIOS: Sangrado genital, dificultad para contraerse adecuadamente el útero por mantener en su interior TEJIDO PLACENTARIO y MEMBRANAS Factores de Riesgo: Parto Inmaduro / Prematuro (IIº trimestre) Corioamnionitis Lóbulo ó cotiledón placentario accesorio Revisión de cavidad uterina CURETAJE UTERINO Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica

FERTILIDAD CUMPLIDA PREPARAR PARA CESAREA+HISTERECTOMIA PROGRAMADA PLACENTACIÓN INVASIVA (Poco Frecuente) Hemorragia masiva postparto (Placenta acreta, increta, y percreta), ADHERENCIA PATOLOGICA de la placenta. Requiere INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA de E M E R G E N C I A Factores de Riesgo: Curetajes; Miomectomia; Cesáreas previas Edad materna avanzada Multiparidad Placenta previa FERTILIDAD CUMPLIDA PREPARAR PARA CESAREA+HISTERECTOMIA PROGRAMADA Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica

RUPTURA UTERINA: (Poco frecuente) 1 x 2.000 partos Situación CATASTRÓFICA madre y feto Hemorragia IMPORTANTE Factores de Risgo: KRISTELLER Cesárea anterior Multiparidad Mala presentación fetal Partos distócicos u obstruidos Embarazo múltiple Miomectomia previa Parto instrumental y manipulación uterina para versión Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica

INVERSIÓN UTERINA: (Raro) 1 x 2500 partos El revestimiento interno del FONDO UTERINO atraviesa el orificio cervical, no se palpa el útero a través de la pared abdominal. La corrección debe ser rápida La paciente pasa al SHOCK HIPOVOLÉMICO . Factores de Riesgo: Placenta fundica traccionada fuertemente por el cordón umbilical, durante la tercera etapa del parto. Sobre distención uterina Uso prolongado de oxitócina Placenta invasiva. Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica

Diuresis (sonda Foley) INVERSIÓN UTERINA: (Raro) 1 x 2500 partos Manejo intraoperatorio: Reposición rápida del útero Útero y cuello uterino deben relajarse (Tocolítico, Sulfato de Magnesio, Nitroglicerina/anestésico halógenado Terapia útero-tónico (Contracción uterina) Taponamiento packing intrauterino 12 – 24 h. FRACASO L A P A R A T O M I A EMBOLIZACIÓN ARTERIAL SELECTIVA Signos vitales. Laboratorio Diuresis (sonda Foley) Antibióticos Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica

MANEJO INTRAOPERATORIO HEMORRAGIA: Ligadura arterial: Sutura de compresión uterina: Perfusión uterina = Sangrado subsiguiente 40% - 95% Éxito, dependiendo que arteria se liga: uterina, utero-ovarica e hipogástrica ( solo para expertos en su ligadura SERPETEANTE BILATERAL: Comprime vasos uterinos entre el grosor de la pared uterina lateral + balón intrauterino COMPRESIÓN UTERINA SIMPLES EFECTIVAS: Sangrado = Evita HISTERECTOMIA B-Lynch; Vertical de Hayman Transversal y Vertical de Pereira Cuadrados múltiples Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica

MANEJO INTRAOPERATORIO HEMORRAGIA: HISTERECTOMIA: Supracervical en pacientes hemodinámicamente INESTABLE Asistencia por otras Especialidades Quirúrgicas ( SIN DEMORA) EQUIPO Imagenología U.C.I Farmacia Anestesiología Banco de Sangre Laboratorio Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica

COAGULOPATÍAS: Conducta: Uso de anticoagulantes en fase trombótica Factores de Riesgo: Sépsis Preeclampsia severa Embolismo de Líquido Amniótico (L.A.) Necrosis tisular ( Óbito fetal retenido) D.P.P. Consumo de FACTORES por hemorragia masiva Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS: T.A. Severa disfunción multiorgánica Representan las complicaciones médicas más frecuentes del embarazo. Afecta 5% - 10% de todas las gestantes 30% HAT en gestantes HIPERTENSION ARTERIAL CRÓNICA 70% HAT Preeclampsia Es importante, siguen siendo la principal causa de MORBILIDAD y MORTALIDAD materna y perinatal a nivel mundial IMPACTO H.A T.A. Severa disfunción multiorgánica T.A. leve mínima clínica Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica

HIPERTENSIÓN GESTACIONAL: H.A. durante la segunda mitad del embarazo o primeras 24h luego del parto Sin Proteinuria Sin síntomas Normalización de las cifras TA, en 10 días postparto Hipertensión arterial leve No requiere medicación antihipertensiva Poco efecto sobre la mobimortalidad MATERNA ó PERINATAL Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica

PREECLAMPSIA y ECLAMPSIA: Hipertensión arterial Proteinuria Sintomatología Clasificación: Leve Severa: Síndrome Hellp ECLAMPSIA Cefalea, cambios visuales, dolor epigastrio ó Hipocondrio derecho, nauseas, vómitos, escotomas, disminución de movimientos fetales, RPM, sangrado vaginal, Cs,Us,Ds irregulares Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica

PREECLAMPSIA: Riesgo Fetal: Depende de la edad gestacional al momento del parto Riesgo Materno: Cuidado a cargo de clínicos expertos C.I.D / Hemorragia intracraneana / I.R.A. Deprendimiento de la RETINA Edema pulmonar Ruptura Hepática Deprendimiento Prematuro de Placenta (D.P.P.) M U E R T E Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica

PREECLAMPSIA Etiología: DESCONOCIDA Vasocontricción Hemoconcentración Posibles cambios isquémicos (placenta, riñón, hígado y cerebro) Fisiopatología: Cardiovascular Hematológicas Renal Hepática Sistema Nervioso Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica

PREECLAMPSIA Fisiopatología: Cardiovascular Hematológicas Renal Hepática Sistema Nervioso Disfunción sustancias vasodilatadoras (Prostaciclina, Oxido nitrico) y vasocontrictora (Tromboxano A 2, Endotelina) Reactividad vascular VASOCONTRICCIÓN Paciente Hemoconcentrado- Menos volumen intravascular. Tolera menos las perdidas sanguíneas Trombocitopenia (<100000/mm3 plaquetas) Hemólisis microangiopatica (FSP esquistocitos) Aumento D.H.L. Interpretación Hto: >HEMOCONCENTRACIÓN < HEMÓLISIS Vasocontricción Perfusión Renal Tasa de filtración glomerular OLIGURIA < 500 ml/24h Enzimas hepaticas Puede ocurrir hematoma subcapsular hepático y Ruptura hepática (asociado Sind. HELLP) CONVULSIÓN (Eclampsia) Encefalopatia hipertensiva ó Isquemia por vasocontricción Rx: Edema cerebral hemisferios posteriores. Cefalea, escotoma, alteraciòn mental, visión borrosa, cequera temporal Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica

CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO DE PREECLANCIA SEVERA Ingreso a Sala de Parto. Sulfato de magnesio (prevenir convulsión). Anti - hipertensivo según el caso. Monitoreo FCF y Dinámica uterina. Evaluación ecográfica. Evaluación Materna: Sintomatología, laboratorio. ¿Existen contraindicaciones para la continuación del embarazo? Eclampsia Edema pulmonar CID > o = 34 s Insuficiencia renal aguda Pruebas fetales no tranquilizadoras Desprendimiento placentario > o = 34 s si no Proceder resolución obstétrica inmediato Corticosteroides ¿Existen complicaciones adicionales? Síntomas persistentes. Síndrome HELLP/HELLP parcial RCIU (p<5) 33 – 34 Flujo diastólico - final reverso en al arteria umbilical. Parto prematuro/RPM si no Parto después de 48 h (finalización de esteroides) 24 – 32 semanas Manejo expectante y parto a las 33 6/7 semanas Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica

TRATAMIENTO AGUDO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL Medicamentos Inicio de acción (min) Dosis Hidralazina 10-20 5-10 mg IV C/20 min hasta dosis max 30 mg Labetalol 10-15 20 mg IV, luego 40-80 mg C/ 10 min hasta dosis max 300 mg, o infusión continua a 1-2mg/ml Nifedipina 5-10 10 mg VO, repetir 30 min, (20mg VO) x 2 dosis, SOS; luego 10-20 mg c/4-6 horas hasta dosis max 240 mg/24h Nicardipina Infusión continua 3mg/h, incrementos de 0.5 mg/h (control presión arterial) Nitroprusiato sodico 0.5-5 0.25-5 mcgr/kg/min infusión IV Riesgo de intoxicación fetal con cianuro asociado con el tratamiento prolongado Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica

SINDROME HELLP - ECLAMPSIA Diagnóstico diferencial Complicación Características Diagnóstico diferencial Manejo Síndrome HELLP Hemólisis; elevación de las enzimas hepáticas: disminución plaquetas Hígado graso agudo del embarazo, hemorragias cerebral, patología biliar, pancreatitis, purpura, Anticuerpos Antifosfo. Igual que para la pre-eclampsia severa Eclampsia Convulsión y/o coma Epilepsia, estados convulsivos por otras causas (traumas) Cuidados de apoyos: evitar lesiones. Oxigenación: oximetría de pulso, gases arteriales. Minimizar riesgo de bronco aspiración; sulfato de magnesio; controlar la presión sanguínea; resolución obstétrica Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica

“La sabiduría consiste no solo en ver lo que tienes ante ti, sino prever lo que va a venir” Terencio Práctica Médica Efectiva

Tesis de Grado. Dra Arnia Anny. EPIDEMIOLOGIA DE LA MORBILIDAD MATERNA EXTREMA EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Estudio Expo-facto Epidemiológico de campo no experimental Pacientes con morbilidad materna extrema Ingreso U.C.I. HUAVG 2009 - 2011 Muestra: 77 pacientes Tesis de Grado. Dra Arnia Anny. Abril 2012 Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica

Las características socio-demográficas de las pacientes con Morbilidad Extrema Materna Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica

Las características sociodemográficas de las pacientes con Morbilidad Materna Extrema son: Adolescentes y mujeres jóvenes menores de 35 años, Solteras Procedentes de la zona rural. Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica

Características Biológicas Morbilidad Extrema Materna Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica

Características Biológicas (Antecedentes Patológicos) Características Biológicas (Antecedentes Patológicos). Morbilidad Extrema Materna Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica

Características Biológicas(Edad Gestacional, Vía del Parto) Características Biológicas(Edad Gestacional, Vía del Parto). Morbilidad Extrema Materna Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica

Las características biológicas de las pacientes con Morbilidad Materna Extrema son: Primíparas, Embarazo controlado, Antecedentes patológicos, Embarazos pretérminos, Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica

Las características biológicas de las pacientes con Morbilidad Materna Extrema son: Parto por cesárea principalmente por estados Hipertensivos del embarazo, Cesárea anterior Complicaciones como: Síndrome de Hellp, D. P. P. Shock hipovolémico Sepsis entre otras. 63,2% Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica

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Tesis de Grado. Dra Arnia Anny. Abril 2012 Distribución de las Pacientes según Incidencia de Morbilidad Materna Extrema. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario “Dr. Alfredo Van Grieken”. Coro – Venezuela. 2009 – 2011   Frecuencia Número de partos atendidos Número de nacimientos vivos Pacientes con Morbilidad Materna Extrema Mortalidad Materna 16.557 16.455 77 23 Incidencia Morbilidad Materna Extrema Índice de Mortalidad Materna 4,65 x 1000 partos 4,67 x 1000 nacidos vivos 23% Tesis de Grado. Dra Arnia Anny. Abril 2012

DOLOR El dolor del trabajo de parto puede ser muy severo e interferir con la alegría del nacimiento del bebé. Aunque no existe un método analgésico ideal para el dolor durante el trabajo de parto, las técnicas que no interfieran el proceso del mismo, que mantengan el estado de despierto de la madre, al igual que la integridad del feto y del recién nacido serán los métodos de elección. Casillas, Zepeda. Analgesia Obstétrica Moderna. Articulo de Revisión Anestesia en México 2009; 21(1):12-22 Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica

PROYECTO HOSPITAL PARA LA ATENCIÓN DE LA MUJER, NIÑ@ Y ADOLESCENTE Dra. Noris, Navas de Córdova Dr. Adriano, Cabrita Arq. Ana, Mata de Leal Ing. Luis Felipe, Rodriguez Dr. Victor, Inciarte TS. Fermín, La Roche

GRACIAS POR SU ATENCIÓN Complicaciones Obstétricas mas frecuentes en Sala de Parto y Conducta Obstétrica “Especialista es aquel que sabe cada vez más y más ... de menos y menos... hasta que llega a saber todo de nada ...“ ANONIMO GRACIAS POR SU ATENCIÓN